Transcript Alfa-mannosidoz - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Nöroloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
19 Aralık 2014 Cuma
Uzm. Dr. Emek Uyur Yalçın
Uzm. Dr. Hülya Maraş Genç
Prof. Dr. Bülent Kara
19/12/2014
ÇOCUK NÖROLOJİ BİLİM DALI
OLGU SUNUMU
Dr. Emek Uyur Yalçın
Dr. Hülya Maraş Genç
Dr. Bülent Kara
Olgu
• 4 yaş 4/12 aylık erkek hasta
• Şikayeti: Yürümede gecikme, konuşamama.
• Öyküsü: Konuşmada gecikme nedeni ile
başvurduğu merkezde, KBB muayenesi ve
işitme testi yapılması önerilmiş. İzlemde
tekrarlayan seröz otit nedeni ile her iki kulağa
timpanostomi tüpü takılmış. Hasta
yürümesinde de gecikmesi olması üzerine
tarafımıza yönlendirildi.
Özgeçmiş
• Prenatal : Doktor kontrolünde düzenli USG
takibi yapılmış, sigara-alkol-ilaç kullanımı
öyküsü yok, enfeksiyon-gestasyonel DMpreeklampsi öyküsü yok, X-ray maruziyeti yok.
• Natal: Term AGA ve 3200 gram olarak NSVD ile
doğmuş.
• Postnatal : Doğar doğmaz ağlamış, siyanozu
olmamış, hipoglisemi yaşamamış, YD sarılığı
geçirmemiş.
• Hidrosel nedeni ile 1 yaşında opere edilmiş.
Soygeçmiş
• Anne: 26 yaşında, sağ-sağlıklı, ev hanımı
• Baba: 28 yaşında, sağ-sağlıklı, işçi.
• Akraba evliliği var. (2.5 derece kuzen)
• İlk gebelik düşükle sonuçlanmış, 2. gebelikten
olgumuz doğmuş.
• Anne halen 3 haftalık gebe.
Nöromotor gelişimi
Baş tutma: 4 ay
Destekli oturma: 9 ay
Desteksiz oturma: 12 ay
Heceleme: 3 yaş / Şu an 3-4 kelimesi var,
cümle kuramıyor.
Yürüme :2.5 yaş
Fizik Muayene
• Baş çevresi: 52.5 cm (75-90. p)
• Boy: 102 cm (50-75. p)
• Tartı: 21 kg (90-97p.)
Fizik Muayene
• Bilinci açık, kısmen koopere, göz kontağı kuruyor,
komutları alıyor, ortak dikkati var.
• Tonusu normal, DTR’leri hiperaktif, klonusu yok, plantar
yanıtı bilateral fleksör. Kas gücü muayenesine koopere
olamadı.
• Kaba yüz görünümü, dişeti hipertrofisi, belirgin alın,
burun kökü basıklığı, hafif prognatizm mevcut.
• Dalak kot altında ele geliyor, traube kapalı.
• Diğer sistem muayeneleri doğal.
• Şaşılık nedeni ile gözlük kullanıyor.
Tetkikler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemogram, genişletilmiş biyokimya, CPK
Amonyak, laktat, kan gazı
Normal
Tiroid fonksiyon testleri, B12, folat
TANDEM MS/MS
İdrarda organik asit analizi
EKO: Aort stenozu (valvuler-hafif)
İşitme testi: Bilateral işitme kaybı
Göz muayenesi: Strabismus
Kranyal MRG’sinde (mayıs 2014); bilateral korona
radiata ve tragonda, sağ temporalde T2
hiperintensiteler ve serebellar atrofi.
• İskelet grafileri
Olağan dışı bulgular
(4 yaş 4 aylık erkek hasta)
•
•
•
•
•
•
•
•
Akraba evliliği öyküsü
Tekrarlayan seröz otit atakları ve işitme kaybı
Global gelişme geriliği (konuşma geriliği belirgin)
Kaba yüz görünümü, dişeti hipertrofisi, belirgin
alın, burun kökü basıklığı, hafif prognatizm
Splenomegali
Aort stenozu (valvuler-hafif)
‘’Dizostozis multipleks’’
Şaşılık
•ÖN TANI?
Ayırıcı Tanı
• Lizozomal depo hastalıkları (özellikle MPS grubu)
• Lizozomal dışı nörometabolik hastalıklar
‘‘Dizostozis Multipleks’’in görüldüğü
depo hastalıkları
• Mukopolisakkaridozlar
• Mukolipidozlar (I-Cell hastalığı ve PseudoHurler Polidistrofisi)
• Oligosakkaridozlar
• Multipl sulfataz eksikliği
• Konjenital glikozilasyon defektleri
• GM I gangliozidoz
Hurler sendromu (MPS tip 1)
Saudubray JM, van den Berghe G, Walter JH. Inborn Metabolic Diseases Diagnosis and
Treatment. 5th edition. Heidelberg. 2012: 581
Metakarpal kemiklerin
proksimal bölümlerinde
düzensizlik ve noktalanma
Courtesy of Ed Wraith, MD.
Graphic 75625 Version 3.0
Sella spot grafide sella tursikada
genişleme (Dysostosis multiplex )
Courtesy of Ed Wraith, MD.
Graphic 75624 Version 3.0
17 yaşında erkek hasta; Hurler-Scheie
sendromu tanılı olguda korneal
bulutlanma.
Courtesy of Emil Kakkis, MD, PhD.
Graphic 52924 Version 2.0
İdrar mukopolisakkarid ve oligosakkarid atılımı
(Willink Laboratuarı, Manchester)
•
•
•
•
Oligosakkarid: Trisakkarid bandı izlendi.
Siyalik asit: Normal
Mukopolisakkarid: Normal
YORUMU: Oligosakkarid paterni alfamannosidozu desteklemekte olup, enzim analizi
önerildi.
• Alfa-mannosidaz enzimi: 2.6 umol/g/h (100-800)
Alfa-mannosidoz
• Lizozomal alfa-mannosidaz enziminin
(MAN2B1 mutasyonu, 19p13.2-q12) eksikliği
ile karakterize lizozomal bir depo hastalığı.
• Alfa-mannosidaz enziminin eksikliğinde,
lizozomlarda sindirilmemiş oligosakkarid
molekülleri birçok sistemde birikir.
• Görülme sıklığı: 1/500000
• OR kalıtım
• Hurler-like sendrom (Öckerman, 1967)
• Ayırıcı tanıda MPS başta olmak üzere diğer
lizozomal depo hastalıkları düşünülmeli.
Oligosakkaridoz/Glikoproteinler
Klinik Özellikler
• Fasyal dismorfizm: Hurler fenotipi (kaba yüz görünümü,
makroglossi, belirgin alın, prognatizm)
• Oküler bulgular: Şaşılık, korneal opasite, kırma kusuru
• İşitme kaybı (non-progresif): İleti tipi ve/veya sensörinöral
tipte
• Hepatosplenomegali
• Motor fonksiyonlarda bozukluk: Ataksi, ince motor
becerilerde gerilik, kas güçsüzlüğü
• Bilişsel gerilik
• Psikiyatrik bulgular: Anksiyete bozukluğu, depresyon, psikoz
• İmmun yetmezlik (hücresel ve humoral)
• İskelet tutulumu (dizostozis multipleks, kifoskolyoz)
Alfa-mannosidoz
• 3 klinik tipi mevcut.
 Tip 1 (hafif): Genellikle 10 yaşından sonra tanı alır.
Miyopati gözlenir, yavaş seyirlidir, iskelet anomalileri
beklenmez.
 Tip 2 (orta): Genellikle 10 yaşından önce tanı alır.
İskelet anomalileri ve miyopati gözlenir ve yavaş seyir
gösterir.
 Tip 3 (ağır): Hızlı progresyon gösterir. Primer olarak
santral sinir sistemi tutulumu ve tekrarlayan
enfeksiyonlar nedeni ile erken yaşta kaybedilir.
Alfa-mannosidoz
• Tanı:
İdrarda mannozdan zengin oligosakkarid
atılımı (tek başına diagnostik değil)
Kemik iliği incelemesinde ve periferik yaymada
lenfositlerde vakuollerin varlığı (şüphe halinde
tarama testi olarak kullanılabilir)
Lökosit veya fibroblastlarda alfa-mannosidaz
enzim düzeyi ölçümü
Mutasyon analizi tayini (MAN2B1 mutasyonu)
Alfa-mannosidoz
• Tedavi:
Özel eğitim ve rehabilitasyon desteği
Baş çevresi takibi (hidrosefali!)
Ortopedik cerrahi girişimler (komplikasyonlara
yönelik)
Tekrarlayan otit ve işitme kaybı açısından izlem
KİT (hayatın ilk 10 yılı içinde, komplikasyonlar
gelişmeden önce bir seçenek olabilir)
İzlem
• Olgumuz halen özel eğitim desteği almakta, 34 kelimesi mevcut, ancak cümle kuramıyor.
• Şaşılık nedeni ile gözlük kullanıyor, işitme kaybı
nedeni ile ventilasyon tüpü takılması önerildi.
• Enzim tedavisi?
• Hasta İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Beslenme ve
Metabolizma polikliniğine yönlendirildi.
• Ç. Nöroloji, Ç. Kardiyoloji, KBB, Göz ve Çocuk
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları kliniklerinde
izlemine devam edilecek.
İzlem
• Olguya enzimatik tanı konulduğunda annenin
3 haftalık gebe olduğu öğrenildi.
• Aile prenatal tanı (MAN2B1) açısından
bilgilendirildi.
Özetle
• Birçok sistemin birlikte tutulumu söz konusu
olduğunda;
o kaba yüz görünümü
o hepatosplenomegali
Lizozomal depo
o motor ve bilişsel gerilik
hastalıklarını
o oküler bulgular
(özellikle MPS)
düşün!
o işitme kaybı
o İskelet sistemi tutulumu
o Kardiyak tutulum
A , B y C. Pottery sample from the Tumaco-Tolita culture representing a
possible case of Maroteaux Lamy syndrome.
Mucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy syndrome) in
the pre-Columbian culture of Colombia.
Pachajoa H, Rodriguez CA 2014 2014 Jun 30;45(2):85-7.