Transcript Prekonsepsiyonel bakım

GEBELİK ÖNCESİ
HAZIRLIK VE
DEĞERLENDİRME
Dr. Arif GÜNGÖREN
MKÜ Kadın Hast. Ve Doğum AD
Tanım
Kadın sağlığı veya gebelik sonuçları üzerine
potansiyel risk oluşturabilecek biyomedikal,
davranışsal ve sosyal risk faktörlerini,
gebelik öncesi saptamak ve bunların iyi bir
şekilde yönetimi için harekete geçmektir.
( CDC, 2006)
Prekonsepsiyonel bakım
 William Potts Dewees, 1825
 Chamberlain, 1980
 Günümüzde sadece Amerika’da değil aynı
zamanda Kanada, Belçika, İngiltere,
Hollanda, Almanya gibi ülkelerde de gebelik
öncesi bakım programları uygulanmaktadır.
Amaç
Kadın sağlığını optimum hale getirerek ve
onu gebelik öncesinde bilgilendirerek
olumsuz sağlık koşullarının kadın, fetus
ve yenidoğan için oluşturacağı
riski en aza indirmektir.
Niçin



Bazı doğum defektlerini önlemek,
İmplantasyon hatalarını engellemek,
Dengeyi(allostazis) düzenlemek için
Erken prenatal bakım çok geç olabilir.
Plansız gebelikler
Tüm gebeliklerin yarısından fazlasının
planlanmadığı tahmin edilmekte olup, en büyük
riskleri bu gebelikler taşımaktadır.
(ACOG 2006,Finer ve Henshaw,2006)
Çoğu genç, bekar, DES, sigara, alkol, yasadışı
ilaç kullanan ve folat desteği almayan
kadınlardır.
(Cheng ve ark.2009; Dott ve ark.2009)
Prekonsepsiyonel bakım
Aile hekimleri ve jinekologlar arasında yapılan
bir çalışmada 6 hekimden sadece bir tanesi
gebelik öncesi bakımı önermiştir.
(Henderson JT ve ark. 2002)
Atrash ve ark. 2008
Prekonsepsiyonel bakımda önem
verilen temel faktörler
Tanı konulmamış, tedavi edilmemiş, kötü kontrollü tıbbı durumlar
İmmünizasyon hikayesi
Erken gebelikte ilaç ve radyasyon maruziyeti
Beslenme ile ilgili konular
Aile hikayesi ve genetik risk
Sigara ve madde kullanımı ve diğer yüksek riskli davranışlar
Mesleki ve çevresel maruziyetler
Sosyal konular
Mental sağlıkla ilgili konular
Nütrisyonel hazırlık
Kişilerin gebelik öncesi beslenme
alışkanlıkları sorgulanmalı
Kilo durumları, VKİ göre değerlendirilmeli
Gerekirse diyetisyene yönlendirilmeli
Nütrisyonel hazırlık
Gebelik planlayan kadın, gebelikte normalde
tükettiği kaloriden en az 350 kk/günde
daha fazla tüketmesi gerektiğini bilmeli
Gebelik süresince çiğ, et-yumurta-süt-süt
ürünleri tüketmemeli(listeria bulaşı)
Nörotoksin olan civanın etkilerinden korunmak
için haftalık balık tüketimi 350-400gr
geçmemeli
Nütrisyonel hazırlık
OBEZ KADIN
 GDM
 Makrozomi
 Preeklampsi
 Acil-elektif CS
 Yara yeri enfeksiyonu
 Postterm gebelik
 Postpartum hemoraji
 Üriner enfeksiyon
 Ölü doğum
ÇOK ZAYIF
 IUGR
 Düşük doğum ağırlığı
 Anemi
(ACOG, 2005)
Üretkenliğin Farkında olmak
Planlı gebeliklerin hem anne hemde bebek
açısından iyi sonuçlanması muhtemeldir.
 ABD de yetişkin gebeliklerin %50 ‘si
adölesan gebeliklerin %95’i beklenmeyen
gebeliklerdir.
Her yetişkin ve adölesan kadının sağlık ziyareti
prekonsepsiyonel danışmanlık için bir fırsattır
Üretkenliğin Farkında olmak
ANNE YAŞININ>35
GEBELİKLER
ADÖLESAN GEBELİKLER
 GDM
 IUGR
 Hipertansif
hastalıklar
 Preterm eylem
 İUGR
 Fetal anöploidi
Görülme riski
artmıştır.
 Anemi
 Preterm eylem
 Bebek ölümleri
Fazla görülür.
Ayrıca adölesanlar
seksüel geçişli hastalıklar
açısından artmış risk
altındandır.
Çevre
Konsepsiyon sonrası 17. ve 56. günler arası
dönem, gelişmekte olan embriyo ve fetusun
çevresel zararlı etkenlere en fazla duyarlı
olduğu dönemdir.
Bu dönemde pek çok kadın gebeliği farkedemez.
Çevre
İçme suları ağır metaller (kurşun,civa,kadmiyum, vb.)
açısından test edilmeli
Kurşun ve anestezik ajanların olduğu ortamda çalışan
çiftler kıyafetlerini evin dışında bırakmalı ve duş
almalı
Aktif gebelik bekleyen kadınlar, hipertermi, iyonize
radyasyon gibi her çeşit çevresel toksinden
kaçınmalı
Radyo dalgaları,Ultrason ve mikrodalgalar non iyonize
ve güvenli kabul edilmektedir
Cep telefonlarının zararlı olduğu dair kanıt yok
Folik asit kullanımı
Adölesan ve çocuk doğurma yaşındaki
kadınlar 0,4mg /gün folik asit
kullanmalı
Gebelik öncesi 3 ay ve gebeliğin ilk
2-3 ayında alınması çok önemli
(Wilson RD et al, 2007, SOGC- Society of Obstetricians and
Gynaecologist, ACOG, Canadian College of Medical
Geneticists)
Sigara,alkol ve uyuşturucu
madde bağımlılığı
Sigara fetal büyümeyi doz bağımlı olarak
etkiler. Plasenta previa, EMR, IUGR,
SGA riskini artırır.
(ACOG 2005)
Pasif içiciler de bile sigara doğum ağırlığını
negatif etkilemektedir.
( Pollack ve ark. 2001)
Danışmanlıktan sonra, kişiye sigara içimini
azaltıcı veya tamamen ortadan kaldırıcı bir
gebelik programı uygulanmalı
Sigara,alkol ve uyuşturucu
madde bağımlılığı
 Doğurganlık çağındaki kadınlar, gebelikte alkol
tüketiminin riskleri konusunda gebelik öncesinde
bilgilendirilmeli
 Kokain, eroin, esrar ve diğer uyuşturucuların herbiri
fetusu, doğumdan önce ve sonra olumsuz yönde
etkilemektedir.
 Ayrıca bu ilaçları kullananlarda fetus, HBV ve HİV
açısından da risk altındadır.
 Madde bağımlısı annelerde kötü beslenme ve bozulmuş
immünite ile ilgili problemlerde fetüsü olumsuz yönde
etkilemektedir.
Egzersiz
Egzersizin gebeliği olumsuz etkilediğini
gösteren bir bilgi yoktur. Birçok gebe
gebelik sırasında egzersizlerine devam
edebilir.
(ACOG, 2002, Duncombe ve ark. 2006)
Gebeye aşırı ve supin pozisyonda yapılan
egzersizlerden kaçınması, denge
gerektiren aktivitelerden uzak durması, sıvı
alımı ve sıcaklığa dikkat etmesi hususunda
bilgi verilmeli
Egzersiz kontrendikasyonları
Ciddi hemodinamik bozukluk yaratacak kalp
hastalığı
Restriktif akciğer hastalıkları
Servikal yetmezlik/serklaj uygulanan gebeler
Preterm eylem riski olan çoğul gebeler
Persistan 2-3.tm kanamaları
26.W sonra pl. Previa
Preterm eylem riski
EMR
Preeklampsi/PİH
Yardımcı üreme teknikleri
Özellikle ileri yaştaki kadınlarda infertilite söz konusu
olmakta, bunlar Oİ ve YÜT ile gebe kalmaktadır.
CDC raporlarına göre ABD’de 2004 yılında üçüz
gebeliklerin %40’ı, ikiz gebeliklerin %17’si YÜT ile
meydana gelmiştir.
(Martin ve ark. 2007)
Preterm eylem riskinden dolayı, mortalite ve morbidite
artmıştır.
(Schiev ve ark. 2002)
Aile içi şiddet
Gebelik, çiftler arasındaki sorunları arttırabilir ve
partnerin gebeyi istismar riskinin arttığı bir
dönemdir.
Gebelerin yaklaşık %10-20 arasında fiziksel travmaya
maruz kalır.
(ACOG,1998, Rickert ve ark. 2003)
Yakın Partner şiddetinin gebelik intiharları ile ilişkili
olabileceğiyle ilgili kanıtlar vardır.
(Martin ve ark.2007)
Medikal hastalıklar ve İlaçlar
 Diabetes Mellitus
 Epilepsi
 KVH
 Kr. Hipertansiyon
 Astım
 Trombofili
 Renal Hastalıklar
 Barsak Hastalıkları
 Romatoid Artrit
 SLE
 Depresyon
 Dermatolojik hastalıklar
 Kanserler
Diabetes Mellitus
Gebelik öncesi danışmanlığın faydaları ile ilgili
olarak prototip hastalık
DİABETTİR.
Gebelik öncesi danışmanlık gebeliğin tüm
dönemlerine ait komplikasyonları
azaltmaktadır.
(ACOG,2005)
Diabetes Mellitus
Prekonsepsiyonel iyi kan şekeri regülasyonu
KŞ regülasyonu yapılana kadar uygun
kontrasepsiyon
6 hafta ara ile HbA1c takibi( <%6 olmalı)
(ADA,2004)
Epilepsi
Gebelik öncesi danışmanlık, mümkünse
ilaçların kesilmesi, değilse
Mutlaka
• Tek ilaç
Folik
asit
• En düşük doz
başla
• En az teratojen
(Adab N ve ark.2004, Aguglia U ve ark.2009)
Epilepsi
Epilepsili kadınların bebekleri, hasta
olmayanlarla karşılaştırıldığında 2-3 kat
daha fazla yapısal anomaliye sahiptir.
(Widde ve ark. 2004)
Tek ilaca maruz kalmış fetuslarda, iki veya
daha fazla ilaca maruz kalanlara oranla
daha az malformasyon görülmektedir.
Epilepsi
 2-5 yıldır nöbet geçirmemiş olmalı
 Bir tip epilepsiye sahip olmalı
 Akli dengesi yerinde ve normal nörolojik
muayene bulguları olmalı
 Tedavi ile EEG bulguları normalleşmiş olmalı
Bu durumlarda ilaç kesilebilir.
TABLO:1 Antiepileptik Tedavi Seçenekleri ve
İlişkili Oldukları Konjenital Anomaliler
TEDAVİ SEÇENEĞİ
MAJÖR KONJENİTAL MALFORMASYON
ORANI (%)
Herhangi bir antiepileptik
7.9
Lamotrijin monoterapisi
2.1-2.9
Karbamazepin monoterapisi
2.0-5.2
Fenobarbital monoterapisi
4.7-6.5
Fenitoin monoterapisi
3.4-10.5
Valproik asit monoterapisi
8.6-16.7
Tedavisiz
0.8-5.0
Genel popülasyon
1.6-2.2
Jeha LE and Morris HH. Optimizing outcomes in pregnant women
with epilepsy. Cleve Clin J Med 2005; 72:938-945
Nöral Tüp Defektleri
Kardiyak anomalilerden sonra ikinci en sık
rastlanan fetal malformasyondur.
İnsidansı:1.4-2/1000
İki NTD çocuk doğuranda
Ebeveynlerden biri NTD
Tek NTD çocuk doğuranda
• Risk %10
• Çocuğunda risk %5
• Risk %4
Nöral Tüp Defektleri
Prekonsepsiyonel dönemde mutlaka folik asit
başlanmalı
Kişi prenatal tanı ve Tarama testleri ile ilgili
bilgilendirilmeli
Enfeksiyonlar
Rubella
Varisella
Hepatit B
HIV
Bağışıklık yoksa aşıla
Enfeksiyonlar
HCV
TBC
Sifiliz
Gonore
Klamidya
Yanlızca yüksek riskli
olgularda taranmalı
Enfeksiyonlar
Toksoplazma
CMV
HSV
BV
Gebelik öncesi
Taranması
gerekmeyen
enfeksiyonlar
Gebelikte İlaç Kullanımı
Sadece kesin endikasyon olduğu durumlarda ilaç
kullanılmalı
Eğer mümkünse ilaç tedavisine 1. trimesterde başlamaktan
kaçınılmalı
Güvenli bir ilaç seçilmeli (tercihen eski ve gebelerde
kullanım kayıtları olan)
En düşük etkin doz kullanılarak tercihen tek ajanla tedavi
yapılmalı
Reçetesiz satılan ilaçlardan kaçınılmalı
Genetik riskler
Prekonsepsiyonel danışmanlıkta prenatal
tanı ve tarama testleri ile ilgili bilgi
verilmeli
Gerekirse genetik danışmanlık
önerilmeli
TEŞEKKÜRLER