Transcript Pediatride hastane kaynaklı enfeksiyonlardan korunma

Pediatride
Hastane Enfeksiyonları
Doç.Dr. Solmaz Çelebi
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Hastane Enfeksiyonu (HE)
Hastaneye başvurduğunda
aktif veya inkübasyon dönemindeki enfeksiyonu
olmayan bir çocukta,
hastaneden kazanılan ve
enfeksiyöz ajan veya toksinlerine bağlı gelişen
lokalize veya sistemik hastalık tablosu
Çocuk hastanelerinde HE
Genellikle erişkinlerle aynı prensipleri paylaşır
Hasta özelliği, beslenme ve bakımdaki farklılıklar;
– Komplike hastaların sıklığı
– Özellikle yenidoğanlarda immaturite
(immunolojik, deri bariyeri gibi)
– Damar yolu sorunları
– İlaç yarı ömürleri daha kısa ve daha sık ilaç
uygulamaları
Çocuk hastanelerinde HE
– Ajite ve küçük bebeklerin damar yolu ve/veya
değişik kateterlerinin stabilizasyonlarında daha
fazla sorun
– Daha sık hemşire bakım ve manuplasyon
gereksinimleri
HE riskini ek olarak arttırıcı
özellikler
HE riskini ek olarak arttırıcı özellikler
Çocuklarda hastane enfeksiyonları ile ilgili veriler;
Genellikle erişkinlerden çok daha az
Yeni tedaviler sıklıkla erişkin çalışmalarını takip
Çocuk yaş gruplarının kendine özgü niteliklerine
bağlı olarak tedavi ile ilişkili olarak farklı
düzenlemeler olabilir
Özellikle ülkemizde;
Çocuklarda HE ile ilişkili uygun veriler
(epidemiyolojik veya tedavi) kısıtlı
Çocuklardaki HE;
erişkinlerle kıyaslandığında
yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler
Çocuklarda HE;
• Genel olarak erişkinden daha düşük
• Çocuklarda HE sıklığı yaş, hastanın yattığı servis (YBÜ, N servis, N YD, YDYBÜ) ile
farklılık
• Yaşla ters orantılı
Amerika’da;
Erişkin HE oranı %5-%10
Çocuklarda yaşla ilişkili olarak daha düşük
– <10 yaş; %1.5-4
– <1 yaş %7-9
Avrupa’da;
ÇYBÜ; %3-27
<2 yaş; en yüksek (%25)
Kanada;
< 2 yaş (YD dahil); %11.5
2-4 yaş %3.6
>5 yaş çocuk servisleri; %2.6
Çocuklardaki HE;
erişkinlerle kıyaslandığında
yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler
Genel olarak;
• Çocuklarda HE ları YBÜ lerinde en fazla
• Çocuk servisleri içinde yaş azaldıkça artar (özellikle <2yaşta
daha fazla
• Aksine sağlıklı yenidoğanların izlendiği bebek bakım ünitelerinde
çok daha az
• Prematüre bebeklerde oran yüksek
Riskli çocuk; erişkinlere göre daha yüksek oranda ve
yoğun olarak multidisipliner yaklaşım
Özellikle küçük bebekte;
Çeşitli nedenlerle daha fazla rutin müdahale (mama ve
beslenme sıklığı, ishal ve kusmaya meyil, aşırı
hareketliliğe bağlı damar yolu sorunları, enfeksiyon
kontrol önlemlerinde daha fazla sorunlar gibi)
HE oranında artış
Jarvis WR, et al. Am J Med, 1991; 91: 185-91.
Richards MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases, 1998; 656-98.
Çocuk kliniğinde invaziv yöntemler sık kullanılıyor ama
Bir bütün olarak HE kontrol önlemleri uygulanamıyorsa
HE oranları çok artabilir
Ülkemizde çocuklarda az sayıda çalışma var
Çocuklarda üniversite hastaneleri dışında HE’nın irdelendiği
çalışma yok
Türkiye’de HE; erişkin ve çocuk hastalarda %1.3-16
Willke A, et al. Aktüel Tıp Dergisi, 2001; 6: 1-6.
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002’de yapılan 6 aylık sürveyans,
HE (erişkin ve çocuk) hızı; %3.3
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003 yılı nokta prevalans
çalışması, HE (erişkin ve çocuk) hızı %14.2
Ersoy Y, et al. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Derg, 2003; 10: 133-7.
Karabey S, et al. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2004; 8: 45.
Pamukkale Üniversitesi; (250 yatak, 1300 hasta/yıl), 2006 yılı, 3
yıllık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı %4.1
2004-2006; tüm hastane sürveyans çalışması, çocuk ve çocuk
cerrahisi servislerinde HE; hızları yıllara göre; %7.2, %5.9, %3.5
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kliniği
(Ort. 100 yatak, yıllık 1764 yatış);
– 2007 HE %20.7,
– 100 hasta yatışına göre genel HE oranı 11.2,
– 1000 hasta gününe göre ise 17.9
– ÇYBÜ’de HE %16.3 ve 18.5/1000 hasta günü
– Çocuk Kliniğinde; %8.4 ve 17.3/1000 hasta günü
– YYBÜ: %55
– HO ünitesi: %19.8
Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
Kavurt S, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
Hastaneler arası sağlıklı kıyaslama yapabilmek için hastane özellikleri
ve yatan hasta özelliklerinin dikkate alınması uygun
Grisaru-Soen G, et al. Med Sci Monit, 2007; 13: 251-7.
HE larının tipi dikkate alındığında,
Erişkin YBÜ lerinde HE içinde en sık ÜSE,
Çocuklarda;
– Kan akımı enfeksiyonları (%28)
– Pnömoni (%21)
– ÜSE ( %15)
– Cerrahi alan enfeksiyonları ise (%7)
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992
through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004; 32: 470-85.
Genel olarak çocuklarda YBÜ de bildirilen tüm HE nın; >%50 si; kan
kaynaklı ve Solunum yolu enfeksiyonları
Ancak cerrahi ağırlıklı çocuk kliniklerinde çocuklarda yara yeri
enfeksiyonları 2. sıraya oturur
Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases,1998; 656-98.
Çocuklarda HE; morbidite ve mortalitenin en önemli
nedenleri arasında
Çocuklarda HE atfedilen mortalite yaklaşık %11 kadar
Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
ABD; çocuklarda HE a bağlı ortalama mortalite %11
Avrupa; 1996-1997, çok merkezli bir çalışma;
– YD; %17
– ÇYBÜ; %10
Raymond J, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 21: 260-3.
Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.
Mısır; ÇYBÜ HE da genel mortalite %52, HE
olmayanlar; %30
El-Nawawy AA, et al. J Trop Pediatr, 2006; 52: 185-91.
Türkiye’de Çocuk HE mortalitesi ile ilgili az çalışma var
Uludağ Üniversitesi çocuk kliniğinde yeni yapılmış bir
çalışmada,
HE mortalite oranları;
– ÇYBÜ; %20
– YDYBÜ; % 55
– Klinik; %2.6
Bu değerler, diğer ülkeler ile kıyaslanabilir bulunmuş
Kavurt S, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.
YD için sürveyansta;
<1000 gr
1001-1500 gr
1501-2500gr
>2500gr
YD da HE kazanılması;
•In utero
•Perinatal
(doğum sırasında ve doğum odasında)
•YDYB servisinde; en sık
Yenidoğan HE
• Erken başlangıçlı enfeksiyon (early onset);
• <3 gün
• IU, maternal enfeksiyon, perinatal, EMR
Geç başlangıçlı enfeksiyon (late onset);
• 4-30 gün
• Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz,
enfekte eller
Çok geç başlangıçlı enfeksiyon (late late onset);
• Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz,
enfekte eller
Yenidoğan HE
1. Kan akımı enfeksiyonları; %30-50
2. Pnömoni; %15
3. Göz, Kulak burun boğaz
4. GIS
5. İdrar yolu
Risk faktörleri, Pediatrik
İntravenöz kateter varlığı
Umblikal kateter varlığı
Nazogastrik sonda varlığı
Mekanik ventilasyon
İdrar sondasının varlığı
Temiz aralıklı kateterizasyon
Sürekli ayaktan periton diyalizi
SSS kateterizasyonu
Uzamış yatış
(≥14 gün )
Uzun süre AB kullanımı (≥10 gün )
Başka hastaneden sevk edilme
Premature, özellikle VLBW
Konjenital malformasyon
Cerrahi
Nötropeni
İmmun yetersizlik
İmmun sistemi baskılayıcı tedavi
Ek hastalık
Genetik hastalık
Çoğul gebelik
Erken membran rüptürü
Mekonyum aspirasyonu
Total parenteral nütrisyon
Üriner sistem anomalisi
Travma
Operasyon
Kronik akciğer hastalığı
UÜTF, Çocuk
Yaş grubuna göre risk faktörle ri sıklığı
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
YD-30gün
31gün-12ay
13ay-5y
6-12y
≥13y
ek hastalık
uzamış antibiyotik
uzamış yatış
entübasyon
N/G
Santral katater
nötropeni
İmmun supresyon
HE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar
El yıkama
Hastaneye özel sorunların oranların belirlenmesi
Organizasyon ve kayıt sisteminin tutulması
Sürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla
tartışılması
Uygun izolasyon önlemlerinin uygulanması
Standart önlemlerin uygulanması
Sağlık çalışanı; aşılaması, hastalık yönetimi, hastalara
bulaştırmanın engellenmesi
Ziyaretçi yönetimi
Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri (alet ve
cihazlara göre)
HE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar
Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter
bakımı) aseptik tekniğe özen
Optimal hasta beslenmesinin sağlanması
RF en aza indirme ve en erken zamanda devre dışı
bırakma
Akılcı enfeksiyon yönetimi
Gerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesi
Akılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, uygun doz,
uygun süre)
Eğitim
– Hasta
– Sağlık çalışanı
– Hekim (eğiticiler dahil)
HE salgın yönetimi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Tanıyı kesinleştir (kültür)
Kriterlere uygun vaka tanımlaması yap (nosokomial pnömoni, kan kaynaklı
enfeksiyon gibi)
Başka vakaların olup olmadığını araştır (servis taraması)
Mevcut epideminin seyrini çiz
İstatistiksel testlerle, şu anki epidemi öncesi sıklık (enfeksiyon
hızı) ile karşılaştır. Fark var mı?
Literatür taraması yap
Diğer ilgili riskli servis sorumlularıyla ortak tartışma yap
Detaylı kayıt tut (tartışma sonuçları dahil)
İndeks vakayı tanımla ve muhtemel geçiş ve yayılma
yolunu belirle
Yayılmayı önleyecek önlemleri al, uygulamaları kontrol et
Mümkünse etkenin ayrıntılı özellikleri (genotip dahil) belirle ve
şu anki ve önceki salgınlarla ilişkisini tanımla
Kontrol önlemlerinin etkisini değerlendir ve kaydet
Salgınla ilgili, önlemler dahil bir rapor hazırla ve gerekli
kişi ve yerlere dağıt
Gerekirse klinik politikasında değişiklikler yap
Her çocuk hastanesinin HE kontrol önlemlerini
uygulamaya başlamadan önce;
Durum tespiti yapması ve
Prensipleri belli bir sistem dahilinde uygulamaya
koyması gereklidir
El yıkama hastane enfeksiyonlarından
korunmada en temel yaklaşım
Hasta muayene öncesi ve sonrası
Mukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye temas
sonrası
Vücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara dokunulması
Eldiven çıkarıldıktan sonra
el yıkanmalıdır
Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için daha
kısa ve 15 saniyelik yıkamalar yeterli
Eğitim ve hatırlatma önemli
Susuz el yıkama
Özellikle sık hasta muayenesi veya sık manuplasyonun
yapıldığı yoğun servislerde veya ambulans gibi
lavabonun olmadığı yerlerde ve durumlarda tercih
Pediatri servis doktor ve hemşirelerinin ceplerinde
sürekli kullanacakları ve kendilerine ait bir küçük bir
şişede
Bu yöntem el yıkamaya alternatif değil
tamamlayıcı bir yöntem
Ellerde görünür kir varlığında mutlaka el yıkanmalıdır
Çevresel önlemler
Tıbbi malzemeler kullanım aralarında uygun şekilde
temizlenmeli
Stetoskoplar, aksiller termometre veya bebek çok
kullanımlı mezuralar (baş çevresi ölçümü için) muayene
aralarında alkol veya sabunlu suyla silinmeli
Termometre kaplarının kontaminasyonundan kaçınılmalı
ve her hasta için ayrı (aksiller ve rektal ayrı olmak
üzere)
Değişik cihaz (otoskop, pulse oksimetri vs.) sabunlu
suyla sil
Eğer kan, sekresyon veya gözle görülebilir kir varsa,
alkol ve çamaşır suyuyla dikkatlice temizle
Çevresel önlemler
Ağız gibi mukoza dahil vücut boşluklarına girecek
aletlerde yüksek düzeyde dezenfeksiyon
– %70-90 etil veya propil alkol
– %2 quarternal amonyumlu deterjan
– 100 ppm iodin içeren iodoforlu deterjan gibi
Oyuncaklardan enfeksiyon bulaşabilir
– Özellikle SYE olan çocuk, ele yüze, ağza, buruna
temas yıkanamayan oyuncaklarda risk daha fazla
– Yıkanabilir oyuncaklar yıkandıktan sonra kullanılabilir
Hastane oyun odalarında sekresyon temasının olmadığı
veya minimal olduğu yazı tahtası, video film, büyük ve
yıkanabilir tipte oyuncaklara ağırlık ver
Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından
korunma
Gıda/mama hazırlamadan önce (anne ve sağlık personeli), ve
Bebeğin altının değiştirilmesi sonrası (anne, hemşire)
mutlaka uygun şekilde el yıkanmalı
Gıdaların ısısı önemli
– Sıcak gıdalar soğumaya meydan vermeden tüketilinceye kadar
sürekli sıcak tutulmalı
– Soğuk gıdalar (mamalar dahil) ise uygun ısıda saklanmalı
Eğer N/G tüp gerekliyse irritasyon ve enfeksiyon riski
ile optimal beslenme yararı dengesi gözetilerek karar
N/G tüpler mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalı
Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından
korunma
Mama mutfağının hijyeni özellikle önemli
Mama mutfağından salgınlar olabilir, bu nedenle belli
aralıklarla kontrol edilmeli
Mama mutfağında hazırlanan mamalardan belli
aralıklarla kültürler alınmalı
Bu tip yerlerde çalışan personelin taşıyıcı (salmonella,
VRE gibi) olmamasına dikkat edilmeli
Anti asit tedavinin potansiyel sakıncaları düşünülerek
kesilmesine veya devamına karar
YD küvöz temizliği
Bebek kuvözden geçici olarak dışarı alınır
Kuvöz her gün;
– 50 ppm (1/1000 sodyumhipoklovit; çamaşır suyu) ile
ıslatılmış yumuşak bir bez ile
– veya %70 isopropil alkol ile ıslatılmış yumuşak bir bezle
– Alternatif olarak %70 isopropil alkol sprey ile kuvöz
duvarları spreylenir ve ardından yumuşak bir bezle silinir
Bebek kuvözden çıkartılamıyorsa, kuvözün iyice
havalandırılması sağlanarak, dezenfektanlı yumuşak
bez ile silinir
Bebek kuvözde yatıyorken fenol türevi ve diğer
kimyasal germisidlerle kuvöz temizliği yapılmamalıdır
(CDC kategori 1/B)
YD Küvöz haftalık temizliği
Kuvözlerin haftalık temizliği bebek kuvözden
çıkarılarak ve kuvöz yenidoğan servisinde temizlik için
uygun bir bölgeye çekilerek yapılır
Haftalık temizlik için 500 ppm sodyumhipoklovit
(1/100 sulandırılmış çamaşır suyu) kullanılır
Kuvözün kaldırılabilecek parçaları ayrı ayrı dezenfekte
edilir, kurulanır, yerleştirilir ardından kuvöz daha
geniş bir süre havalandırılır ve kendi yerine çekilerek
bebek konulur
Ziyaretçiler
Ziyaretçiler hastalık bulaştırabilir
– özellikle salgınlar sırasında
– Toplum kaynaklı ajanlar (HE için değil)
Özellikle suçiçeği, kızamık, tüberküloz gibi hava yoluyla
bulaşan
ÜSYE, döküntü, aşikar bulaşıcı hastalık bulgusu
olanların ziyareti engellenmeli
Ziyaretçi veya sağlık çalışanının elbiselerinde hastaya
patojen transmisyonun yönelik kanıtlar saptanmamıştır
Ziyaretçilerin önlük giymesi maliyet etkin değil
Anne-baba-kardeş ziyaret edebilir
(Gözlem altında)
Çocuk hastanelerinde viral enfeksiyonlardan
korunma
Avrupa, 17 merkez
Viral enfeksiyonların çocuklardaki HE %22 sinde etken
Raymond J, Aujard Y. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 260-3.
En sık ajanlar RSV, sitomegalovirus, ve adenovirus
Ayrıca hafif viral nosokomial enfeksiyonlar kısa
sürede geçen ve nedensiz ateş olarak şeklinde
seyredebildikleri için sıklıkla kayıt dışı
Çocuklardaki çoğu viral hastane enfeksiyonları
sporadiktir, bazan salgınlar
Viral enfeksiyonlardan korunma
Sağlık personeli grip aşılarını mutlaka yaptırmalı
Hastanede grip salgını; aşıya ek olarak nöraminidaz
inhibitörü olarak hem influenza A hem de B ye etkili
olan oseltamivir ve zamamivir verilebilir
Viral enfeksiyonlardan korunma
RSV havayolundan çok sekresyon teması yoluyla bulaşır
Hastane kaynaklı RSV önleme stratejileri;
– Personel eğitimi
– RSV mevsiminde bütün semptomatik çocukların erken
tespiti
– Hasta muayene aralarında el yıkama,
– Maske, önlük ve eldiven kullanılması
– En az 2 hafta süresince temas izolasyon önlemlerinin
kullanılması
Hastalığın yayılmasında etkili ve maliyet etkin bulunmuş
Hastanede yatan çocukta çıkan her ateş
bakteriyel HE değil
Viral HE sorgulanmalı
Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalı
Pediatrik HE önlenmesinde
Uygun antibiyotik kullanımı;
Gerçek endikasyon
Uygun doz
Uygun süre
son derece önemli
Kilit eleman
Yeterli hemşire
Eğitimli hemşire
Kalıcı hemşire
Uygun hasta sayısı
Yeterli zaman
Sürekli hizmet içi eğitim
YD HE önlenmesinde
Harici faktörlerin de rolü olabilir
Ancak temel rol
Sağlık çalışanında
!
ve