Transcript J Urol 2001

İki boyutlu ortam çalışma
 Dokunma hissi az
 Farklı açıdan anatomiyi görme
 Her geçen gün yenilen enstrümanlar

Uzun Öğrenme Eğrisi

Ürolojide Laparoskopi 1990
tanısal
Düşük oranlı komplikasyon (0.84/1000).
 Komplikasyon oranı ve boyutu /
çeşitliliği,
cerrahi girişimin zorluğu ile doğru
orantılıdır.
Kolay olgularda (varikoselektomi, renal kist ablasyonu,
orşiektomi), komplikasyon oranı %1-5
 Güç olgularda (parsiyel nefrektomi, radikal
prostatektomi, sistektomi) komplikasyon oranı %14
 Komplike ve yeni tekniklerin uygulanması

Yeni komplikasyonlar???

Laparoskopik cerrahide komplikasyon
kaçınılmazdır.



Gerekli ve yeterli eğitim
Tecrübe
Doğru teknikler
komplikasyon oranını azaltılabilir.





Cerrahi ekibin deneyimi,
Gerekli enstrümanların varlığı,
Hastanın hemodinamik durumu ve eşlik
eden hastalıkları
Hasarlanan dokunun/organın neresi olduğu
gibi.
Cerrahın ve ekibinin tecrübesi,
komplikasyonun laparoskopik veya acık
olarak üstesinden gelinmesinde en
önemlisidir.

Laparoskopik bir girişimde, hastanın
güvenliği gerektirdiği taktirde, açık
cerrahiye dönüş bir komplikasyon
değildir.

Tam tersine doğru verilmiş cerrahi bir
karardır.
Anestezi:
 Ekstraperitoneal yaklaşımlarda CO2 emilimi
daha hızlı olmaktadır.
 Hiperkarbi
transperitoneal yol tercih
edilmeli
 Azot oksidin barsaklarda kalır
dilatasyon
 Laparoskopik cerrahi esnasında anestezistin
azot oksit kullanması????
Ameliyat sahası:
 Daha önce geçirilmiş ameliyat,
laparoskopik cerrahi için bir
kontraendikasyon değildir.
 Daha önce birden fazla batın ameliyatı
geçirmiş bir hastada; nefrektomi
1. Retroperitoneal girişim tercih edilebilir.
2. İlk giriş Veress iğnesi ile değil, Hasson
tekniği ile yapılmalıdır.
Genel hazırlık:
 Tam bir açık cerrahi seti mutlaka
bulundurulmalıdır
 Transperitoneal girişim uygulanan ve
barsak mobilizasyonu gereken olgularda,
 Mekanik barsak temizliği
 Oro/naso-gastrik bir tüp yerleştirilmesi
 Mesanenin de bir sonda ile drenajı

Noromuskuler komplikasyonların uzayan
ameliyat suresi ile arttığı da bilinmektedir.

Pozisyon vermede yumuşak materyal
kullanılmalıdır.

Pozisyon cerrahin kontrolü altında
verilmelidir

Gill laparoskopik nefrektomi ile ilgili çok
merkezli bir çalışmasında; Komplikasyon
oranı
 Genelde %18.4 (34/185),
 Ameliyat esnasında %3.7 ve
 Ameliyat sonrasında %14.6
J Urol 1995

Peters pediatrik grupta 5400 olguluk çok
merkezli bir çalışmasında;
Barsak yaralanması %0.17,
Mesane yaralanması %0.17,
Vaskuler yaralanma %0.43 olguda gözlenmiştir.
Yirmi olgudan az deneyimi olan cerrahların
komplikasyon oranı %8.3 iken,
 100 ve üzeri olguluk deneyimi olan cerrahların
komplikasyon oranı %2.8
J Urol 1996





Gill retroperitoneal ve pelvik
ekstraperitoneal olgularda çok merkezli
1043 olguluk çalışmasında;
 Nefrektomi ve mesane boynu suspansiyonu(en çok
yapılan ameliyatlar);
 Vaskuler yaralanma(en sık komplikasyon görülen tipi)
ve
 Mesane (en sık yaralanan organ).
Urology 1998

Fahlenkamp’ın 2407 olguluk çok merkezli
bir çalışmasında;
Genelde komplikasyon oranı %4.4,
Ameliyat esnasındaki %2.8,
Sonrasındaki komplikasyon %1.4
Varikoselektomi ve pelvik lenf nodu
disseksiyonu (en çok yapılan ameliyat)
 Vaskuler yaralanma (en sık görülen
komplikasyon)
J Urol 1999





Cadeddu 12 cerrahın ameliyat
sonuçlarını komplikasyonlar acısından
değerlendirmiş;
 En sık uygulanan ameliyat nefrektomi,
 Komplikasyon oranı %11.9’dur.
 Noropati (en sık gözlenen komplikasyon)
J Urol 2001

Gill ve ark.’nın çalışmasında onkolojik
olgulardaki komplikasyon oranı selim
olgulara oranla üç kat fazla (%12 ve %34).
› Daha geniş rezeksiyon; cevre dokuda hasarı↑
› Kanserli dokuların vaskulizasyonu daha fazladır ve
bu kanama kontrolu zor.

Shoma vaskuleritesi daha fazla olan
böbreklerde;
 Acık cerrahiye dönme oranı daha ↑
JEndourol 2001

Bazı laparoskopik kanser cerrahisi
olgularında uriner sistemde eksizyon ve
rekonstruksiyon gerekmekte, bu da;
 İdrar kaçağı veya
 Anastomoz darlığı gibi komplikasyonlar
görülebilir.
Giriş (akses) komplikasyonları:
 Batın içi organların ve retroperitoneal
vaskuler yapıların yaralanma oranı %
0.05-2.8 arasında

Bu tip yaralanmalar ciddidir ve mortalite
oranı %13’dür.
Barsak yaralanmaları ve retroperitoneal
vaskuler yaralanmalar, ilk port girişi sırasında
olan yaralanmaların %76 sını oluşturmaktadır.
 Barsak yaralanmaların yaklaşık %50’si ilk 24
saat içinde atlanmıştır.
 Gecikmiş tanı, ileri yaş (>59), ve majör
vaskuler yaralanma, hasta ölümünü öngören
bağımsız faktörler olarak saptanmıştır
J Am Coll Surg 2001

Korumalı (shielded) piramit şeklinde kesici trokarlar,
girişte yaralanmaya en sık yol açan trokar çeşididir
 Giriş yaralanmalarının %18’inden Veress iğnesinin
sorumlu.
 Acık giriş tekniği (Hasson) ile dahi 2 ölüm (Biri barsak
yaralanması diğeri vasküler yaralanmaya bağlı).


Sonuç: Hiç bir giriş yöntemi veya girişte
kullanılan enstrümanın mutlak güvenli değildir.
J Am Coll Surg 2001
a. Organ yaralanması veya vaskuler
travma
b. Batın duvarı damar laserasyonu
c. Port yerinde fıtık

Veress iğnesi ve kör ilk trokar ile kapalı bir
giriş yapılıyorsa,
 Altta yatan anatomi ve
 Önemli anatomik oluşumların ciltteki iz düşümleri
iyi bilinmeli.

Genç zayıf bir kadında, göbek cildinden
aortanın ventral yüzüne olan uzaklık 5 cm.
den daha kısa olabilir

Eğer hastanın daha önce geçirilmiş
cerrahiye ait insizyon nedbesi varsa,
›
İlk giriş buradan uzak bir noktadan yapılmalı,
veya
› Acık giriş yöntemi (Hasson) tercih edilmelidir.

Veress iğnesi trokardan ince olmasına
rağmen, ciddi yaralanmalara neden
olabilir giriş yaralanmalarının %18’inden
sorumludur.






Girişte Veress iğnesinin mutlaka acık olmalıdır.
Sıvı testi yapılmalıdır (Karbondioksit insuflasyonu
öncesi)
İğne lokalizasyonuna dair en ufak şüphe varlığında,
iğne derhal geri çekilmelidir.
Düşük akım ile karbondioksit insuflasyonuna
başlanmalıdır (1-3 litre/dakika).
Basıncın 8-10 mm Hg üstünde veya insuflatorun
tıkanıklık göstermesi durumunda, iğne çok hafif geri
çekilmelidir.
Hastanın hemodinamiğinde veya end tidal
karbondioksit seviyesinde oluşacak ani değişiklik,
insuflasyonun derhal durdurulması ve desuflasyonu
gerektirir.





Trokar girişinde aksiyel gücün kullanımı
güvenlik açısından en önemli faktördür.
Trokar girişinden önce, batın içi basıncın
geçici olarak 20-25 mm Hg’ya çıkarılabilir.
Cilt insizyonu yeterince büyük olmalı ve trokar
girişinde gereksiz güç uygulamasına meydan
vermemelidir.
İlk trokar girildikten sonra, derhal laparoskop
kontrol yapılmalıdır.
Daha sonraki trokarlar direkt görüş altında
konulmalıdır.

Vaskuler yaralanma veya barsak yaralanması
şüphesi durumunda, acık cerrahiye
geçilmelidir.

Laparoskopik görüntü ile yaralanmanın
boyutu tam olarak değerlendirilemeyebilir

Barsak yaralanmalarına damar yaralanmaları
eşlik edebilir.

Epigastrik arter yaralanabilir.

İlk trokar sonrası girişleri görerek yapılması
önerilir.

Epigastrik arterin yaralanması durumunda,
genellikle elektrokoterizasyon yetersiz kalır
ve dikiş ile ligasyonu gerektirir.
5 mm. trokar giriş yerlerinde cok nadirdir.
 Göbek altı bölgede daha sık,
 Genellikle 5 mm üzerindeki ve
çocuklardaki tüm trokar giriş yerlerinin
kapatılmalıdır.
 Radyal olarak genişleyen trokarların
kullanıldığı durumlarda 5 mm üstü trokar
giriş yeri kapatılmayabilinir.


%2-4 oranında görülür.
› Kardiyopulmoner sistem bozuklukları,
› Hiperkarbi ve
› Pulmoner asidoz,
› Pulmoner embolidir (nadir).

Pnomoperitonyum diyaframa baskı
yaparak akciğer hacmini azaltır;

Solunum yolları içindeki basıncı arttırır.

Pulmoner kompliyans azalır, hasta
pozisyonu ile (lateral dekubitus veya ileri
Trendelenburg) daha da bozulabilir.
Retroperitoneal cerrahide karbondioksit
büyük damarların yanı sıra diyaframı
geçerek toraks boşluğuna girebilir.
 İnsuflasyon sırasında hemodinamik
değişiklikler ve/veya aritmi oluşursa,
pnomoperitonyum boşaltılmalı ve
anestezist ile işbirliği yapılmalıdır.

Anestezik maddelerin konsantrasyonları ↓,
Hızlı intravenoz sıvı verilmeli
Kardiyak anomalileri düzeltilmeli.
Hiperkarbi ve asidozun devam etmesi
durumunda, solunum hızı veya tidal hacim
ayarlanarak dakikadaki ventilasyon oranı ↑.
 Hiperkarbi müdaheleye rağmen düzelmezse
acık cerrahiye dönmek gerekebilir.
 Pnomotoraks durumunda gaz genellikle
absorbe olur ve torakostomi tupu koymak
nadiren gerekir





Karbondioksite bağlı en endişe duyulan,
ancak neyse ki en nadir görülen
komplikasyondur. Belirtileri;
 Ani ve derin hipotansiyon,
 Hipoksemi ve end tidal karbondioksit basıncında
düşme,
 Taşikardi,
 Kalpte üfürüm,
 Baş ve boyunda derin siyanoz

Hayatı tehdit eder, Tedavide
› İlk olarak insuflasyonu durdurup
pnomoperitonyumu boşaltmak gerekir.
› Hasta Trendelenburg ve sol lateral dekubitus
pozisyonuna getirilerek, gaz habbesinin
pulmoner trakttan sağ kalbe gecmesine çalışılır.
› Hasta %100 oksijen ile hipervantile edilir.
› Transozofagial ultrason olanağı var ise, gaz
habbesi görüntülenerek, santral venoz kateter
yolu ile aspire edilmeye çalışılabilir.

1000 hastalık bir çalışmada;
› Oran %0.13 olarak
› %50’si elektrokoter yaralanmasına bağlı
› %69’u yaralanma olduğu sırada fark
edilememiştir.
› Fark edilmeyenlerde mortalite oranı %3

Laparoskopik barsak yaralanmasının
belirti ve bulgularının, açık cerrahideki
yaralanmadan farklı olabilir.
Tek bir trokar giriş yerinde şiddetli ağrı
 Diyare
 Batın distansiyonu,
 Düşük ateş,
 Lokopeni

Oluşumunu önle,
 Tüm keskin uçlu aletlerin batına giriş ve
çıkışlarını kamera ile izlenmeli (yeterli tecrübe
kazanana kadar)
 Enstrumanların dışını saran yalıtım sisteminin her
ameliyat öncesi dikkatlice kontrol edilmeli.
 Koterize edilen doku cevre yapılardan izole
edilmeli.


Hemen fark edilirse
primer
onarım (açık/ laparoskopik)

Geç fark edilirse
tedavi

Antibiyotik ve drenaj mutlak yapılmalı.
açık cerrahi
Çok sık izlenmez (%1.6– 4.6),
 İntraoperatif en fazla bildirilen
komplikasyondur
 Acil acık cerrahiye gecişin en sık sebebidir.
 İlk giriş (akses) sırasında yada disseksiyon
hataları sonucu oluşabilir.
 Acil tamir edilmeli(laparoskopik/acık).

Chan ve ark. 565 olguluk bir seride
 % 1.7 oranında stapler hatasına bağlı
kanama bildirmişlerdir
 Olguların yarısında staplerin daha
önce konmuş olan metal kliplerin
üzerinden ateşlenmiş.
J Urol 2000
Port giriş yerlerinden olabilecek batın içi
ve/veya batın duvarı kanamaları,
 İleus (genellikle nefrektomilerde görülür)

 Peritonu irritasyonu(rezidü kan, idrar
varlığında).
 Kolon ve mezokolonun manipulasyonu
 Mezokolonun aşırı traksiyonu, barsak
fonksiyonunun gecikmesine neden olabilir.

Retroperitoneal/ekstraperitoneal
yaklaşımda ileus çok daha nadirdir;

Cilt altı amfizemi
 Retroperitoneal cerrahide transperitoneal
cerrahiye oranla daha sıktır
 genellikle kendiliğinden problemsiz geriler,
nadiren hiperkapneye yol açabilir

Noromuskuler komplikasyonlar (%2.7)
 Uzayan ameliyat suresinin(>5 saat),
 Obezitenin ve ileri yaş etkilidir
 Hasta pozisyonu düzgün verilmeli!!!!
Cerrahların;
› %67’si el/bilek ağrısı,
› %33’u bel/sırt ağrısı,
› %28’i boyun ağrısı,
› %17’si omuz ağrısı,
› %11’i dirsek ağrısından yakınmıştır.

Cerrah kendisi için en rahat ve ergonomik
ameliyathane şartları sağlanarak azaltılabilir.
Komplikasyonların önlenmesi!!!!!
 Erken tanı
 Tecrübe
 Uygun hasta secimi ve ameliyat öncesi
hazırlık
 Aynı ekiple çalışma
 Ameliyatta detaylara önem verme
 Cerrahın hem kendisine, hem de
hastasına karşı dürüst olması
