Transcript Pilonidal Hastalıkta Cerrahi Tedavi

Dr. Murat AKIN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Anabilim Dalı
Pilonidal Sinüs (PS)
 Pilo; kıl, Nidus; yuva
 Sakro-koksigeal bölge(skb)
 İntergluteal sulkus üzeri
 Umblikus, aksilla, kasık, oksipital bölge
 Ellerin interdigital bölgelerinde, parmak pulpalarında,
perineal yaralarda amputasyon güdüklerinde
 Kıl follikülleri, cilde açılmış sinüs traktı
 Cilde drene olmuş subkütan abse(%30)
 Asemptomatik sinüs (%3-5)
 Kronik PS hastalığı (%65-67)
 Mayo (1833); PS, içerisinde kıl ihtiva eden sinüs
Mayo H. Observations on Injuries and Diseases of the Rectum.
Burgess
&Hill, London, 1833.
 A. W. Anderson (1847); “Ülserden Çıkarılan Kıl”
 R. M. Hodges (1880);skb içinde kıl yumağı olan kronik sinüs
“pilonidal sinüs” terimi
Hodge RM. Pilonidal sinus. Boston Med Surg
J 1880;103:485–6 (Quoted from da Silva JH.
Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis Colon
Rectum 2000; 43: 1146–56.
 Erkek/Kadın;3/1, 10/1
 Beyaz> siyah, avrupa>asya, afrika
 ABD’de 26/100.000, Norveç’de 25/100.00
 Türkiye 88/1000
 E;21yaş, K;19yaş, puberteden önce, 45 yaş üstü çok
nadir 15-25 yaş pik
 II. Dünya savaşında 78.924 ABD askeri, jeep sürücüleri
(Dr. Buie; “Jeep hastalığı”)
PS etiyolojisi
 Konjenital teori;
 Spinal kanal artığı ve yüzeyel epitel tabakasının katlanması
 Erken embriyonal dönemde deri tabakalarının hatalı
birleşmesi sonucu
 Bu teoriyi savunanlar, ps hastalarının bir kısmında kaşların
orta hatta birleşme eğiliminde olması
 Ps kavitesinde ki kılların büyük bir kısmının aynı renk, boy ve
kalınlıkta olması, şekil olarak birbirleri ile aynı pozisyon ve
kümelenme şeklinde olması
PS etiyolojisi
Edinsel teori;
 Skb (natal cleft)’ye olan travmalar sonucu kılların
subdermal alana girmesi
 Bascom; puberte döneminde aktive olan hormonların
etkisi ile kıl follikülerinin ağzı debris ile dolmakta
 Gelişen follikülit ile beraber subkütan yerleşimli
abseler oluşmakta, büyüyen ve birleşen abseler ile
kavite oluşturup diğer bölgelerden gelen kıllar skb’nin
vakum etkisi ile abse kvitesinin içine girip ps hastalığı
oluşmakta
PS etiyolojisi
 Karyadakis;
 Başka bölgelerden kopan serbest kıllar (loose hairs)
skb’ye ulaştıklarında dış yüzlerindeki pulları sayesinde
orta
hattaki
intergluteal
sulkusdaki
deriye
saplanmakta (hair insertion process)
 Yabancı cisim reaksiyonu başlamaktadır (primer
sinüs).
 Abse gelişmekte abselerin spontan drenajı ile sekonder
sinüsler oluşmakta
PS etiyolojisi
 Karyadakis kılların cilde saplanmasında 3 faktörü öne




sürmekte
H (hair);skb’ye gelen serbest kıllar
F (force);kılların skb’yi örten cilde batmasına yol açan
kuvvet
V (vulnerability);kılların cilde batmasını etkileyen
cildin kırılganlığı
PS:H*F*V
PS etiyolojisi
 PS’nin skb dışında da görülmesi
 Bazı meslekler ile PS arasında ilişki
 Yeterli rezeksiyona rağmen aynı bölgede nüks
 Edinsel teori (Karyadakis; kılların batma süreci) kabül
edilebilir düzeydedir
PS’de fizyopatoloji




Kıllar
Vakum etkisi, oturma; kamyon, jeep, dolmuş kullanan insanlar
Vakum etkisi oturma sırasında en yüksek
Yaşlılarda oturma süresi daha fazla!!
 Sinüs Ağzı (delik) Kıl follikülerinin dibinden kopma (bascom
teorisi) sakrum ve koksiks üzerinde deride vakumun en fazla
olduğu noktadan derinin yaralanması
 Kıl follikülü tabanında debris ve stratum korneum’un duvarında
dökülen keratin birikimi ve oksijenlenmede azalma anaerob
enfeksiyona davetiye, kılların sinüsünü takip ederek bakterilerin
yağ dokuya ulaşması
PS’de fizyopatoloji
Kopan kıllar, skb’de çivinin
çekiçle çakılması gibi gluteal
sulkusun duvarları tarafında
zayıflamış deriyi delerler
Kılların üzerindeki pulların yönü,
tıpkı
buğday
başağındaki
kenarlar gibi keskin
Dr. Page; (1969)kılın tek yönlü
hareketini incelemiş. Ps ağzına
kılın ucunu ve kılın kökünü
yerleştirmiş hasta bir miktar
yürüyüp , oturduktan sonra
fotoğraf çekmiş, kıl kökünden
yerleştirilen kılın birkaç cm
ilerlediğini tespit etmiş.
PS’de fizyopatoloji
 Natal kleftte var olan doğal sıkışıklık
 Derialtı yağ dokudaki mikroabseleri hapseder ve
onların drenajını engelleyerek, iyileşmeyi geciktirir,
basınç artışına bağlı olarak drenaj amaçlı sekonder
tünellerin açılmasına neden olur
 Bascom natal klefte basıncın 125 mmHg’ye ulaştığını
tespit etti
PS’de fizyopatoloji
 Oksijen yetersizliği;
 Bascom’a göre natal kleftin derinliği ve sıkışması
buradaki derinin oksijenlenmesini
follikülerinin enfeksiyonunu arttırır
 Oksijenasyon
azaltır
kıl
yara
iyileşmesi,
doku
tamiri,
nötrofillerin oksidatif öldürme fonksiyonu için gerekli
PS’de Fizyopatoloji
Skb’de orta hatta yer alan ve
stratifiye skuamöz epitelle
döşeli küçük bir ağız (midline
pit) olarak başlar
Derialtı yağ dokuda 2-5 cm’lik
fibröz bir trakt olarak uzanır
(primer trakt)
Primer traktla bağlantılı abseler
ve sekonder traktlar laterale
doğru uzanır
Sekonder
traktlar
%95-97
kraniale, %3-5 kaudale uzanır
(Perineal PS- hidraadenitis
?,PAF?)
PS içerisinde serbest kıllar %6075 mevcuttur
Kolaylaştırıcı faktörler







Fazla kıl, fazla dökülen kıl
İntergluteal alanın dar ve derin olması
Derinin uzun süre masere ve nemli kalması
İntergluteal alanda çatlak yada skar dokusu
Lokal travma
Kötü hijyen
Erkek, beyaz ırk, ailesel yatkınlık, obesite, sedanter
hayat, uzun süre oturma, aşırı terleme,,,,
PS’de Klinik
 Asemptomatik (%3-5): Skb’de orta hatta deri üzerinde yer
alan, yakınmaya neden olmayan bir veya bir kaçtane ağız
(midline pit)
 Akut abse (%30): Skb’de ağrı, şişlik, üzeri kızarık
fluktasyon veren bazen spontan perfore olan pürülan
drenaj
 Kronik PS (%65-70): Skb’de ve lateralinde içerisinde
çoğunlukla kıl bulunduran, kronik, akıntılı sinüs ağızları
olan tablo. Zaman zaman akut alevlenmeler ve abse
gelişimi olabilir.
PS’de Ayırıcı Tanı
 PAF
 Hidraadenitis süpürativa
 Deri fronkülleri
 Perianal abse
 Sakral osteomiyelit
 Aktinomikoz
PS’de Komplikasyon
 Akut veya kronik abseler
 Nüks
 Malignite:
 İlk kez 1900 yılında yayınlanan ve 2010 yılına kadar 100
civarında vaka mevcut
 Ensık skuamöz hücreli olmak üzere, bazal hücreli ve
ter bezlerinden kaynaklanan adeno kanser vakaları
mevcut (mortalite %18)
PS’de Tedavi
 PS cerrahisinde uygulanacak yöntem
 Düşük komplikasyon oranı
 Düşük nüks oranı
 Kolay öğrenilebilir
 Kolay uygulanabilir
 İyi estetik sonuç
 Yara bakımı kolay
 Maliyeti düşük
 Ev ve iş hayatına çabuk dönüş
PS’de Tedavi
 Asemptomatik grubda;
 Kişisel hijyen
 Kılların kontrolü
 Korunma
 Akut pilonidal abse;
 Lokal anestezi altında drenaj
 Orta hattan uzakta, vertikal kesi, uniloküler, kavite
drenajı şart değil
 Drenaj sonrası %60 kendiliğinden iyileşir
 Keighley’e göre 3-6 ay sonra
 Bascom’ a göre 1hf sonra definitif cerrahi
Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
 Konservatif , nonoperatif yöntemler
 Uzun süre ve emek isteyen süreç
 Bölgesel hijyen, kılların epilasyonu
 Fenol injeksiyonu; sinüsü epitelini tahrip eder, temizler,
kılların sinüsden uzaklaşmasını sağlar, pit eksizyonu ile
kombine edilebilir. %80’lik fenol sinüse verilir 1 dk sonra
temizlenir. bir seans da en fazla 3 kez. 4hf bir seanslar
tekrarlanabilir.
 %9-27 nüks
 Fibrin yapıştırıcı ile ilgili az sayıda yayın mevcut
Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
 Fistülotomi ve Küretaj
 Tüm traktlara stile ile girilip tavanı
açılır (unroofing) zeminleri kürete
edilir ve yara sekonder iyileşmeye
bırakılır (laying open)
 Açık yara pansumanı
 230 hasta, 4 ayrı çalışma
 Nüks %1-19, yara iyileşmesi ort; 48
gün (27-59)

Hull TL, Surg Clin North Am, 2002
Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Eksizyon açık bırakma(laying open)
 Sinüslerin tamamen çıkarıldığı
ve yaranın açık bırakılıp
sekonder iyileşmeye bırakılması
 Nüks oranı %8-21
 İyileşme süresinin uzun olması
(60 gün), sık pansuman
gerekmesi, hasta
memnuniyetsizliğinin yüksek
olması

Sondenaa K, Eur J Surg,1992
Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Marsupializasyon
 Primer kapatma, sekonder
iyileşme arasında bir yöntem
 Primer kaptamadaki enfeksiyon
ve yara ayrışması ve sekonder
kapatmada iyileşmenin
gecikmesini azaltır
 Yara dudakları sinüs kenarındaki
fibröz dokuya dikilir.
 Nüks % 4-9, iyileşme 4-6 hafta

Lee PJ, Colorectal Disease, 2008
Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
Lokal eksizyon ve orta
hattın primer kapatılması
 Enfeksiyon gelişmediği




durumlarda;erken
iyileşme,hastanede kısa kalış
süresi vb avantajları
Oturma kalkma sırasında yara
ayrışması
Ölü boşluk nedeniyle enfeksiyon
Onarım alanında gerginlik,ağrı
1129 hasta, yara ayrışması %16,
nüks %18

Toccaceli S, Chir Ital,2008
Kronik PS’de Tedavi Seçenekleri
 MacFee Yöntemi
 1942’de William F. MacFee
 Sinüs komplet rezeke edilir
 Granülasyon dokusu kürete edilir
 Ölü boşluğu en aza indirmek için her iki yarıdaki deri
aynı taraf sakrokoksigeal fasyaya 2/0 polipropilen
sütürle tespit
 Orta hattaki boşluğa spançlardan rulo.
Cochrane Veritabanı (1982-2007)
 Açık bırakma/kapatma yöntemleri
 Primer kapatma sonrası iyileşme daha hızlı,
enfeksiyon oranında artış yok
 Nüks açık yöntemlerde kapatma yöntemlerine göre
%58 daha az
 Primer kapatmada hastalar işe daha erken dönüyor
 Hastanede yatış süresi arasında fark yok
Cochrane Veritabanı (1982-2007)
 Primer kapatmayla açık bırakma teknikleri arasında
net bir fark yada yarar üstünlğü yok
 Anlamlı fark, kapatma yapılacak olgularda orta hat dışı
kapatmanın daha üstün olması
 Orta hat kapatmalar, orta hat dışı kapatmalara göre
 daha yavaş iyileşen
 daha fazla enfeksiyon
 daha fazla nüks
 daha fazla komplikasyon
Orta Hat Dışı Kapatma Yöntemleri
 Limberg flep-modifiye limberg flep
 Karyadakis flep
 Bascom-cleft lift
 V-Y plasti
 Z plasti
 Diğer rotasyon flepleri
 Asimetrik eksizyon primer kapatma
Lokal Eksizyon ve V-Y İlerletme
Flebi
Lokal Eksizyon ve Z-Plasti ile
Kapatma
Kişiye uygun cerrahi seçimi
Naviküler bölge konsepti
Sınıflandırma
Tezel, Colorectal Dis, 2007; Dis. Colon Rectum, 2009.
Kısa dönem sonuçlar
Tezel, Dis. Colon Rectum, 2009.
Cleft lift sonuçları
Komplikasyon
Bascom and
Bascom, 2007
Abdelrazek, et al.
2008
Tezel et al.
2009
Hasta Sayısı
(Takip edilen)
69 (69)
70 (47)
79 (76)
Takip süresi
(ort. ay)
30
24
17
Dehisens (%)
-
-
14.5
Enfeksiyon (%)
2.9
7.1
13.2
Yara açılması (%)
11.5
2.8
5.3
Rekürrens (%)
0
0
1.3
Cerrahi Tedavi
 Tip II (pilonidal abse): Orta hat dışı bir insizyonla drenaj,
pansuman, antibiyotik, NSAID
 Tip III: Cleft Lift,
 İnterval cerrahi: Aktif enflame pitler varsa, pitler çıkarılır ve
AB+NSAID verilir, enflamasyon yarıtıştığında cleft lift uygulanır.
 Tip IV (yaygın hastalık): Cleft lift + pit eksizyonu
 Tip V (rekürren hastalık):
 Cleft lift
 Pit eksizyonu
 Redo cleft lift
Tezel, Colorectal Dis, 2006; Dis. Colon Rectum, 2009.