Transcript J Urol 2001
İki boyutlu ortam çalışma
Dokunma hissi az
Farklı açıdan anatomiyi görme
Her geçen gün yenilen enstrümanlar
Uzun Öğrenme Eğrisi
Ürolojide Laparoskopi 1990
tanısal
Düşük oranlı komplikasyon (0.84/1000).
Komplikasyon oranı ve boyutu /
çeşitliliği,
cerrahi girişimin zorluğu ile doğru
orantılıdır.
Kolay olgularda (varikoselektomi, renal kist ablasyonu,
orşiektomi), komplikasyon oranı %1-5
Güç olgularda (parsiyel nefrektomi, radikal
prostatektomi, sistektomi) komplikasyon oranı %14
Komplike ve yeni tekniklerin uygulanması
Yeni komplikasyonlar???
Laparoskopik cerrahide komplikasyon
kaçınılmazdır.
Gerekli ve yeterli eğitim
Tecrübe
Doğru teknikler
komplikasyon oranını azaltılabilir.
Cerrahi ekibin deneyimi,
Gerekli enstrümanların varlığı,
Hastanın hemodinamik durumu ve eşlik
eden hastalıkları
Hasarlanan dokunun/organın neresi olduğu
gibi.
Cerrahın ve ekibinin tecrübesi,
komplikasyonun laparoskopik veya acık
olarak üstesinden gelinmesinde en
önemlisidir.
Laparoskopik bir girişimde, hastanın
güvenliği gerektirdiği taktirde, açık
cerrahiye dönüş bir komplikasyon
değildir.
Tam tersine doğru verilmiş cerrahi bir
karardır.
Anestezi:
Ekstraperitoneal yaklaşımlarda CO2 emilimi
daha hızlı olmaktadır.
Hiperkarbi
transperitoneal yol tercih
edilmeli
Azot oksidin barsaklarda kalır
dilatasyon
Laparoskopik cerrahi esnasında anestezistin
azot oksit kullanması????
Ameliyat sahası:
Daha önce geçirilmiş ameliyat,
laparoskopik cerrahi için bir
kontraendikasyon değildir.
Daha önce birden fazla batın ameliyatı
geçirmiş bir hastada; nefrektomi
1. Retroperitoneal girişim tercih edilebilir.
2. İlk giriş Veress iğnesi ile değil, Hasson
tekniği ile yapılmalıdır.
Genel hazırlık:
Tam bir açık cerrahi seti mutlaka
bulundurulmalıdır
Transperitoneal girişim uygulanan ve
barsak mobilizasyonu gereken olgularda,
Mekanik barsak temizliği
Oro/naso-gastrik bir tüp yerleştirilmesi
Mesanenin de bir sonda ile drenajı
Noromuskuler komplikasyonların uzayan
ameliyat suresi ile arttığı da bilinmektedir.
Pozisyon vermede yumuşak materyal
kullanılmalıdır.
Pozisyon cerrahin kontrolü altında
verilmelidir
Gill laparoskopik nefrektomi ile ilgili çok
merkezli bir çalışmasında; Komplikasyon
oranı
Genelde %18.4 (34/185),
Ameliyat esnasında %3.7 ve
Ameliyat sonrasında %14.6
J Urol 1995
Peters pediatrik grupta 5400 olguluk çok
merkezli bir çalışmasında;
Barsak yaralanması %0.17,
Mesane yaralanması %0.17,
Vaskuler yaralanma %0.43 olguda gözlenmiştir.
Yirmi olgudan az deneyimi olan cerrahların
komplikasyon oranı %8.3 iken,
100 ve üzeri olguluk deneyimi olan cerrahların
komplikasyon oranı %2.8
J Urol 1996
Gill retroperitoneal ve pelvik
ekstraperitoneal olgularda çok merkezli
1043 olguluk çalışmasında;
Nefrektomi ve mesane boynu suspansiyonu(en çok
yapılan ameliyatlar);
Vaskuler yaralanma(en sık komplikasyon görülen tipi)
ve
Mesane (en sık yaralanan organ).
Urology 1998
Fahlenkamp’ın 2407 olguluk çok merkezli
bir çalışmasında;
Genelde komplikasyon oranı %4.4,
Ameliyat esnasındaki %2.8,
Sonrasındaki komplikasyon %1.4
Varikoselektomi ve pelvik lenf nodu
disseksiyonu (en çok yapılan ameliyat)
Vaskuler yaralanma (en sık görülen
komplikasyon)
J Urol 1999
Cadeddu 12 cerrahın ameliyat
sonuçlarını komplikasyonlar acısından
değerlendirmiş;
En sık uygulanan ameliyat nefrektomi,
Komplikasyon oranı %11.9’dur.
Noropati (en sık gözlenen komplikasyon)
J Urol 2001
Gill ve ark.’nın çalışmasında onkolojik
olgulardaki komplikasyon oranı selim
olgulara oranla üç kat fazla (%12 ve %34).
› Daha geniş rezeksiyon; cevre dokuda hasarı↑
› Kanserli dokuların vaskulizasyonu daha fazladır ve
bu kanama kontrolu zor.
Shoma vaskuleritesi daha fazla olan
böbreklerde;
Acık cerrahiye dönme oranı daha ↑
JEndourol 2001
Bazı laparoskopik kanser cerrahisi
olgularında uriner sistemde eksizyon ve
rekonstruksiyon gerekmekte, bu da;
İdrar kaçağı veya
Anastomoz darlığı gibi komplikasyonlar
görülebilir.
Giriş (akses) komplikasyonları:
Batın içi organların ve retroperitoneal
vaskuler yapıların yaralanma oranı %
0.05-2.8 arasında
Bu tip yaralanmalar ciddidir ve mortalite
oranı %13’dür.
Barsak yaralanmaları ve retroperitoneal
vaskuler yaralanmalar, ilk port girişi sırasında
olan yaralanmaların %76 sını oluşturmaktadır.
Barsak yaralanmaların yaklaşık %50’si ilk 24
saat içinde atlanmıştır.
Gecikmiş tanı, ileri yaş (>59), ve majör
vaskuler yaralanma, hasta ölümünü öngören
bağımsız faktörler olarak saptanmıştır
J Am Coll Surg 2001
Korumalı (shielded) piramit şeklinde kesici trokarlar,
girişte yaralanmaya en sık yol açan trokar çeşididir
Giriş yaralanmalarının %18’inden Veress iğnesinin
sorumlu.
Acık giriş tekniği (Hasson) ile dahi 2 ölüm (Biri barsak
yaralanması diğeri vasküler yaralanmaya bağlı).
Sonuç: Hiç bir giriş yöntemi veya girişte
kullanılan enstrümanın mutlak güvenli değildir.
J Am Coll Surg 2001
a. Organ yaralanması veya vaskuler
travma
b. Batın duvarı damar laserasyonu
c. Port yerinde fıtık
Veress iğnesi ve kör ilk trokar ile kapalı bir
giriş yapılıyorsa,
Altta yatan anatomi ve
Önemli anatomik oluşumların ciltteki iz düşümleri
iyi bilinmeli.
Genç zayıf bir kadında, göbek cildinden
aortanın ventral yüzüne olan uzaklık 5 cm.
den daha kısa olabilir
Eğer hastanın daha önce geçirilmiş
cerrahiye ait insizyon nedbesi varsa,
›
İlk giriş buradan uzak bir noktadan yapılmalı,
veya
› Acık giriş yöntemi (Hasson) tercih edilmelidir.
Veress iğnesi trokardan ince olmasına
rağmen, ciddi yaralanmalara neden
olabilir giriş yaralanmalarının %18’inden
sorumludur.
Girişte Veress iğnesinin mutlaka acık olmalıdır.
Sıvı testi yapılmalıdır (Karbondioksit insuflasyonu
öncesi)
İğne lokalizasyonuna dair en ufak şüphe varlığında,
iğne derhal geri çekilmelidir.
Düşük akım ile karbondioksit insuflasyonuna
başlanmalıdır (1-3 litre/dakika).
Basıncın 8-10 mm Hg üstünde veya insuflatorun
tıkanıklık göstermesi durumunda, iğne çok hafif geri
çekilmelidir.
Hastanın hemodinamiğinde veya end tidal
karbondioksit seviyesinde oluşacak ani değişiklik,
insuflasyonun derhal durdurulması ve desuflasyonu
gerektirir.
Trokar girişinde aksiyel gücün kullanımı
güvenlik açısından en önemli faktördür.
Trokar girişinden önce, batın içi basıncın
geçici olarak 20-25 mm Hg’ya çıkarılabilir.
Cilt insizyonu yeterince büyük olmalı ve trokar
girişinde gereksiz güç uygulamasına meydan
vermemelidir.
İlk trokar girildikten sonra, derhal laparoskop
kontrol yapılmalıdır.
Daha sonraki trokarlar direkt görüş altında
konulmalıdır.
Vaskuler yaralanma veya barsak yaralanması
şüphesi durumunda, acık cerrahiye
geçilmelidir.
Laparoskopik görüntü ile yaralanmanın
boyutu tam olarak değerlendirilemeyebilir
Barsak yaralanmalarına damar yaralanmaları
eşlik edebilir.
Epigastrik arter yaralanabilir.
İlk trokar sonrası girişleri görerek yapılması
önerilir.
Epigastrik arterin yaralanması durumunda,
genellikle elektrokoterizasyon yetersiz kalır
ve dikiş ile ligasyonu gerektirir.
5 mm. trokar giriş yerlerinde cok nadirdir.
Göbek altı bölgede daha sık,
Genellikle 5 mm üzerindeki ve
çocuklardaki tüm trokar giriş yerlerinin
kapatılmalıdır.
Radyal olarak genişleyen trokarların
kullanıldığı durumlarda 5 mm üstü trokar
giriş yeri kapatılmayabilinir.
%2-4 oranında görülür.
› Kardiyopulmoner sistem bozuklukları,
› Hiperkarbi ve
› Pulmoner asidoz,
› Pulmoner embolidir (nadir).
Pnomoperitonyum diyaframa baskı
yaparak akciğer hacmini azaltır;
Solunum yolları içindeki basıncı arttırır.
Pulmoner kompliyans azalır, hasta
pozisyonu ile (lateral dekubitus veya ileri
Trendelenburg) daha da bozulabilir.
Retroperitoneal cerrahide karbondioksit
büyük damarların yanı sıra diyaframı
geçerek toraks boşluğuna girebilir.
İnsuflasyon sırasında hemodinamik
değişiklikler ve/veya aritmi oluşursa,
pnomoperitonyum boşaltılmalı ve
anestezist ile işbirliği yapılmalıdır.
Anestezik maddelerin konsantrasyonları ↓,
Hızlı intravenoz sıvı verilmeli
Kardiyak anomalileri düzeltilmeli.
Hiperkarbi ve asidozun devam etmesi
durumunda, solunum hızı veya tidal hacim
ayarlanarak dakikadaki ventilasyon oranı ↑.
Hiperkarbi müdaheleye rağmen düzelmezse
acık cerrahiye dönmek gerekebilir.
Pnomotoraks durumunda gaz genellikle
absorbe olur ve torakostomi tupu koymak
nadiren gerekir
Karbondioksite bağlı en endişe duyulan,
ancak neyse ki en nadir görülen
komplikasyondur. Belirtileri;
Ani ve derin hipotansiyon,
Hipoksemi ve end tidal karbondioksit basıncında
düşme,
Taşikardi,
Kalpte üfürüm,
Baş ve boyunda derin siyanoz
Hayatı tehdit eder, Tedavide
› İlk olarak insuflasyonu durdurup
pnomoperitonyumu boşaltmak gerekir.
› Hasta Trendelenburg ve sol lateral dekubitus
pozisyonuna getirilerek, gaz habbesinin
pulmoner trakttan sağ kalbe gecmesine çalışılır.
› Hasta %100 oksijen ile hipervantile edilir.
› Transozofagial ultrason olanağı var ise, gaz
habbesi görüntülenerek, santral venoz kateter
yolu ile aspire edilmeye çalışılabilir.
1000 hastalık bir çalışmada;
› Oran %0.13 olarak
› %50’si elektrokoter yaralanmasına bağlı
› %69’u yaralanma olduğu sırada fark
edilememiştir.
› Fark edilmeyenlerde mortalite oranı %3
Laparoskopik barsak yaralanmasının
belirti ve bulgularının, açık cerrahideki
yaralanmadan farklı olabilir.
Tek bir trokar giriş yerinde şiddetli ağrı
Diyare
Batın distansiyonu,
Düşük ateş,
Lokopeni
Oluşumunu önle,
Tüm keskin uçlu aletlerin batına giriş ve
çıkışlarını kamera ile izlenmeli (yeterli tecrübe
kazanana kadar)
Enstrumanların dışını saran yalıtım sisteminin her
ameliyat öncesi dikkatlice kontrol edilmeli.
Koterize edilen doku cevre yapılardan izole
edilmeli.
Hemen fark edilirse
primer
onarım (açık/ laparoskopik)
Geç fark edilirse
tedavi
Antibiyotik ve drenaj mutlak yapılmalı.
açık cerrahi
Çok sık izlenmez (%1.6– 4.6),
İntraoperatif en fazla bildirilen
komplikasyondur
Acil acık cerrahiye gecişin en sık sebebidir.
İlk giriş (akses) sırasında yada disseksiyon
hataları sonucu oluşabilir.
Acil tamir edilmeli(laparoskopik/acık).
Chan ve ark. 565 olguluk bir seride
% 1.7 oranında stapler hatasına bağlı
kanama bildirmişlerdir
Olguların yarısında staplerin daha
önce konmuş olan metal kliplerin
üzerinden ateşlenmiş.
J Urol 2000
Port giriş yerlerinden olabilecek batın içi
ve/veya batın duvarı kanamaları,
İleus (genellikle nefrektomilerde görülür)
Peritonu irritasyonu(rezidü kan, idrar
varlığında).
Kolon ve mezokolonun manipulasyonu
Mezokolonun aşırı traksiyonu, barsak
fonksiyonunun gecikmesine neden olabilir.
Retroperitoneal/ekstraperitoneal
yaklaşımda ileus çok daha nadirdir;
Cilt altı amfizemi
Retroperitoneal cerrahide transperitoneal
cerrahiye oranla daha sıktır
genellikle kendiliğinden problemsiz geriler,
nadiren hiperkapneye yol açabilir
Noromuskuler komplikasyonlar (%2.7)
Uzayan ameliyat suresinin(>5 saat),
Obezitenin ve ileri yaş etkilidir
Hasta pozisyonu düzgün verilmeli!!!!
Cerrahların;
› %67’si el/bilek ağrısı,
› %33’u bel/sırt ağrısı,
› %28’i boyun ağrısı,
› %17’si omuz ağrısı,
› %11’i dirsek ağrısından yakınmıştır.
Cerrah kendisi için en rahat ve ergonomik
ameliyathane şartları sağlanarak azaltılabilir.
Komplikasyonların önlenmesi!!!!!
Erken tanı
Tecrübe
Uygun hasta secimi ve ameliyat öncesi
hazırlık
Aynı ekiple çalışma
Ameliyatta detaylara önem verme
Cerrahın hem kendisine, hem de
hastasına karşı dürüst olması