Transcript YAŞAR ÖZGÖK – Varikoselektominin İnfertilite Tedavisindeki Yeri

Varikoselektominin İnfertilite
Tedavisindeki Yeri
Prof.Dr. Yaşar Özgök
Epidemiyoloji
• İlk olarak 1.yüzyılda Celcius tarafından De
Medicina’da
– “Testisteki venler şişer ve testis üzerinde bükülür ve
bu testisin beslenmesini bozduğu için diğerine göre
daha küçük kalır” şeklinde tarif edilmiş
Epidemiyoloji
• 1885 yılında Barwell erkek infertilitesi ile
varikosel ilişkisini ortaya koymuş
• 1952’de ise Tulloch
– azospermik bir hastada bilateral
varikoselektomi sonrası sperm sayısında
artma ve gebelik bildirmesi
Etyoloji
• Toplumdaki sıklığı yaklaşık
%15’lerde
• Erkeğe ait faktörler yaklaşık
%50 oranında infertilite
üzerinde rol oynamaktadır.
İnsidans
• Dünya sağlık örgütünün (WHO)
çalışmasında
– infertil erkeklerde varikosel prevalansı %25.4
– testis hacminde azalma, düşük sperm sayısı
ve azalmış Leydig hücre işlevi ile ilişkili
• Primer infertiliteden %35-50 sekonderden
ise %81 oranında varikosel sorumlu
Varikoselektomi Erkek
İnfertilitesinde Gerçekten Faydalı
Mı?
Varikosel Başarısı
• AUA ve ASRM kılavuzları (2002)varikosel
lehine,
• Meta-analiz çalışması
– Randomize kontrollü çalışmalar ve
gözlemsel çalışmaları içeren bir meta
analiz

5 randomize klinik çalışma-Metaanaliz-2007



Tedavi grubu (n: 396)
Kontrol grubu (n: 174)
Gebelik oranları
Tedavi
% 33
Kontrol
% 15.5
Marmar J et al, Fertil Steril 2007
Cerrahi Vs Gözlem
• Sol varikoselektomi uygulanan 146 hasta
• 62 hasta cerrahiyi reddedip ve tamoxiphene
tedavisi almış
• En az 1 yıl takip
• Semen parametrelerinde iyileşme:
– 83.2% VS 32.3%
• 1 yıl içerisindeki gebelik:
– 62(46.6%) VS 8 (12.9%) (p<0.001).
Eur Urol. 2001 Mar;39(3):322-5.
Sperm Parametreleri
Agarwal A, Department of Obstetrics Gynecology, Cleveland Clinic
Urology. 2007 Sep;70(3):532-8
• Randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel
çalışmaları içeren bir meta analiz
• 136 çalışmadan 17 tanesi metaanaliz için
değerlendirmeye alınmış
– Çeşitli biaslar elimine edilecek şekilde oluşturulan
yeni bir skorlama sistemiyle bu 17 çalışma
seçilmiş
Sayı-Motilite
• Sayı 10
çalışma
sonrası 12
milyon/cc
• Motilite 8
çalışma
sonrası %11.7
Morfoloji
• Morfoloji 7 çalışma sonrası %3.1 oranında düzelme
göstermektedir.
Varikoselektomi yardımlı üreme
teknolojisini nasıl etkiler?
• Birden fazla çocuk isteyen aile için
varikoselektominin yararı önem kazanır
• YÜT öncesi varsa varikoselin tedavisi önerilir
• Amaç spontan gebelik olsa da
varikoselektominin diğer faydaları da gözardı
edilmemelidir
– Sperm parametreleri düzelmese de IUI’daki gebelik
oranlarını arttırdığı gösterilmiştir
– Bu da standart semen parametreleri dışında oksidatif
stres ve sperm DNA bütünlüğünün önemini açığa
çıkarır.
Varikoselektomi IUI Başarısını Artırmakta
• 24 hasta
63 intrauterin inseminasyon siklusu varikoselektomi
olmaksızın.
• 34 hasta
101 intrauterin inseminasyon siklusu
varikoselektomi ile beraber
• Yıkama sonrası total motil sperm sayıları arasında anlamlı fark yok.
• Siklus başına gebelik oranı = 6.3 VS 11.8, p = 0.04
• Siklus başına canlı doğum oranı = 1.6 VS 11.8, p = 0.007
• Sonuç: rutin semen analizinde tespit edilemeyen bir faktör gebelik
oranlarını etkiliyor olabilir
Daitch JA. J Urol. 2001 May;165(5):1510-3
Yardımcı Üreme Teknikleri VS
Varikoselektomi – Maliyet Etkinlik?
• ICSI ile her bir doğum için maliyet
• Varikoselektomi ile doğum maliyeti
$89,091
$26,268
• ICSI seansı için doğum oranı
28%
• Varikoselektomi sonrası
30%
• Sonuç: Varikosel ilişkili erkek infertilitesinin
spesifik tedavisinin maliyet etkinliği yardımcı
üreme tekniklerinden daha iyidir
Schlegel PN. Urology. 1997 Jan;49(1):83-90
Varikoselektomi Semen
Parametrelerine Nasıl Etki Eder?
• 68 infertil erkek
• İki ROS ve altı antioksidanın plazma ölçümleri;
– Varikoselektomiden bir gün önce ve postop 3 ve 6.
aylarda
• Varikoselektominin, varikoselli infertil erkeklerin
seminal sıvılarındaki ROS seviyelerini
düşürdüğü ve antioksidan aktivitesini artırdığı
sonucuna varmışlar
Mostafa T, Department of Andrology, Faculty of Medicine, Cairo
University Int J Androl. 2001 Oct;24(5):261-5.
Varikosel-DNA hasarı
• DNA hasarını belirlemede kullanılan 8 hidroksi-2deoksiguanozin (8-OHdG), ve mitokondrial DNA
delesyonlarına yönelik 30 olguluk mik.varikoselektominin
6 ay sonunda değerlendirildiği çalışmada;
– Dilate spermatik venlerde lökosit DNA 8 hidroksi-2deoksiguanozin (8-OHdG) daha fazla tanımlanmaktadır
(oksidatif stres açısından önemli)
– Artmış oksidatif strese bağlı da NO sentetaz ve xanthine oksidaz
salınımı sonrası nitrik oksit ve peroksinitrit artışı olmaktadır
– Peroksinitirit ise sperm fonksiyonlarında bozukluğa yol
açmaktadır
Chen et al. J Urol 2008
Varikosel-DNA hasarı
• Varikoselektomi, subfertil ve varikoseli olan
erkeklerde uygulanmalıdır
• Sperm parametreleri yanında oksidatif stresi
azaltmakta ve antioksidan kapasiteyi
arttırmaktadır
Azoospermik erkeklerde
varikoselektomi
• Azoospermiklerde %5-10 oranında varikosel
görülür
• Spontan gebelik nadir olsa da varikoselektomi
sonrası ejakülatta %21-55 oranında sperm
bulunabilir
• ICSI’deki başarı ejakülattan sperm alındığında
biyopsi veya TESE ile alınana göre daha fazladır
• Ancak bu olguların %55.5’i bir yıl içinde
azoospermiye dönerler
– Bu nedenle bu olgularda başarı elde edildiğinde
sperm dondurma önerilir.
Varikoselektomi
• İnfertilitedeki varikosel tedavisi kararını verirken
– kadın partnerin yaşı,
– infertilite süresi ve
– kötü semen kalitesi önem kazanmaktadır
• Çiftlere varikosel tedavisinden hemen sonra
çocuk sahibi olamayacakları, semen
kalitesindeki düzelme ve spontan gebelik için
sırasıyla ortalama 5-7 ay gerekebileceği
açıklanmalıdır
• Tedavi öncesi sperm parametreleri ne kadar
iyiyse, sonrasında spontan veya intrauterin
inseminasyon ile gebelik ihtimali o kadar fazla
olmaktadır
Prognostik Faktörler
• İnfertil erkekler için varikosel tedavisinde iyi
prognostik faktörler;
–
–
–
–
yüksek dereceli varikosel (grade 3),
normal serum FSH değeri,
total motilitenin >%60 olması,
total motil sperm sayısının >5x106 olmasıdır
• Kötü prognostik faktörler ise;
–
–
–
–
subklinik varikosel,
Y kromozom mikrodelesyonları olması,
testis atrofisi,
total motil sperm sayısının tedavi sonrası <20x106
olmasıdır.
Sonuç olarak
• YÜT’leri hızlı sonuç vermekle birlikte maliyetin
yüksek olması, sağlık risklerini beraberinde
getirmesi, işlemin invaziv olması nedeniyle daha
az tercih edilmektedir
• Diğer yandan varikosel tedavisi birden çok
çocuk isteği olan çiftler için kalıcı çözüm
olabilmektedir
• İyi planlanmamış ve randomize edilmemiş
çalışmalar nedeniyle varikosel tedavisinin
gebelik oranını arttırdığı kesin olarak
gösterilememiştir
• Ancak mevcut kanıtlar YÜT’ye göre düşük
cerrahi risk ve ucuz maliyet nedeniyle varikosel
onarımı ilk tercih olmalıdır.
TEŞEKKÜRLER