Transcript Ventral herni onarımı
Dr. N. Nuri Gönüllü
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D
Laparatomilerin % 3-13’ünde
Laparatomi geçiren hastaların yaklaşık % 4 ‘ü İnsizyonel herni onarımı için II. bir ameliyat geçiriyor ABD de yılda 4-5 milyon laparatomi, 400-500 bin insizyonel fıtık, 200.000 fıtık onarımı
Sajid MS. Am.J.Surg 2009
TÜRKİYE
Laparatomi (%02-03) İnsizyonel herni (%10) İnsizyonel herni onarımı (%4)
73 milyon
200.000
20.000
8.000
Sütür
Ventral herni onarımı
Yama Tek tek Devamlı Mayo-onarımı Katmanların ayrıştırılması Ekstraperitoneal Underlay İnlay Onlay İntraperitoneal Laparoskopik Açık
Yama Pozisyonu
ONLAY INLAY RETROMUSCULAR PREPERITONEAL INTRAPERITONEAL
drawing courtesy of Prof Ulrich Dietz, W ü rzburg
İntraperitoneal Yama Poz,syonu
Yama Köprüleme ( sütür ve zımba)
Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama
İntraperitoneal Yama Pozisyonu
Yama ile destekleme)
Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama
Her şey yolunda gittiğinde laparoskopik ventral fıtık onarımı çok avantajlı bir ameliyat
Kısa hastanede kalış süresi Daha az ağrı Daha az enfeksiyon Daha az yumuşak doku diseksiyonu Daha az gözden kaçan fıtık olasılığı İş ve sosyal yaşama daha hızlı dönüş....
Fakat.... işler kötü gittiğinde felaket olabilir
Minor Komplikasyonlar
• Üriner enfeksiyon • Pnömoni • Yara enfeksiyonu • Uzamış ileus • Seroma
Major Komplikasyonlar
• Mortalite • Konversiyon • Rekürrens • Yama enfeksiyonu • Enterotomi • Fistül • İleus • Kanama • Mesane laserasyonu • Pnömotoraks • Kronik ağrı
Açık – %48 Lap – % 32 (p=0.026)
Kaafarani: Hernia 2010;14:231
Karın boşluğuna giriş, pnömoperiton oluşturma Trokar yerleştirme Adezyolizis Tüm insizyonun ortaya konulması Yama konulacak alanın oluşturulması Fıtık defektinin kapatılması Yama Seçimi Yama ve fıtık defektinin boyutları Yamanın fikse edilmesi Trokar insizyonlarının kapatılması
Veres iğnesi Optik trokar Açık giriş
Büyük damar yaralanmaları Enterotomi NG Dekompresyonu Mesane kateterizasyonu Yapışıklıkları önceden belirlemek mümkün olmadığından körlemesine girişler riskli Tekniklerin birbirinden üstünlüğünü gösteren kanıt yok Cerrahin tercihi ve geçirilmiş karın ameliyatının özelliği
Veres iğnesi ile giriş ▪ ▪ ▪ Üst kadranlara dokunulmamış sa Sadece orta hat yapışıklıkları bekleniyorsa ilk giriş için tercih edilecek yer ön aksillar çizgi üzerinde kosta kenarından iki parmak aşağıdaki nokta
Optik trokar ▪ ▪ Veres iğnesi ile giriş uygun değil ya da kontrendike ise Optik trokar da adezyon var ise barsak yaralanması tamamen önlenemez Açık yöntem ▪ ▪ İçlerinde nispeten en güvenilir teknik Özellikle üst orta hat insizyonlarından olan fıtıklarda alt kadrandan açık yöntem ile karın boşluğuna giriş tercih edilmeli
Açık teknik en güvenilir yöntemdir Üst batına dokunulmamış olgularda Veres iğnesi Diğer tüm olgularda açık teknik
Literatürde kesin bir öneri yok Genellikle 2 adet 10 mm bir adet 5 mm trokar yeterli Diseksiyon, yama yerleştirme ve tespitinde yeri önemli Yamanın kaplayacağı alan içinde kalmamalı Genellikle defektin karşı tarafında Genellikle 30° optik 0° den daha kullanışlı Skop Sağ el Sol el
Tüm karın duvarına olan yapışıklıklar özellikle çoklu insizyonlar varlığında tamamen giderilmeli Tüm karın duvarı gözden geçirilmeli İnsizyon hattı tamamen ortaya konulmalı Yamanın tespit edileceği alanlar ortaya çıkarılmalı Falsiform ligaman ya da plika medialislerin arasındaki yağlı doku temizlenmeli
LVFO morbidite ve mortaliteye neden olabilen en ciddi komplikasyonu
açık onarımlarda % 7.2, laparoskopik onarımlarda %
LVFO 0.05
– theoretically and in large extend –
Enterotomi 2.8
preventable.
1.8
Atlanmış 7.7
LeBlanc K: JSLS 2007;11:408-414
Uygun yöntemle ilk giriş Fıtık redüksiyonu zor ise eksternal manuel kompresyon Fıtık boynu dar ve redüksiyonu zorlaştırıyorsa kesilerek genişletilmeli Adezyolizis herhangi bir enerji kaynağı kullanılmadan makas ile yapılmalı Kanamalar bipolar koagulasyonla kontrol edilmeli Aletlerle aşırı barsak traksiyonundan kaçınılmalı Diseksiyon sırasında pariyetal periton ya da varsa eski yama barsak üzerinde bırakılmalı
Sadece serozal yaralanma var ▪ Laparoskopik onarım ▪ Olduğu gibi bırak Lümen açılmış Minimal kirlenme ▪ Laparoskopik barsak onarım ı ▪ Laparoskopik fıtık onarımı Ciddi kirlenme ▪ Açık ya da laparoskopik barsak onarımı ▪ Kontaminasyon derecesine göre fıtık onarımı geciktirilir
Gözden kaçmış barsak yaralanması Ameliyat sonrası devam eden karın ağrısı Yüksek ateş Distansiyon Asit Serbest hava
Tüm insizyon ortaya konulmalı Defekt kenarlarında yama yerleştirecek kadar alan açığa çıkarılmalı Yama defekt kenarlarını en az 4 cm aşmalı Defekt sütür ile yaklaştırılırması Kaplanacak alan küçültülür Yama defekt kenarları arasında köprü değil destek oluşturur
Kullanılan yama materyali ve tespit yöntemleriyle ilgili genel kabul gören ortak bir görüş yoktur. İnsizyonel fıtık biyokimyasal kökenli bir bozukluk ve stabil destek ancak emilemeyen yamalar tarafından oluşturulabilir LVFO ‘ da kullanılan yamanın karın duvarıyla sıkı bir bütünleşme oluştururken karın içi organlarla adezyon oluşturmaması istenilir. Polipropilen ya da polyester yamaların bu özelliklerini ortadan kaldırmak için “komposit” ya da çift yüzlü” yamalar üretilmiştir.
Bu yamalarda karın duvarına bakan yüz polipropilen ya da polyester iken organlara bakan yüzler kollajen ya da selüloz gibi adezyona dirençli materyallerle kaplanmışlardır.
Yama Seçenekleri
Genel Kural emilemeyen yama olması ePTFE (Dualmesh ® ) Yeterli deneyim var Elastik değil Büzüşme fazla Enfekte yama çıkarılmalı Manuplasyonu zor Kaplanmış polipropilen ya da poliester (Parietex/Parietene Composite ® ) Açık ameliyatlarda yeterli deneyim Elastisite yok Büzüşme az Enfeksiyonlara dirençli Manuplasyon iyi Polyvinylidene fluoride: Dynamesh IPOM ® Deneyim az Doku ile bütünleşme iyi Elastik Enfeksiyonlara dirençli Manuplasyon iyi
Zımba Sütür Doku yapıştırıcılar Kombinasyon
Yama Tespiti
Double Crown
Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama
Yama Tespiti
sütür ve zımba
Cilt Rektus fasya Periton Rektus kası Yama
Nüks açısından aralarında fark olduğunu destekleyen kanıtlar yok ancak kombinasyonlar daha güvenilir Sütür materyali olarak uzun sürede emilen sütür materyalerinin kullanmak yama büzüşmesine bağlı karın duvarı distorsiyonunu önleyebilir Çok fazla sayıda zımba kullanılması adezyon oluşumuna neden olur
LVFO yapılan 733 hastanın 85’i reopere edilmiş %47 adezyon yok %42 sadece omentuma %11 barsaklara Hernia 2010; 14 :123
İnsidan % 1.4 (Açıkta yaklaşık % 16) Laparoskopik yerleştirilmiş enfekte biyomateryaller çıkarılmalı Primer kapama Biyolojik greftlerle kapatma Yara yeri sekonder Üç veya dört ay sonra fıtık onarımı
Bazı otoriteler tarafından komplikasyon olarak görülmese de LVFO’nın en sık görülen komplikasyonu Fıtık kesesi çıkarılmadığından tüm vakalarda az ya da çok miktarda seroma oluşabilir Baskılı pansuman ve karın sargısının önlenmesinde etkili olduğu konusunda görüşler mevcut LVFO sonrası klinik önemi olan seroma görülme olasılığı % 4-5 civarında Birçoğu kendiliğinden çözümlenir İnfekte olmadıkça ya da 6-8 haftadan daha uzun süre devam etmedikçe drenaj gerekmeyebilir
Fıtık onarımının en önemli komplikasyonlarından birisi LVFO sonrası nüks oranları % 5 lere kadar çıkabilmekte Küçük yama kullanılması Tek başına zımba kullanımı Eski insizyon hattının tamamen yama ile kapatılmaması Yamanın periton ve preperitoneal yağlı dokuya zımbalanması Transfasiyal sütür konulmaması
LVFO sonrası % 1- 3 civarında bildirilmekte Çoğu 6-8 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Yama fiksasyonu için kullanılan transfasyal sütürlerin içerisinde kalan kas dokusunda ya da nörovasküler dokularda oluşan iskemik incinme ağrının en önemli nedeni Ayrıca zımba tarafından sinir sıkışması da ağrı nedenlerindendir
Nüks – Büyük yama yeterince kaplama Trokar Fıtığı – Trokar girişlerinin kapatılması Enterotomi – Makasla keskin diseksiyon ,enerji kullanılmaması Kanama – Bipolar koagulasyon Seroma – Sadece gereken olgularda aspirasyon Enfekte yama–ePTFEise çıkar, Kalıcı seroma – Fıtık kesesini çıkar Sütür yerinde ağrı– Sütürün çıkarılması