Transcript EFÜZYONLU OT*T*S MED*A TEDAV*S*

EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TEDAVİSİ
Asistan Dr. Volkan YÜCEL
Doç. Dr. Engin ACIOĞLU
Eğitim Görevlisi: Doç Dr. Özgür YİĞİT
26/12/12
1- Efüzyonun süresi
akut, subakut, kronik
2- Komorbid durumlar
kraniyofasyal ve nörolojik anomaliler
mevcut işitme kaybı
DEHB, otizm
BEKLE VE GÖR
•
•
•
•
•
Yeni tanı EOM
Dil ve öğrenim bozukluğu yok
Komorbid hastalık yok
İşitme kaybı < 20 dB
Bilateral < 3 ay, unilateral < 6 ay
BEKLE VE GÖR
• Aile eğitimi
• Risk faktörü modifikasyonu
Aile eğitimi
• Neden
• Belirtiler
• Süreç
• Tedavi seçenekleri
• İkna
Risk faktörü modifikasyonu
• Sigara dumanı
• Emzirme
• Yuvada küçük gruplar
• Enfeksiyonlar
• Allerji kontrolü
MEDİKAL TEDAVİ
• Risk – Yarar oranları göz önüne alınmalı.
• Kısıtlı bir rol üstlenmekte.
• Uzun süreli, semptomatik durumlarda sekelleri
önlemek için endikedir.
MEDİKAL TEDAVİ
•
•
•
•
Antibiyotik
Dekonjestan/Antihistaminik
Steroid
Adjuvan terapi
Antibiyotikler
• 1970-1980
• Efüzyon sıvısında bakteri
• 1987, Mandel:
518 çocuk, randomize çift kör
1- amoksisilin + dekonjestan/antihistaminik
2- amoksisilin + dekonjestan/antihistaminik(plasebo)
3- amoksisilin(plasebo) + dekonjestan/antihistaminik(plasebo)
4 haftalık takip sonrası amoksisilin alan gruplarda rezolüsyon
oranının 2 kat fazla olduğu görüldü.
Ancak hastaların takibinde bir çoğunda 3 ay içinde rekürrens
tesbit edildi.
Sefalosporin, eritromisin-sulfisoksazol ile yapılan çalışmalarda
amoksisiline karşı bariz bir üstünlük saptanmadı.
Düşük doz profilaksi : akut otitis media
Sonuç
• Kısa süreli etki ve Antibiyotik direnci nedeniyle
rutin kullanım önerilmemekte.
• Kimlere verelim?
‒ Yakın zamanda antibiyotik kullanmamış cerrahiye aday
hastalar,
‒ EOM’nin 4 hafta veya daha uzun sürdüğü kronik efüzyona
bağlı dil ve öğrenme zorluğu açısından riskli çocuklar,
‒ Rekürren EOM’li yüksek riskli seçilmiş hastalar
Dekonjestan/Antihistaminik
• EOM tedavisinde sık tercih edilen popüler
ajanlar
• Yapılan çalışmalar tek başlarına ve antibiyotik
kombinasyonu ile birlikte bir etkinliğinin
olmadığını göstermiştir.
• Yan etki
Steroid
• Fosfolipaz A2 inhibisyonu
• Transepitelyal sodyum transportu
• Musin üretimini azaltır
• Tedavi sonrası rekürrens sık
• Yan etki fazla
Adjuvan terapi
Tedavi etkinliğini artırmak amacıyla geleneksel
yöntemlere destek amaçlı ek ajanlar
kullanılmaktadır.
• Mukolitik ajanlar
• Surfaktan
• Antiinflamatuar ajanlar
Mukolitik ajanlar
Mukoid efüzyonlar yoğun mukopolisakkarid
molekülleri içermektedir.
• Proteolitik enzimler: tripsin, kemotripsin
peptid bağları
• Amidler: hidrojen bağları
• Sistein türevleri: S-karboksimetil-sistein,
N-asetil-sistein
Surfaktan
• Yüzey geriliminde azalma→ östaki tüpü açılma
basıcında düşme → daha iyi havalanma
daha az efüzyon
• Ambroksol, terbutalin → odyometrik,
timpanometrik ve semptomatik düzelme.
Anti-inflamatuar
EOM’de orta kulak mukozasındaki enflamatuar
değişikleri azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
• NSAI
• Ozon
• Glutatyon – Testa,2001
nazal aerosol
otoskopik,odyometrik,timpanometrik
OTOİNFLASYON
• 300 yaşında
• 100 yıl önce Politzer
• Yaş grubuna, efüzyon
tip ve süresine göre
başarı değişir.
• Uzun süreli etki
konusunda başarısız.
• Az maliyet
• Az yan etki
CERRAHİ TEDAVİ
Endikasyonlar
• 40 dBden fazla kayıp
• Bilateral > 3ay, unilateral > 6ay
• Östaki tüpü disfonksiyonu
• Timpanik membran retraksiyonu
• Rekürren akut otitis media
• Komorbid durumlar
• Nazofarenske radyoterapi
Miringotomi
• Tek başına kullanımı
uzun süreli tedavide
etkin değil.
• Laser miringotomi
-kanama yok
-TM manipulasyonu az
-2-3 hafta açıklık
Ventilasyon tüpü uygulaması
Amaç:
• Orta kulak ventilasyonunu ve drenajını sağlayarak orta
kulaktaki gaz konsantrasyonunu ve orta kulak basıncını
normale döndürmek.
• Goblet hücre metaplazisini gerileterek mukozanın normale
dönmesini sağlamak.
• Mastoid havalanmayı sağlamak.
• İşitme kaybını düzeltmek.
• Zarda olan değişiklikleri geri çevirmek.
Prosedür
•
•
•
•
•
Genel anestezi altında
Binokuler ameliyat mikroskobu
Zarın tamamı görülerek
Anterioinferior, anteriosuperior
Efüzyon aspire edilir
Ventilasyon tüpü seçimi
• Ventilasyon tüpünün
çıkmasından sonra rekürrensi
engelleyecek kadar yeterli süre
orta kulak ventilasyonunu
sağlanmalıdır.
• Önce kısa süreli standart tüp
• Rekürrens → uzun dönem kalıcı
tüp
Grommet tüpler
Shepard
Shah
Bevel Bobbin
Donaldson
Paparella tip I
Paparella tip II
Armstrong
Uzun dönem kalıcı ventilasyon tüpleri
Butterfly
Paparella tip II
Perlee
Goode T tüp
Modifiye Richardson silikon T tüp
Weigel,1989
•
•
•
•
Shepard %93
Armstrong %80
Reuter-Bobbin %66
Goode T tüp %31
T tüp
Shepard
Armstrong
Reuter bobbin
Paparella 1-2
Postoperatif takip
• Otoskopik muayene, ototopikal damlalar
• İşitme kontrolü - Odyometri
• 6 ayda bir kontrol
Komplikasyonlar
A. Erken komplikasyonlar
1. Otore
2. Tüpün erken atması
3. İşitme kaybı
B. Geç komplikasyonlar
1.
2.
3.
4.
5.
Tıkanma
Tüp çevresinde granülasyon dokusu
Tüp içinden polip
Kronik süppüratif otitis media
Miringoskleroz
C. Tüp atıldıktan sonraki komplikasyonlar
1.
2.
3.
4.
5.
Perforasyon
Timpan zarında atrofi, retraksiyon
Timpanoskleroz
İşitme kaybı
Kolesteatom
Otore
• Erken veya geç dönemde olabilir.
• En sık S. pnömoni, H. influenza, M. Catarrhalis
• P. aeruginosa ve S. aereus
• siprofloksasin ve ofloksasin
Perforasyon
• Kalış süresi>2 yıl
• Mükerrer tüp takılması
• Atrofik membran
• Tekrarlayan otoreler
• Tüpün modeli
Birçoğu spontan kapanır.
Persistan perforasyon: 6 ay – 1 yıl
Atrofi, atelektazi, timpanoskleroz
• EOM sekeli olarak da görülebilir.
• Ventilasyon tüpü takılanlarda daha sık görülür.
• EOM → arka-üst kadran, attik
• VT → ön kadranlar → daha az destrüktif
Kolesteatom
• 5 yaşından küçük
• T – tüp
• Mükerrer tüp
• Mükerrer otore
• 12 aydan fazla tüp
Kolesteatom oluşumundan kaçınmak için;
• Miringotomi anulustan uzakta yapılmalı.
• Tüp mikroskop altında çıkarılmalı.
• Perforasyon kenarları yassı epitelden
temizlenmelidir.
• Erken atılan tüp - %3.9: enfeksiyon, atrofik
membran
• Tüpün orta kulağa düşmesi - %0.5: iatrojenik,
enfeksiyon, travma.
• Atılmayan tüp:
1 yıllık izlem sonucu hastalık yoksa, östaki
fonksiyonları iyiyse tüp alınır.
Adenoidektomi
• Östaki ağzını kapatır
• Bakteri kolonizasyonu
Daha önce ventilasyon tüpü takılmış ve efüzyonu
tekrarlamış ve 2. kez cerrahi planlanan
çocuklarda hacim olarak küçük olsa da
adenoidektomi önerilmektedir.
Mastoidektomi
 Multiple tüp uygulaması sonrası efüzyon
tekrarı
• Persistan mastoid mukozal hastalık
• Havalı mastoid hacminin az olması
 VT sonrası tedaviye dirençli persistan otore
 VT uygulamasına dirençli orta kulak ve
membran atelektazisi, retraksiyon cepleri
Kaynaklar
1. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, fifth
edition.
2. Clinical Pathway for Otitis Media with Effusion,
Rosenfeld,MD, Bluestone, MD
3. Efüzyonlu Otitis Media, İbrahim Hızalan, Oğuz Basut
4. Efüzyonlu Otitis Media, Özgür Yiğit, Meltem Akpınar
5. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi, Necmettin Akyıldız