Transcript Uterusa ait Faktörler ve Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

TEKRARLAYAN GEBELİK
KAYIPLARI
UTERUSA AİT FAKTÖRLER
Dr. Sadiye Eren
Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TEKRARLAYAN ABORTUS





Kromozom anomalileri
Anatomik faktörler
İmmünoljik faktörler
Endokrin faktörler
İnfeksiyonlar
UTERİN FAKTÖRLER
Rekürran abortuslarda
 %7 Ashton 1988
 %15 Makino 1992
 %24 Daya 2003
PLAN





Konjenital anomaliler
Uterin leiomyomlar
İntrauterin sineşiler
Endometrial polipler
Servikal yetmezlik
UTERİN ANOMALİLER
Konjenital



Septalı uterus
Uterus bikornis
Uterus ünikornis
Uterus septus (komplet, inkomplet)
Uterus didelfis
İU DES maruziyeti
T uterus
Küçük serviks
UTERİN ANOMALİLER
Edinsel




Leiomyomlar
İntrauterin sineşiler
Endometrial polipler
Servikal yetmezlik
UTERİN ANOMALİLER



Anormal formasyon
Gelişmenin gecikmesi veya durması
Müller kanallarının tam olmayan
birleşmesi
sonucunda olur
Uterin Anomaliler




Başlangıç iniş hataları
Vertikal füzyon hataları
Lateral füzyon hataları
Septum rezorpsiyon hataları
Uterin Anomaliler







Kalıcı dismenore
Oligomenore
Persiste DUK
Persiste disparöni
RİA yerleştirmede güçlük
Tekrarlayan RİA dislokasyonu
İnfertilite
Uterin Anomaliler



Tekrarlayan gebelik kayıpları
Kötü obstetrik hikaye
Ektopik gebelik, prematür eylem,
anormal prezantasyon, intrapartum
komplikasyon, postpartum kanama,
plasenta retansiyonu, subinvolüsyon,
yetersiz serviks
Terapötik abortusta başarısızlık
Tanı: Pelvik Muayene





Tuşede genişlemiş fundus
Uterustan ayırtedilemeyen kitle
Vaginal-servikal anomali
Vaginal agenezi
Ambigus genitalia
Tanı :Görüntüleme






Transvaginal U/S
Sonohisterografi
Histerosalpingografi
Ofis histeroskopi
Kombine H/S ve L/S (altın standart)
MRI
Sınıflama


Simetrik(didelfis, bikornis, septus)
Asimetrik(unikornis)
Strassman 1907
Class I Segmental Müllerien
Agenezi ve Hipoplazi

Gebelik nadirdir
Class II Uterus Unikornis




Uterus volümü azdır
Spontan abortus %15-85 bildirilmiştir
Rudimanter horn yoksa cerrahi
önerilmez
Rudimanter horn varsa endometrium
içeriyorsa eksizyon veya metroplasti
önerilir, içermiyorsa cerrahinin faydası
gösterilememiştir
Class III Uterus Didelfis



Tedavisiz fetal sağkalımın en iyi olduğu
gruptur(%43 fetal kayıp)
Uteroplasti güçtür
Cerrahi tedavi nadiren uygulanır
Modifiye Strassman
Servikal serklaj
Class IV Uterus Bikornis



Abortus riski %40-90 bildirilmiştir
Plasenta retansiyon riski artmıştır
Cerrahi tedavi önerilir
Strassman prosedürü
Jones prosedürü
Class V Uterus Septus

Gebeliğin ilk yarısında en çok sorun
çıkaran anomalidir
komplet septumda %88
inkomplet septumda %70
Buttram,Gibbons 1979

H/S Septum rezeksiyonu sonrası fetal
kayıp %88 den %12 ye düşmüştür
Buttram 1985
Uterus Septus
Septumun rezektoskop kullanılarak
insizyonu sonrası:
 Term gebelik %11 den %87 ye
yükselmiş
Baggish
 %50 den %83e yükselmiş
Litta, Gomel, Saygılı, Patton
Class VI Uterus Arkuatus

Uterus kavitesinde minimal değişiklik
vardır, nadiren reprodüktif problem
yaratır
Class VII DES Maruziyeti
İntrauterin DES a maruz kalmış
fetuslarda görülür
T şeklinde kavite
Servikal yetmezlik
DES Maruziyeti




Hastaların hemen tamamında HSG
anormallikleri vardır
Prematür doğum sıktır
Serklaj başarılı olarak kullanılmıştır
H/S ile kavite genişletici işlemler
yazılmıştır

DES uterus anomalileri Class I-V
anomalilerden farklıdır. Aynı hastada
görüldüklerinde koinsidental olarak
değerlendirilmelidir.
Uterin septum



Septalı uterus rekürran abortuslarda
en sık görülen anomalidir ve kötü
obstetrik gidişle birliktedir
1980 öncesi tedavi L/T idi
Bugün histeroskopik metroplasti
yapılmaktadır
H/S septum rezeksiyonu





Myometrium hasarı olmaz
Hospitalizasyon süresi kısadır
2 ay sonra gebeliğe izin verilebilir
Hasta normal doğurabilir
Term doğum %80, abortus %15 dir


Tüm uterin anomaliler, komplike
cerrahi işlemler kadar servikal serklaj
ile de başarıyla tedavi edilmektedir.
Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında
serklaj iyi bir seçenektir.
Gros 1974
UTERİN LEİOMYOMLAR



Kadınlarda en sık görülen genital
sistem tümörü
Jinekolojik cerrahinin en sık nedeni
Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla birlikte
olabilir
Uterin Leiomyomlar


Klinik abortus oranları %15-20
Tekrarlayan gebelik kaybı olan
kadınlarda %18
Uterin Leiomyomlar



Lokalizasyon en önemli faktördür
Myomun boyutu önemlidir
Myom sayısı önemli olabilir
ESGE Submukoz myomlar



Tip 0: Tamamen intrakaviter
Tip 1 İntramural komponent <%50
Tip 2 İntramural komponent >%50
Submukoz myomlar
Lokalizasyon





Tip 0 ve Tip1 myomlar implantasyonu direk etkiler
Tip 0 ve Tip 1 myoma bağlı menometrorajiler ve
artan uterin kontraktilite implantasyon zayıflığına
neden olabilir
Tip0 ve kısmen Tip 1 myomlar endometriumu
değiştirerek implantasyonu etkileyebilir
İmplantasyon alanının vasküler desteği etkilenmiş
olabilir, inflamasyon olabilir
Subseröz ve Tip 2 myomlar abortusla daha az
ilintilidir
Myom boyutu

8 cm ve daha büyük myomlar,
gebeliğin tüm dönemlerinde yüksek
komplikasyon riski taşırlar
Uterin Leiomyomlar Tanı







Pelvik muayene
Ultrasonografi
Sonohisterografi
HSG
H/S
BT
MRI
Tedavi Medikal

Kalıcı kür sağlayan medikal tedavi
yoktur, hedef hipofizi baskılamadır.
Östrojen antagonistleri
Progesteron antagonistleri
Androjenler
GnRH agonistleri
Tedavi Medikal GnRH a




1-3 hafta içerisinde hipogonadotropik
hipogonadal durum oluşur
Volüm azalması 3 ayda %40
6 ayda %50
Friedman
Tedavi bırakılınca etki hızla geri döner
6 aydan uzun verilmez, verilecekse
ERT eklenmelidir
(ayda %1 azalma)
Tedavi Nonekstirpatif


Uterin arter embolizasyonu sonrasında
küçük sayıda gebelik bildirilmiştir,
prognozlar hakkında bilgiler kısıtlıdır.
Nadir POF vakaları da bildirilmiştir.
MRI eşliğinde yüksek yoğunluklu
odaklanmış ultrason uygulaması,
fertilite isteği olan kadınlarda onay
almamıştır.
Tedavi Ekstirpatif




H/S ile myom rezeksiyonu
L/S ile myomektomi
Abdominal myomektomi
Vaginal myomektomi
Prognoz
Rekürran abortuslarda myomektomi
sonrası gebelik başarısı %57
 35 yaş üzeri
 Uterus 12 haftadan büyük
 Çıkarılan myom sayısı 4 den fazla
ise gebelik başarısı daha az
Vercellini
Prognoz

Buttram ve Reiter 1914 vakada
myomektomi sonrası abortus riskinin
%41 den %19 a düştüğünü bildirmiştir
İntrauterin sineşiler
Asherman 2 tip travmatik sineşi
tanımlamıştır:
1.Servikal kanalda stenoz veya
obliterasyon
2.Uterin kavitede parsiyel ve komplet
obliterasyon

İntrauterin sineşiler
Gebelik sonrası travma:
 Postabortum, postpartum küretaj %75
 Mol boşaltımı sonrası
 C/S sonrası
İntrauterin sineşiler
Gebelik dışı travma:
 Myomektomi
 Tanısal küretaj
 Servikal işlemler
 RİA yerleştirme
 Radyum yerleştirme
İntrauterin Sineşiler
Travma dışı:
 Postpartum
 Postabortum
 Genital tüberküloz (en ağır formudur)
İntrauterin Sineşiler


Sterilite %43
Habitüel abortus %14
İntrauterin Sineşiler Tanı



Hikaye: Postpartum-postabortum
küretajı takiben adet değişiklikleri,
infertilite,gebelik kayıpları
HSG: Keskin kenarlı sabit doluş
defektleri, irregüler kontrlu kavite
H/S: Direk gözlenir
Uterin Sineşiler Tedavi






Geçmişte kullanılan tedavi kör küretaj idi ve
prognoz genellikle kötü idi
Günümüzde histeroskopik tedavi güvenli ve
efektif olarak kullanılmaktadır
Sineşi görülerek makasla kesilir veya yakılır
L/S yardımlı yapılabilir
Dens adezyonlar tedavisi en güç olanlarıdır
Çok damar açıldığından histeroskopik
medyum intravaze olabilir
İntrauterin Sineşiler
Tedavi



Ağır vakalarda birkaç seans gerekebilir
Lizis sonrası gebelikte abortus ve
kanamalar görülebilir
Coccia 2001
Tedavi sonrası gebelik %43, canlı
doğum %32 olarak bildirilmiştir
Capella 2004
Endometrial Polipler


Endometrial yüzeyde çıkıntı yapan,
glandlar, stroma ve kan damarları
içeren dokulardır
Prevalansı AUK lı kadınlarda %10-20dir
Endometrial Polipler




TV ultrasonografi
Sonohisterografi
Histerosalpingografi
Histeroskopi
Endometrial polipler



Poliplerin kör küretaj ile saptanma
oranı %43
45 olgudan 31 inde polip kısmen ya da
tamamen kalmış
H/S ile çıkarmak kör küretaja üstündür
Gebauer 2002
BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR
EDERİM