Pediatride Hastane Enfeksiyonları

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı

Hastane Enfeksiyonu (HE)

Hastaneye başvurduğunda aktif veya inkübasyon dönemindeki enfeksiyonu olmayan bir çocukta, hastaneden kazanılan ve enfeksiyöz ajan veya toksinlerine bağlı gelişen lokalize veya sistemik hastalık tablosu

Çocuk hastanelerinde HE G enellikle erişkinlerle aynı prensipleri paylaşır H asta özelliği, beslenme ve bakımdaki farklılıklar;

– – – – – –

K omplike hastaların sıklığı Özellikle yenidoğanlarda immaturite (immunolojik, deri bariyeri gibi) D amar yolu sorunları İlaç yarı ömürleri daha kısa ve daha sık ilaç uygulamaları A jite ve küçük bebeklerin damar yolu ve/veya değişik kateterlerinin stabilizasyonlarında daha fazla sorun D aha sık hemşire bakım ve manuplasyon gereksinimleri HE riskini ek olarak arttırıcı özellikler

Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler

Çocuklarda HE;

•

Genel olarak erişkinden daha düşük

•

Çocuklarda HE sıklığı yaş, hastanın yattığı servis (YBÜ, N servis, N YD, YDYBÜ)

•

Yaşla ters orantılı ile farklılık Amerika’da; Erişkin HE oranı %5-%10 Çocuklarda yaşla ilişkili olarak daha düşük

–

<10 yaş; %1.5-4,

–

<1 yaş %7-%9 ) (43) Avrupa’da; ÇYBÜ; %3-27 <2 yaş; en yüksek (%25) (10). Kanada; < 2 yaş (YD dahil); %11.5 2-4 yaş %3.6

>5 yaş çocuk servisleri; %2.6 (19) Genel olarak;

•

Çocuklarda HE ları YBÜ lerinde en fazla

•

Çocuk servisleri içinde yaş azaldıkça artar (özellikle <2yaşta daha fazla

•

Aksine sağlıklı yenidoğanların izlendiği bebek bakım ünitelerinde çok daha az

Riskli çocuk; erişkinlere göre daha yüksek oranda ve yoğun olarak multidisipliner yaklaşım

Özellikle küçük bebekte; Çeşitli nedenlerle daha fazla rutin müdahale

(mama ve beslenme sıklığı, ishal ve kusmaya meyil, aşırı hareketliliğe bağlı damar yolu sorunları, infeksiyon kontrol önlemlerinde daha fazla sorunlar gibi)

HE oranında artış

Jarvis WR, et al. Am J Med, 1991; 91: 185-91.

Richards MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.

Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases, 1998; 656-98.

Bir çocuk kliniğinde invaziv yöntemler sık kullanılıyor ama Bir bütün olarak HE kontrol önlemleri uygulanamıyorsa HE oranları çok artabilir

Ülkemizde çocuklarda az sayıda çalışma var Çocuklarda üniversite hastaneleri dışında HE’nın irdelendiği çalışma yok Türkiye’de HE; erişkin ve çocuk hastalarda %1.3-16 arasında Willke A, et al. Aktüel Tıp Dergisi, 2001; 6: 1-6.

Marmara Üniversitesi çocuk servisi (4 yataklı ÇYBÜ ve 24 yataklı klinik, 2004 yılı 1063 yatış) ; 2004 yılı, sürveyans çalışması;

– –

Yatan tüm hastaların %9.6’da (103/1063) HE 1000 hasta gününe göre HE oranı 1.9 Soysal A, et al. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2006; 10: 143-8.

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi çocuk kliniği ( Ort. 100 yatak, yıllık 1764 yatış );

– – –

2007 HE %20.7, 100 hasta yatışına göre genel HE oranı 11.2, 1000 hasta gününe göre ise 17.9

– –

ÇYBÜ de HE %16.3/100 hasta yatışı ve 18.5/1000 hasta günü Klinikte sırasıyla; %8.4/100 hasta yatışı ve 17.3/1000 hasta günü Tuncer E, et al.

Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.

Hastaneler arası sağlıklı kıyaslama yapabilmek için hastane özellikleri ve yatan hasta özelliklerinin dikkate alınması uygun Bir bütün olarak bakıldığında bu 3 hastane arasında dikkati çekecek büyük farklar yok Grisaru-Soen G , et al. Med Sci Monit, 2007; 13: 251-7.

HE larının tipi dikkate alındığında, Erişkin YBÜ lerinde HE içinde en sık ÜSE, Çocuklarda;

–

Kan akımı infeksiyonları (%28)

– –

Pnömoni (%21) ÜSE ( %15)

–

Cerrahi alan infeksiyonları ise (%7) National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004; 32: 470 85.

Genel olarak çocuklarda YBÜ de bildirilen tüm HE nın; >%50 si; kan kaynaklı ve SS infeksiyonları Ancak cerrahi ağırlıklı çocuk kliniklerinde çocuklarda yara yeri infeksiyonları 2. sıraya oturur Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases,1998; 656-98.

Çocuklarda HE; morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında Çocuklarda HE atfedilen mortalite yaklaşık %11 kadar Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.

ABD; çocuklarda HE a bağlı ortalama mortalite %11 Avrupa; 1996 1997, çok merkezli bir çalışma;

– –

YD; %17 ÇYBÜ; %10 Raymond J, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 21: 260-3.

Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.

Mısır; ÇYBÜ HE da genel mortalite %52, HE olmayanlar; %30 El-Nawawy AA, et al. J Trop Pediatr, 2006; 52: 185-91.

Çocuk YBÜ HE mortalite;

–

Hindistan %26

– – –

Brezilya %21 Fransa çok merkezli bir çalışmada %10-23 ABD’de ise %30.1 (1,30,43,51). İsrail; ÇYBÜ mortalitesi %5.1, klinik mortalitesi %1.3 Frank M, et al. Scand J Infect Dis, 2005; 37: 177-83.

Türkiye’de çocuk HE mortalitesi ile ilgili yok denecek kadar az çalışma var Uludağ Üniversitesi çocuk kliniğinde yeni yapılmış bir çalışmada, HE mortalite oranları;

– – –

ÇYBÜ; %20 YDYBÜ; % 55 Klinik; %2.6 Bu değerler, diğer ülkeler ile kıyaslanabilir bulunmuş. Tuncer E, et al.

Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.

YD için sürveyansta; <1000 gr 1001-1500 gr 1501-2500gr >1500gr YD da HE kazanılması;

•

Inutero

•

Perinatal (doğum sırasında ve doğum odasında)

•

YDYB servisinde; en sık

YD HE

1.

2.

3.

4.

5.

Kan akımı enfeksiyonları; %30-50 Pnömoni; %15 Göz, Kulak burun boğaz GIS İdrar yolu

Risk faktörleri, Pediatrik

Premature, özellikle VLBW Konjenital malformasyon Cerrahi İntravenöz (İV) kateter varlığı Umblikal kateter varlığı Nazogastrik sonda (NG) varlığı Mekanik ventilasyon İdrar sondasının varlığı Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) Sürekli ayaktan periton diyalizi SSS kateterizasyonu Uzamış yatış (≥14 gün ) Uzun süre antibiyotik kul. ( ≥10 gün ) Başka hastaneden sevk edilme Nötropeni İmmun yetersizlik İmmun sistemi baskılayıcı tedavi Ek hastalık Genetik hastalık Çoğul gebelik Erken membran rüptürü Mekonyum aspirasyonu Total parenteral nütrisyon Üriner sistem anomalisi Travma Operasyon Kronik akciğer hastalığı

Tüm kültür üremelerine eşlik eden risk faktörleri incelendiğinde üreme başına düşen risk faktörü sayısı 2.86±1.9

Yaş Grubu Risk Faktörü YD 30 gün 31 gün- 12 ay 13 ay 5 yaş 6 12 yaş ≥ 13 yaş 3.4 ± 1.9

2.7 ± 2 2.6 ± 2 2.6 ± 2 3.3 ± 2.2

HE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar El yıkama Hastaneye özel sorunların oranların belirlenmesi Organizasyon ve kayıt sisteminin tutulması Sürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla tartışılması Uygun izolasyon önlemlerinin uygulanması Standart önlemlerin uygulanması Sağlık çalışanı; aşılaması, hastalık yönetimi, hastalara bulaştırmanın engellenmesi Ziyaretçi yönetimi Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri (alet ve cihazlara göre) Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter bakımı) RF Akılcı enfeksiyon yönetimi Akılcı antibiyotik seçimi aseptik tekniğe özen Optimal hasta beslenmesinin sağlanması en aza indirme ve en erken zamanda devre dışı bırakma Gerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesi (uygun antibiyotik, uygun doz, uygun süre) Eğitim

–

Hasta

– –

Sağlık çalışanı Hekim (eğiticiler dahil)

HE salgın yönetimi

Her çocuk hastanesinin HE kontrol önlemlerini uygulamaya başlamadan önce;

Durum tespiti yapması ve Prensipleri belli bir sistem dahilinde uygulamaya koyması gereklidir

El yıkama hastane enfeksiyonlarından korunmada en temel yaklaşım

Hasta muayene öncesi ve sonrası M ukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye temas sonrası V ücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara dokunulması E ldiven çıkarıldıktan sonra el yıkanmalıdır Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için daha kısa ve 15 saniyelik yıkamalar yeterli

Eğitim ve hatırlatma önemli

Susuz el yıkama

Özellikle sık hasta muayenesi veya sık manuplasyonun yapıldığı yoğun servislerde veya ambulans gibi lavabonun olmadığı yerlerde ve durumlarda tercih Pediatri servis doktor ve hemşirelerinin ceplerinde sürekli kullanacakları ve kendilerine ait bir küçük bir şişede B u yöntem el yıkamaya alternatif değil tamamlayıcı bir yöntem Ellerde görünür kir varlığında mutlaka el yıkanmalıdır

Çocuklarda erişkinlere göre dah ön planda olabilir

Çevresel önlemler

Tıbbi malzemeler kullanım aralarında uygun şekilde temizlenmeli Stetoskoplar, aksiller termometre veya bebek kullanımlı mezuralar (baş çevresi ölçümü için) muayene aralarında alkol veya sabunlu suyla silinmeli çok Termometre kaplarının kontaminasyonundan kaçınılmalı ve mümkünse her hasta için ayrı (aksiller ve rektal ayrı olmak üzere) Değişik cihaz (otoskop, pulse oksimetri vs.) sabunlu suyla sil Eğer kan, sekresyon veya gözle görülebilir kir varsa, alkol ve çamaşır suyuyla dikkatlice temizle

Çevresel önlemler

Ağız gibi mukoza dahil vücut boşluklarına girecek aletlerde yüksek düzeyde dezenfeksiyon –

%70-90 etil veya propil alkol

– %2 quarternal amonyumlu deterjan – 100 ppm iodin içeren iodoforlu deterjan gibi Oyuncaklardan enfeksiyon bulaşabilir – Özellikle SYE olan çocuk, ele yüze ağza burna temas yıkanamayan oyuncaklarda risk daha fazla – Yıkanabilir oyuncaklar yıkandıktan sonra kullanılabilir H astane oyun odalarında sekresyon temasının olmadığı veya minimal olduğu yazı tahtası, video film, büyük ve yıkanabilir tipte oyuncaklara ağırlık ver

Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma

G ıda/mama hazırlamadan önce (anne ve sağlık personeli) , ve B ebeğin altının değiştirilmesi sonrası (anne, hemşire) mutlaka uygun şekilde el yıkanmalı Gıdaların ısısı önemli – Sıcak gıdalar soğumaya meydan vermeden tüketilinceye kadar sürekli sıcak tutulmalı – Soğuk gıdalar (mamalar dahil) ise uygun ısıda saklanmalı Eğer N/G tüp gerekliyse iritasyon ve enfeksiyon riski ile optimal beslenme yararı dengesi gözetilerek karar N/G tüpler mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalı

Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma

M ama mutfağının hijyeni özellikle önemli Mama mutfağından salgınlar olabilir, bu nedenle belli aralıklarla kontrol edilmeli M ama mutfağında hazırlanan mamalardan belli aralıklarla kültürler alınmalı Bu tip yerlerde çalışan personelin taşıyıcı (salmonella, VRE gibi) olmamasına dikkat edilmeli Anti asit tedavinin potansiyel sakıncaları düşünülerek kesilmesine veya devamına karar

YD küvöz temizliği Bebek kuvözden geçici olarak dışarı alınır Kuvöz her gün;

–

50 ppm (1/1000 sodyumhipoklovit; çamaşır suyu) ile ıslatılmış yumuşak bir bez ile

– –

veya %70 isopropil alkol ile ıslatılmış yumuşak bir bezle Alternatif olarak %70 isopropil alkol sprey ile kuvöz duvarları spreylenir ve ardından yumuşak bir bezle silinir. Bebek kuvözden çıkartılamıyorsa, kuvözün iyice havalandırılması sağlanarak, dezenfektanlı yumuşak bez ile silinir. Bebek kuvözde yatıyorken Fenol türevi ve diğer kimyasal germisidlerle kuvöz temizliği yapılmamalıdır (CDC kategori 1/B).

YD Küvöz haftalık temizliği Kuvözlerin haftalık temizliği bebek kuvözden çıkarılarak ve kuvöz yenidoğan servisinde temizlik için uygun bir bölgeye çekilerek yapılır Haftalık temizlik için 500 ppm sodyumhipoklovit (1/100 sulandırılmış çamaşır suyu) kullanılır Kuvözün kaldırılabilecek parçaları ayrı ayrı dezenfekte edilir, kurulanır, yerleştirilir ardından kuvöz daha geniş bir süre havalandırılır ve kendi yerine çekilerek bebek konulur

Ziyaretçiler

Ziyaretçiler hastalık bulaştırabilir

–

özellikle salgınlar sırasında

–

Toplum kaynaklı ajanlar (HE için değil) Özellikle suçiçeği, kızamık, pertusis, tüberküloz gibi hava yoluyla bulaşan ÜSYE, döküntü, aşikar bulaşıcı hastalık bulgusu olanların ziyareti engellenmeli Ziyaretçi veya sağlık çalışanının elbiselerinde hastaya patojen transmisyonun yönelik kanıtlar saptanmamıştır Z iyaretçilerin önlük giymesi maliyet etkin değil Anne-baba kardeş ziyaret edebilir (Gözlem altında)

Viral enfeksiyonlardan korunma

RSV havayolundan çok sekresyon teması yoluyla bulaşır Hastane kaynaklı RSV önleme stratejileri;

–

Personel eğitimi

– – – –

RSV mevsiminde bütün semptomatik çocukların erken tespiti Hasta muayene aralarında el yıkama, Maske değil ama önlük ve eldiven kullanılması En az 2 hafta süresince temas izolasyon önlemlerinin kullanılması hastalığın yayılmasında etkili ve maliyet etkin bulunmuş

Kilit eleman

Yeterli hemşire Eğitimli hemşire Kalıcı hemşire Uygun hasta sayısı Yeterli zaman Sürekli hizmet içi eğitim

YD HE önlenmesinde Harici faktörlerin de rolü olabilir

Ancak temel rol Sağlık çalışanında

!

ve