Transcript Çocukta Hipertansiyon - Caner Kabasakal

REÇETE GÜNLERİ:
ÇOCUKTA HİPERTANSİYON
HİPERTANSİYON
Hipertansiyon
• Yaşlı hastalığıdır !!!
mıdır?
HİPERTANSİYON:Önemi
• Çocuk yaşta başlayıp;
• sonuçları genellikle erişkin yaşta görülür
ÇOCUK
ERİŞKİN
%1–3
% 25 - 30
HİPERTANSİYON:Önemi
•
Çocuk yaşta başlayıp;
sonuçları genellikle erişkin yaşta
•
Erişkin
% 25 - 30
Çocuk
% 1 – 3 ; 5 (adolesan)
İnme; Aterosklerotik kalp Hast.;
KKY; SDBY
HATA: “Çocukta hipertansiyon olmaz.”
•
•
1. Toplum
2. Hekim

Atlama
Gecikme
Acil ve ağır
 HT ile başvuru.
ÇOCUKLUK ÇAĞI
HİPERTANSİYONU: GENEL BİLGİ
• Çocukta hipertansiyon 1960’dan beri, bilinmektedir
• Çocuklukta sekonder HT sıklığı daha yüksektir ve
genellikle renal hastalıklara bağlıdır (öğ. renal arter
stenozu, reflü nefropatisi)
• Esansiyel HT genellikle büyük çocuk/ergenlik
döneminden başlayarak sık görülür.
• Çocuk çağı esansiyel HT’nun risk faktörleri erişkindeki
gibidir.(obesite, aile öyküsü, etnik yatkınlık)
HİPERTANSİYON: TANIMI
Çocukta cinse göre SKB ve DKB
• Normal BP
• Prehipertansiyon
• Evre I Hipertansiyon
• Evre II Hipertansiyon
< 90 persantil
90 ≤ ancak < 95 p;
Ado. ≥120/80mmHg
> 95 p - 99 p+5mmHg
> 99 p+5mmHg
(NHBPEP 2004)
• KB: Yaş, Cins, Irk, Ağırlık ve Boy ile ilgili
• Boya göre persantil kullanılması
(=erişkin JNC-7)
Çocukta boya göre kan basıncı çizelgesi
HİPERTANSİYON: ETİYOLOJİ
Primer HT (Esansiyel)
Sekonder HT
Çocuk
% 10 ↑
% 90 ↓
Erişkin
% 80-90
% 10
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA:
•
HİPERTANSİYON NE KADAR AĞIR İSE VE
•
YAŞ NE KADAR KÜÇÜK İSE
 SEKONDER HT OLASILIĞI O KADAR YÜKSEKTİR
YAŞA GÖRE EN SIK SEKONDER
HİPERTANSİYON NEDENLERİ
• Yenidoğan
–
–
–
–
–
Renal arter/ven tromboz
Konjenital renal anomali
Aort koarktasyonu
Renal arter stenozu
BPD
• İlk Yaş
–
–
–
–
Aort koarktasyonu
Renovasküler hastalık
Renal parankimal hast
Tümör
(Brewer ED. 2004)
YAŞA GÖRE EN SIK SEKONDER
HİPERTANSİYON NEDENLERİ
• 1-6 yaş
–
–
–
–
–
• 6-10 yaş
Renal parankimal hast
Renal arter stenozu
Aort koarktasyonu
İyatrojenik
Endokrin nedenler
–
–
–
–
Renal parankimal hast
Renal arter stenozu
Esansiyel HT
Endokrin nedenler
• Adolesan
–
–
–
–
Esansiyel HT
Renal parankimal hast
İyatrojenik
Endokrin nedenler
(Brewer ED. 2004)
HİPERTANSİYON: YAKLAŞIM
DEĞERLENDİRME:
•
•
•
•
•
Doğru KB ölçümü
Persantil (boy) ile değerlerdirme
Sağlıklı çocuk 6 ay aralar ile KB izlemi
HT riski taşıyanlar 3 ay aralar ile izlem
HİPERTANSİYON  DEĞERLENDİRME
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1.
2.
İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme)
İLAÇLA TEDAVİ
•
•
•
•
Hipertansiyon tipi
Oluşan semptomlar
Hedef organ hasarı
Risk faktörlerinin bulunması
Çocuğun yaşı
Hipertansiyon evresi
Önceki tedaviye alınan yanıt
(NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006)
OLGU-RK
16 YAŞINDA, ERKEK
YAKINMA-ÖYKÜ:
Aşırı kilo alma (10 yıl)
Yüksek kan basıncı
ÖZ-SOY GEÇMİŞ:
Doğum kilosu: 3250 g (25-50p)
Büyüme-gelişme normal
Annesi tip II DM, anneannesi HT,
amcası ve dedesi tip II DM.
Fizik Bakı:
• 92 kg (>97 p), 171 cm (25-50 p) KB: 140/90
mmHg (boya göre >95 p), Nabız: 94/dk,
SS:28/dk., BMI: 31,4(>97p), RT: %148.
• Genel durumu iyi, koopere, obez.
• Göz dibi bakısı: Normal
• Pubertal gelişim: Evre V (Tanner)
• Diğer sistem bakısı: Normal.
Hasta Öyküsünde
Aile Hikayesi
• Esansiyel Hipertansiyon
– Medikasyon/diyet kontrolü
– Tuz duyarlı
– Obesite
•
Sistemik Hastalık
Endokrin
– Hipertiroidizm, diyabet
– Obezite
Kardiovasküler hastalık
–
Erken myokardial enfarkt/ İnme
Hiperlipoproteinmemi
Böbrek Hastalığı
– Böbrek Yetm., diyaliz, Organ nakli
Medikasyonlar
Antiinflamatuar ajanlar, dekonjestanlar,
stimulanlar,antidepresanlar,immunsupres.
Kilo Değişimi
• Kilo alma veya verme
• Hızlı kilo değişikliği
– Feokromasitoma
– Endojen ve ekzojen steroidler ı
Yenidoğan Hikayesi:
Umb. arter kateteri; YD asfiksisi, BPD
Travma
Sistemik Hastalık
SLE, Poliarterit, Feokromaistoma
veya nöroblastomdaki gibi ateş
basması, terleme,
çarpıntı,Nörofibramatozis,
Skleroderma, İdrar yolu enfeksiyonları
veye açıklanan veya açıklanmayan
ateş hikayesi
Madde bağımlılığı:
Amfetaminler, diğer
Laboratuvar:
TİT ve Rutin kan: Normal
Biyokimya:
Sedimentasyon 18 mm/saat,
CRP:0,3mg/dl,
Na:140mEq/l,
K:4,4mEq/l, Ca:10,2mg/dl,
P:4,5mg/dl,
üre:31mg/dl, kreatinin:0,7mg/dl,
ürik asit:4mg/dl, AKŞ:85mg/dl,
T. kol.: 179mg/dl (75-90 p), LDL:128mg/dl (50-95 p),
Trigli.: 279mg/dl (>95 p), HDL:27mg/dl (<5 p),
Karın US:
Renal doppler:
Normal,
Normal
Laboratuvar:
• Kalp:
- EKG: normal
- TELE: normal (KTO: %45)
- EKO/LVH = LVMass / boy3 (<95p)
LV mass Indeksi: 53g/m2
• Damar:
- US:karotid int. med. Üst sınır
- Pvw: artmış
•Göz:
- normal
•Proteinüri:
- negatif
- mikroalbuminüri: 23 g/dk
Laboratuvar:
• Tiroid fonksiyon tesleri TSH, T4, T3: normal
• HbA1c: %5,2
• OGTT:
0.’
AKŞ
89mg/dl
insülin
49mIU/L (yüksek)
120.’
99mg/dl
550mIU/L (yüksek)
• Diurnal kortizol düzeyleri
08.00
18µg/dl (5-23mg/dl)
20.00
8 µg/dl (≤ %50’si sabah değerinin)
• Hiperinsülinemi; insülin rezistansı
Metabolik Sendrom
• - Tip II DM
- Bzk Glu. Tole.
- İns. Direnci
- HT
Biri ve - Obezite
- TG>N ; HDL<N
- mikroalbuminüri
= Meta S
• NCEP (ATP III)
- Hipertansiyon >/= 130/85 mmHg
- TG
>/= 150mg/dl
- Düşük HDL
E<40mg/dl, K<50mg/dl
- AKŞ
>/= 110mg/dl
- Bel çevresi
E>102cm, K>88cm
3 ve üstü = METABOLİK SENDROM
• Eşlik eden: Mikroalbuminüri, Heürisemi, hiperleptinemi
METABOLİK SENDROMDA TEDAVİ:
1. Nonfarmakolojik Tedavi: (HT ve Obezite)
• Diyet (obezite sık)
• Egzersiz dinamik, aerobik
2. Farmakolojik Tedavi: (HT ve Obezite)
• Anti HT
•
TipII DM
ACE-İ
metformin (End. Kons)
3. Korunma: (HT ve Obezite)
• Obez çocuklar ileri yaşta HT, DM ve Ateros.
= çocuklukta obesitenin önlenmesi
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1.
İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme)
•
•
•
•
•
Diyet
(Yağdan fakir, mineraller, tuzsuz)
Kilo verme
Egzersiz
Kötü alışkanlık kesilmesi
Diğer
(uyku sorunları-stres giderme, solunum kontrolu)
Çocuk ve adolesanlar için kesin kanıt yok
Yaşam şekli, KB üzerine etkin olduğu verilerine dayalı
(NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006; Vogt 2004)
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1. İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme)
Diyet: Tuz kısıtlı diyet kilo vermede kolaylık
Mineral: K, Mg, Folik asit, lif, ansature yağ
Yağ içeriği


ÖNERİ: taze sebze- meyva ve düşük yağlı mandıra ürünlü, tuz kısıtlı diyet
(NHBPEP 2004; DASH 2001)
Egzersiz:
Veriler ışığında Ht ve KVS risk faktörleri için yararlı, önerilir.
Ağırlık kaldırma dışında egzersizler önerilir. Kontrol altına alınmamış
Evre II HT da yarışma sporları yasaklanır.
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1.
İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme)
•
•
•
•
•
Diyet
(Yağdan fakir, mineraller, tuzsuz)
Kilo verme
Egzersiz
Kötü alışkanlık kesilmesi
Diğer
(uyku sorunları-stres giderme, solunum kontrolu)
Çocuk ve adolesanlar için kesin kanıt yok
Yaşam şekli, KB üzerine etkin olduğu verilerine dayalı
(NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006; Vogt 2004)
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
İLAÇLA TEDAVİ ENDİKASYONU:
Semptomatik hipertansiyon
Sekonder hipertansiyon
Hipertansif hedef organ hasarı
Diyabetes mellitus (tip1 ve 2)
İlaç dışı tedaviye yanıtsız hipertansiyon
Eşlik eden multiple KV risk (sigara, dislipidemi...)
Endikasyon her bir çocuk için irdelenip kesin yararı beklenen
koşullarda ilaç verilmelidir.
1.
•
•
•
•
•
İLAÇLA TEDAVİ HEDEFLERİ:
* Eşlik eden tıbbi sorunlar yok ise
* Eşlik eden tıbbi sorunlar var ise
KB <95 p
KB <90 p
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1.
İLAÇLA TEDAVİ
Erişkinde:
Hasta ömür boyu sorunu olduğunu
ilaç alınacağını bilir.
Çocuklarda:
HT uzun dönem sonuçları
İlaçların büyüme gelişmeye etkisi belirsiz
Hekim ilk ilacı etkisi/yan etkisi iyi bilinenlerden yapmalıdır.
* Beta blokerler ve diüretikler güvenilir etkili
(Task Force I ve II)
* ACE-i, Ca kanal blokerleri, Angiotensin reseptör
blokerleri ile deneyim artmış ve güvenilir.
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1.
İLAÇLA TEDAVİDE ÖNERİLER
* İLAÇ TEDAVİSİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ İLE BİRLİKTE
UYGULANMALI
* BASAMAK MODELİ (erişkin gibi)
tek ilaç düşük doz
istenen etki düzeyi için 1 basamak doz arttırımı
yetersizlik ve yan etkide yanına ilaç ekleme
20/10 mmHg den fazla KB azalması için kombinasyon?
* UYUM SAĞLAMAK İÇİN UZUN ETKİLİ İLAÇ
İLAÇ EK ETKİLERİ:
ACE-i
Ag R Blo
Ca Kanal
Bloker
Beta bloker
Diüretik
Lipid meta.
0
+
-
-
Glukoz met
0
0
-
-
Sol vent hip
+
+
0
-
Egz tolerans
0
0
-
0
GFR
+
+
0/+
-
Proteinüri
+
0/+
0
-
Sedasyon /
depresyon
0
0
-
0
Elektrolit
0
0
0
-
+ : olumlu etki
- : olumsuz etki
0 : bilinmeyen etki
GRUP
İLAÇ
BAŞLANGIÇ DOZu
MAKSİMUM
Benazepril
0,6mg/kg/g
40mg/g
6mg/kg/g
0,6mg/kg/g
40mg/g
0,6mg/kg/g
40mg/g
aynı doz
aynı doz
1,4mg/kg/g
100mg/g
12mg/kg/g
1200mg/g
2mg/kg/g
100mg/g
4mg/kg/g
640mg/g
10mg/g
0,8mg/kg/g
20mg/g
2,4mg/g
3mg/kg/g
50mg/g
6mg/kg/g
0,5mg/kg/g
7,5mg/kg/g
200mg/g
50mg/g
100mg/g
DOZ
ACE inhibitörü
Alfa-beta bloker
Labetalol
0,2mg/kg/g
10mg/g
0,3-0,5mg/kg/doz
0,08mg/kg/g
5mg/g
0,07mg/kg/g
5mg/g
6-12 yaş: 75-150mg/g
≥ 13 yaş: 150-300mg/g
0,7mg/kg/g
50mg/g
1-3mg/kg/g
Beta bloker
Atenolol
0,5-1mg/kg/g
Propranolol
1-2mg/kg/g
Kalsiyum kanal blokeri
Amlodipin
Isradipin
6-17 yaş: 2,5-5mg/g
0,15-0,2mg/kg/g
Santral alfa agonist
Diüretik
Klonidin
Hidroklorotiazid
Periferal alfa agonist
Vazodilatatör
Furosemid
Prazosin
Hidralazin
≥ 0,2mg/g
1mg/kg/g
50mg/g
0,5-2mg/kg/g
0,05-0,1mg/kg/g
0,75mg/kg/g
Kaptopril
Enalapril
Lisinopril
Angiotensin Reseptör blokeri
Irbesartan
Losartan
Minoksidil
<12 yaş: 0,2mg/kg/g
≥ 12 yaş: 5mg/g
HİPERTANSİYON: TEDAVİ
1.
İLAÇLA TEDAVİ
•
Erişkindeki gibi çocuklara ek fayda sağlayacak ilaçların
seçilmesi önerilmektedir.
•
* PROTEİNÜRİ:
ACE-İ ve AgIIR Blk.
* MİGREN:
Beta Blk. VE Ca kanal Blk.
İkinci ilaç etki meka. Tamamlayıcı gruptan
(ACE-i diüretik; Vazodil. Diüretik/beta bloker gibi)
•
Hastamıza: TEDAVİ REÇETESİ
1.
YAŞAM ŞEKLİ DEĞİŞİMİ yanı sıra
2.
İLAÇLA TEDAVİ
Rp:
1. Delix Tb
S: 2 X 5 mg (1 X 10mb Tb)
2. Metformin (end. Önediği şekilde)
DIB
DIB
Prof.Dr. Caner Kabasakal
Çocuk Nefroloji uzm. xxxxx
OLGU-RK
13 YAŞINDA, KIZ
YAKINMA-ÖYKÜ:
2 hafta önce ÜSYE olmuş hızla düzelip ilaçları
kesmiş. Dünden beri göz kapaklarında şişme ve
bugün kırmızı idrar yapma, baş ağrısı.
ÖZ-SOY GEÇMİŞ:
Doğum kilosu: 3250 g (25-50p)
Büyüme-gelişme normal
Anneannesi HT, amcası Nefrolitiazis.
Fizik Bakı:
• 50 kg (50 p), 159 cm (50 p) KB: 134/88
mmHg (boya göre >95 p), Nabız: 94/dk,
SS:28/dk., bufissür ve pretibial ödem +
• Genel durumu iyi, koopere.
• Göz dibi bakısı: Normal
• Diğer sistem bakısı: Normal.
Laboratuvar:
TİT : Mak HÜ PU: 8mg/m2/saat, Silme eritrosit
Rutin kan: Normal
Sedimentasyon: 48 mm/saat, Na:140mEq/l,
K:4,4mEq/l, Ca:10,2mg/dl, P:4,5mg/dl,
üre:110mg/dl, kreatinin:1,2mg/dl, ürik asit:6mg/dl,
AKŞ:85mg/dl, C3:17mg/dl, ASO:600TÜ,
Karın US:
Renal doppler:
TELE:
Bb.lerde hafif Ekojenite↑,
Normal
KTO> 0,5
Tanı:
PSAGN (HT oligüri ve ödem)
DİYET: Protein kısıtlı, yeterli kalori içeren
Rp:
1. Lasix amp. 20mg 2ml
DIB
S: 2 x 1 İV
veya 20 dk ara ile ½ amp İV, (infüzyon?)
Rp: Lasix Tb. 40mg.
S: 2 x 1tb PO
DIB
BAŞARILI ,
SAYGIN VE
MUTLU BİR
HEKİMLİK HAYATI
YAŞAMANIZI
DİLERİZ.