Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi

Dr. Suat Eren Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Echinococcus granulosis

 Hippocrates,  ‘ liver full of water ’ Köpekler ana konakçı İnsan ara konakçı  İnsanda 2/3 KC de oluşur, 1/3-1/4 multiple

Semptomlar

1 Kitle etkisine bağlı 2 Komplikasyonlara bağlı -Enfeksiyon Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial ağaca fistül

Neden Tedavi Edilmeli?

 Rüptür: Yayılma, anaflaksi KC parenkimi içine (kız kistler) Safra yolları-bronşiyal ağaç içine Periton içine  Kist Enfeksiyonu

Tedavi

 Medikal Tedavi  Açık cerrahi: -Konservatif -Radikal  Endoskobik tedavi: Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte  Laparoskopik cerrahi  Perkütan tedaviler PAİR Modifiye PAİR teknikleri

Medikal Tedavi

 Benzimidazole türevleri -Mebendazole-Albendazole: parazit tarafından kullanımını ve ATP oluşumunu engeller Glukozun  İsoquinolone türevleri (praziquantel)  İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine ve trans-2-phenoxycyclohexonol ethers

Albendazole Sulfoxide

 10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta aralıklarla 28 günlük siklusla  Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta süren tedavi  Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus

Yan Etkiler

 Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, kaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısı  Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, transaminazlarda hafif yükselme  Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolü

Andazol Tedavisi

15YK 8. Ay

Cerrahi

 Postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süresi tatmin edici değil  Cerrahi mortalite %0.9-3.6, 2. cerrahide %6, 3. cerrahide %20  Nüks: 5 yılda %11.3

Cerrahi

 PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike ve rüptüre meyilli vakalar  Radikal cerrahi teknikler kullanılmalı

Laparoskopik Tedavi

 Yüzeyel KC kistlerinde  Mezenterik kistlerde  Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde (böbrek, dalak vs)

Perkütan Tedavi

 PAIR  Kateterle tedavi  Modifiye Kateter Tedavisi Teknikleri (PEVAC veya MoCaT)

PT Endikasyonları

  Tip I, Tip II, bazı Tip III Sıvı içeriği olan bazı Tip IV    Enfekte Kist-Apse Postop. Nüks-Kolleksiyon İnop-yaygın hastalık  Hamilelik  Cerrahiyi reddeden hastalar

PT Amaç

 Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon)  Parasitin öldürülmesi (Skolisid)  Germinatif membran ve kız veziküllerin çıkarılması (PEVAC, MoCaT)  Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)

İşlem Öncesi

 Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, MRG  Proflaktik Albendazol  Proflaktik Antibiyotik  Anestezi: Lokal, sedasyon

PT İşlemi

  US, US+Floroskopi (Kistografi) US ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı (membran, solid bileşen), lezyona giriş yeri ve açısı  Floroskopi -Kistografi -Komplike kalın duvarlı-nüks kistlerde Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken klavuz tel veya kateter katlanabilir çıkabilir

Hangi PT tekniği

 Kistin çapı 5-6 cm ’ den küçükse; PAIR  Kistin çapı 5-6 cm ’ den büyükse; kateter ile tedavi  Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks kistler); kateter ve modifiye kateter teknikleri  Çocuklarda ve ana safra kanallarına yakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cm

P

uncture

A

spiration

I

njection

R

easpiration  Kistin boşaltılması  Kistin öldürülmesi (skolisid etki)  Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)

PAIR

 Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı aspirasyonu ve yeterli skolisid madde enjeksiyonu

Kateterle Tedavi

 Büyük ve komplike kistler  Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa emniyetli drenaj  8-14 F Pig tail uçlu ve kilitli kateter  Serbest drenaj  Kateter ve kavite irrigasyonu

 24 saatlik drenaj 10 cc ’ den az ise;  Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol   Skleroz Kateter çekilir  24 saatlik drenaj 10 cc ’ den fazla ise;  Günlük drenaj 10 cc ’ nin altına düşene kadar beklenir.

 Kistografi ve skleroz

Modifiye Kateterizasyon Teknikleri

 Kalın kateter (10-14F veya daha kalın)  İçerik boşaltılır  Kistografi ve günlük irrigasyon  Diğer işlemler aynı

İntrakistik skolisid maddeler

 Formaldehid solüsyonu,  %0.5 cetrimide solüsyonu,  %0.5 gümüş nitrat solüsyonu  Hidrojen peroksit solüsyonu  %20 30 hipertonik salin solüsyonu  Etanol

Skleroz

 Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak yok etmek  İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli olması  Safra sızıntısı-sıvı koleksiyonu   Enfeksiyon Kistobiliyer fistül

Sklerozan Maddeler

 Glukoz  Formalin  Fenol  Povidon  Pantopak  Tetrasiklin  Doksisiklin  Bleomisin  Etanol

Etanol

 Skolisid  Sklerozan  Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız vezikülleri tahrip etme



Toksik maddedir

 Damar  Biliyer sistem  Renal toplayıcı sistem  Periton ile kist ilişkisi

Etanol

 Kist hacminin %30-50 si kadar  10-20dk

Tedavi Sonrası Takip ve İyileşme  Kist boyutu: Küçülme, kaybolma  Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı miktarında azalma, membran ayrılması, psödotümör  Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, kalsifikasyon

Seroloji

 Teşhis  Takip  Tedaviye cevap değerlendirmesi

PAİR Komplikasyon

 Enfeksiyon  Kanama  Pnömotoraks  Peritoneal yayılma  Ateş (38.5)  Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı, ürtiker, hipotansiyon  Anaflaksi (%0.5-1 Smego , %0.1-0.2 Akhan 1999)

PAİR Önlem

 1 2cm normal parankim olmalı  Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için işlem sırasında hasta alb/meb almış olmalı  Alkol toksik maddedir ve safra yolları, böbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeli

Rekürrens



Perkütan tedavi sonrası

-Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz miktarda skolisid madde verilmesi Büyük kiste sadece PAIR uygulaması -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesi Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi -Kalan kavitede enfeksiyon

Cerrahi sonrası

Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi şeklinde Gerçek nüks: Ekilme Ana safra kanallarının açılması ve konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek rekurrens oranı (%25) (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery 2009) 7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra birikimi riski fazla (Kılıç M. Am J Surgery (2008)

PT için sıkıntılı vakalar

 Bazı Tip III vakaları  Bazı Tip IV vakaları  Nüks Kistler  Kistobilier fistüllü vakalar  Açık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyon  Egzofitik kistler  Hamilelik

Tip 3 Kistler

 Tedavi uzun zaman ve emek ister  Nüks ihtimalleri daha fazla  Solid içerik oranı

Egzofitik Kistler

 Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilir  Kist duvarı yapışması daha zor

Subkapsüler-subkostal küçük kistler  Yeterli KC parankimi  Akciğer dokusu ve kostalar: US ile görülebilirlik daha zor

Kateter Drenajı Sırasında Kist Enfeksiyonu

 Kateter giriş yerinden  KBF varsa asendan yolla  Tedavi süresi uzar  Kist kavitesi daha zor kapanır  Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama  Akıntı kesilmezse ERCP ve papillotomi

Kistobilier Fistül  %5-25 (Kılıç M. Am J Surgery (2008)  Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilir  Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter tedavisi sırasında kist poşu içine gelişir  Modifiye Perkütan Teknikler  ERCP-papillotomi- plastik stent

Açık Cerrahi Sonrası Nüks

 Çoğunlukla ekilme tarzında  Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan tedavi  Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak, omentoplasti yanında  Anatomi bozulmuştur  Çoğunlukla tedaviye daha dirençli

Açık cerrahi sonrası koleksiyon  (0-4.5%)  Canlılık olmadan ortaya çıkar  Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar sonra görülebilir.

 Kisto bilier fistül olabilir-olmayabilir

 Çoğunlukla komplike-enfekte? mayii  Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu oluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonu  Tedaviye daha direçli, kavite kapanması daha zor  Kateter drenajı gerekli

Multiple Kist

 Yeterli parankim bulmak zor olabilir  Uzun zaman ve tekrarlayan seanslar

KC ile beraber diğer organ kistleri

 Akciğer  Böbrek  Dalak  Mezenter  Y umuşak doku

Hamilelik

 Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun değil  Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı korumak ve doğumun zararsız olmasını sağlamak (rüptür)  Medikal tedavi alamadığı için nüks ihtimali