Transcript Çocuk Hastalıklarında Malnütrisyon

Malnütrisyon
MALNÜTRİSYON
PEM
•
•
•
•
•
Protein
CHO
Yağ
Vitamin
Mineral
Klinik,biyokimyasal ve
patolojik bulgular
PEM
1. Primer nedenler (doğrudan)
•
•
•
•
•
•
•
A.yetersiz besin tüketimi
Gelir azlığı
Gerekli besinlerin pahalı olması
Artan gereksinmenin karşılanamaması
Felaketler
Erken doğum
Yapısal bozukluklar
•
•
•
•
•
B. Bilgisizlik
Emzirme süresi
Ek besinlere erken başlama –hatalı seçim
Geleneksel tabular
Eksik sanitasyon bilgisi
2. Sekonder nedenler (dolaylı)
• Tüketilecek besinlerden yaralanamama
• A.sindirim emilim bozuklukları
Gis salgı yetersizliği
Barsak pasajını bozan haller
• B.Enfeksiyonlar
• C.Metabolik boz.
• D.Oksijenlenmede azlık(kronik akciğer,kalp
has.)
PEM sınıflamasındaki ölçütler
•
•
•
•
•
•
1. antropometrik ölçüler
Ağırlık –boy
Baş çevresi,kol çevresi/baş çevresi oranı
Boy uzunluğu/kol çevresi
Üst orta kol çevresi
Deri kıvrım kalınlığı vb.
•
•
•
•
•
•
•
•
2. klinik bulgular (saç ,deri…)
İleri dönemde ortaya çıkar.
3.biyokimyasal bulgular
Serumda ;
Serum total protein,albümin/globülin
Serum transferrin ,Hb,hematokrit
Serum vitamin A,B₂,E,D, folikasit düzeyi
Serum Zn,Fe,Cu,Cr düzeyleri
• Serum AA oranı=glisin,serin,glutamin,taurin
•
lösin,izölösin,valin,metionin
•
=1.8 üst sınır
• idrarda;
• Üre nitrojeni/kreatinin =10
değ. Hakkında bilgi verir.)
• Hidroksiprolin/kreatinin =2
Gösterir.
(proteinin biolojik
protein-enerji yet.
• Kreatinin boy indeksi
Hastanın kreatinin atım miktarı /gün
Aynı boyda normal çocuğun kreatinin atım miktarı/gün
• =0.9
kas erimesi
• 3- metil histidin kas erimesinin göstergesidir.
PEM DERECELERİ
(KLİNİK OLARAK)
• 1. hafif ve orta PEM
• 2.ağır (marasmus ,kwashiorkor,marasmikkwashiorkor)
GOMEZ’in PEM SINIFLAMASI(1946)
Yaşa göre beklenen ağırlığın;
%85-75 ine sahipse -hafif
%75-60 ına sahipse –orta
%60 ından az ise -ağır
DOĞRAMACI,WRAY(1967)
%60-50 sine sahipse-AĞIR
%50
sahipse – daha ağır
GOMEZ’in WELCOME sınıflaması (1972)
Ödem (-)
yaşa göre ağırlık ödem (+)
Düşük kilolu
%60-80
kwashiorkor
Marasmus
<60 %
marasmik-kwas.
WHO (1986)
Boya göre ağırlık
Yaşa göre ağırlık(%)
Durum
<70
Ağır PEM
70-80
Orta
80-90
Hafif
90-110
Normal
110-120
İyi beslenmiş
>120
Şişman ,uzun
HARWARD (1990)
ÜOKÇ ‘ne göre
12-13.9: RİSK altında
<12 cm :PEM
PEM ‘in AĞIRLIĞININ PUANLANDIRILMASI
(MCLOREN ,1967)
BELİRTİ
PUAN
ÖDEM
3
DERMATİT
2
ÖDEM +DERMATİT
6
SAÇ DEĞİŞİKLİĞİ
1
HEPATOMEGALİ
1
SERUM ALB.<1.00
………………………………
7
…………………………….
>4.00
0
TOPLAM PUAN :
0-3 }marasmus
4-8} marasmik-kwas
9-15}kwashiorkor
•
•
•
•
•
•
•
•
Kwashiorkor
1. low body weight for age
2.Muscle wasting
3.oedema
4.hepatology
5.hair changes
6.diarrhea&skin infections
7.apathy
PEM komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
1. gastroenterit
2.Elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğu
3.enfeksiyonlar
4.hipoglisemi
5.Hipotermi
6.anemi
7.avitaminozlar
1.İshal –malnütrisyon kısır döngüsü
•
•
•
•
Oluş nedenleri;
A. Enfeksiyon
B. Barsak mukoza harabiyeti
C.Jejenum lümeninde lipaz ve safra tuzu
yet.siz
• D. Besin öğelerinin emilimi için enerji yokluğu
• Pankreasteki değişiklikler ;
• AMİLAZ ,LİPAZ, TRİPSİN miktar ve aktivitesi
• Tedavi sonrası 2. hafta normale ulaşır.
• Karaciğerdeki değişikler :
Hepatomegali
Yağ infiltrasyonu
Nekrozis ve fibrozis
SONUÇ:
Safra miktarı
safra tuzu yetersizliği
Yağ emülsiyonu
• İnce barsaktaki değişiklikler :
Villuslar:primer emilim üniteleri
Mikrovillular:enzim yapımı ve konsantrsayonu
Lamina propriadaki kriptler: hücre yenilenmesinde
Bazal membran: emilimi regüle eder.
Sonuç: intestinal
mukozanın histolojik ve
morfolojik yapısı ve
fonk. bozulur.
Emilmeden atım artar.
2.Elektrolit ve sıvı dengesinde
bozukluk
SIVI KAYBI
Enfeksiyon
İSHAL
GFH azalır
Dehidratasyon
Ekstrasellüler sıvı kaybı
artar
K kaybı
Na kaybı
3.ENFEKSİYON
Viral
Bakteriyel
paraziter
4.hipoglisemi
PEM
İmmun sistem
bozulur.
Yetersiz besin tüketimi
5.HİPOTERMİ
6.ANEMİ: BESİN
TÜKETİMİNDE
YETERSİZLİK
DERİ YAĞ ALTI DOKUSU AZ
7.AVİTAMİNOZLAR
A,D,B₆……..
Marasmus ve kwashiorkor kıyaslaması
Durum
MARASMUS
KWASHİORKOR
Ağırlık
↓↓↓
↓↓
Ödem
---
+++
Depigmentasyon
---
↑↑↑
Saç değişlk.
+-
++
Vitamin düzeyleri
↓↓↓
↓↓↓
Villus atrofisi
++
+++
Laktaz/ sükraz /maltaz
↓↓
↓↓↓
Pankreatik enzimler
↓
↓
Karaciğer yağlanması
+
+
Plasma proteinleri
↓
↓↓↓
Diyare
↓↓
↓↓↓
Anemi
+
+++
Mental gerilik
-+
-+
MALNÜTRİSYONDA
DİYET TEDAVİSİ
• 1.malnütrisyonun derecesi saptanır.
Ağırlık kaybına göre “ hafif,orta, ağır”
2. klinik bulgulara göre sınıflandırılır.
Kwashiorkor ,marasmus,marasmik-kwashiorkor
• 3.PEM’ e eşlik eden komplikasyonlar
değerlendirilir.
• Dehidratasyon
• Enfeksiyonlar
• Hipoglisemi
• Anemi
• Hipotermi
• Vitamin yetersizliği belirtileri
• Anoreksiya
• Ödem
• 4.hikayesi alınır.
• Önceki sıvı ve besin tüketimi
– Tek başına anne sütü
– Ek besinler ,başlama ayı ve miktarı
•
•
•
•
•
•
Kusma ishal varsa sıklığı süresi
Ateş ,solunum güçlüğü
İdrar miktarı
İştah durumu
Apati mental durum
Geçirmiş olduğu enfeksiyon
!!!!!!!!!!!!!DİKKAT !!!!!!!!!!!!!!!!!
• Dehidratasyon ,ishal ve kusma ile vücuttan su
ve elektrolitlerin kaybı oluşur.
• İshalde vücuttan su kaybı çok hızlı olur.
• Hücre çalışması engellenir- ölüm olabilir.
• Malnütrisyonun türü ve derecesi ne olursa
olsun ilk iş dehidratasyonu düzeltmektir.
Hafif ve orta derecede dehidratasyon
•
•
•
•
•
•
Çocuk genellikle susar
Huzursuzdur.
Sulu dışkı sayısı 3-4 kez /gün
Kusma var veya yok
Deri esnekliği normal ya da azalmış
Tartı kaybı :
– Hafif dehidratasyonda %2.5-5
– Orta dehidratasyonda %6-9
Ağır dehidratasyon :
•
•
•
•
•
•
Sulu dışkı sayısı 4-10 kez /gün
Kusma : var ve sık
Yutma güçlüğü ,kuru dil,deri soğuk ,şuur kaybı
İdrar az veya yok
Nabız zayıf
Fontaneller çökmüş deri esnekliği azalmış
Tedavi :
• Dehidratasyon orta veya ağır :
– İlk 4-6 saatte AST(ORS) denilen rehidratasyon sıvısı
önerilir.
Rehidratasyon :
kaybolan sıvıyı yerine koyma
Durum iyileşmiş :
kusma yok
Şuur açık
4-6 saat sonra
Durum değişmemiş:
AST’ye devam 20mL/kg/saat
Durum kötüleşmiş:
NG beslenme
Veya IV mayi
Anne sütü(varsa)
veya
sulandırılmış süt
(PEM tedavisi)
Çocuk hafif veya orta dereceli PEM’li ise:
• A. Varsa dehidratasyonu düzeltilir.
• B. Yoksa veya dehidratasyonu düzeltildikten
sonra ;
– Enerji besin öğeleri olması gereken ağırlık
üzerinden ,olması gereken miktarlar kadar
saptanır.(kısıtlama yapılmaz.)
– İshal varsa besin türüne dikkat edilir.
Ağır PEM ‘ de :
• A. Varsa dehidratasyonu düzeltilir.
• B. Yoksa veya dehidratasyonu düzeltilmişse ;
–
–
–
–
Sulandırılmış süt –yoğurt(1/2 oranında )
90-125 mL/kg/gün (ilk 4 gün )
6,7,8...... Günlerde 150 mL/kg/gün
Başlangıçta enerji ve protein ↓ verilir, sonra
artırılır.(yüksek enerjili diyet)
– Başlangıçta günde 10-12 kez sonra 6-8 kez beslenir.
Beslenme tablosu
Gün
Besin
Beslenme sayısı
1*
ORS
8-12
2
½ süt –yoğurt
8-12
3
½ süt –yoğurt
8-12
4-5
⅔ veya tam süt
6-8
6-10*
↑enerjili sütlü diyetler
6-8
• * anne sütüne devam edilir kusma ishal
yoksa½ süt –yoğurt
• **ishal şiddetli, olmadıkça besin dilue
edilmez.
– Tahıllar dikkatlice eklenir.
– Yüksek enerjili diyetlere boya göre olması gereken
ağırlığa erişinceye kadar devam edilir.
Gün
Enerji (kkal/kg)
Protein (g/kg)
1.Gün
70-80
1
2-3.gün
Aynen
Aynen
4.Gün
100-120
1,5
5.Gün
120
1,5
6.Gün
150
2-3
7.Gün
Aynen
Aynen
8.Gün
175
2,5-3
9.Gün
200
3-3,5
10.Gün
200-250
4-4,5
• Verileni tolere edemiyorsa ;bir önceki güne
geri dönülür ve aynı diyette daha uzun kalır.
• Ediyorsa ; bir sonrakine geçer.
• Bazı PEM’li çocuklar sütü laktoz nedeniyle
tolere edemezler.
İlk 10 gün beslenmesi
• Dehidrate olmamış veya dehidratasyonu
düzelmişse ;
1-3 GÜN
1/2SÜT ,AYRAN
8-12 KEZ /GÜN
4-5 GÜN
2/3 SÜT,YOĞURT,MEYVE
SUYU.............
6-8 KEZ /GÜN
6-10 GÜN
TAM SÜT,YOĞURT ,PİRİNÇ
LAPASI PTATES EZMESİ
......
6-8 KEZ /GÜN
Sonraki beslenme
• Komplikasyonları düzelmiş veya
komplikasyonsuz beslenme yetersizliği
olanlara;
– Gereksinimler olması gereken ağırlığa göre
hesaplanır.
– Alması gereken besinler verilir.
• Süt-yoğurt............500g/gün (en az)
• Meyve suyu ................1-2 çay bardağı (en az)
• Yumurta ,unlu çorbalar sebze çorbaları .......
ANNE SÜTÜ VARSA MUTLAKA VERİLMELİDİR.
!!!!!!DİKKAT !!!!!!!!
• 1. PEM’li çocuklar hızlı ağırlık kazanmalıdırlar.
• Catch-up growth=büyümeyi yakalama
• 2. büyümeyi yakalamak için 70g/kg/hafta
ağırlık kazanmalıdırlar.
Orta PEM ‘de 1g doku kazanımı için }13.8 kkal /kg
Ağır PEM’ de 1g doku kazanımı için }24kkal/kg
1 g protein sentezi için }7.5 kkal
1g yağ sentezi için }10.6 kkal gereklidir.
NORMALDE SAFE LEVEL PROTEİN =1.6 g/100 kkal
PEM’de BUNUN %20 FAZLASI =1.9 G/100kkal
• 3. yüksek enerjili diyetlerle çocuk 4-6 haftada
iyileşebilir.
• 4. ağır malnütrisyonda çocuğun ağırlığı yaşa
göre değil ,o anki boyuna göre
değerlendirilerek izlenmelidir.
• 5.sık beslenmelidir.
• 6. PEM (ağır) çocuklar 2,5 yaşına dek
izlenmelidir.
• Ağırlığının %40 ‘ınıkaybetmiş çocuk “orta”
sonu ve ağır PEM”in başındadır.
KLİNİK BULGULARA GÖRE , BESLENME ÖYKÜSÜNE VE NE KADAR
ZAMANDIR AĞIRLIK AZLIĞINA SAHİP OLMA DURUMUNA GÖRE DİYETİ
DÜZENLENMELİDİR.
MALNÜTRİSYONLU ÇOCUĞUN İZLENMESİ
1. besin tüketimi
2. ağırlık kazanımı
3.ishal, kusma ,ateş kontrol
edilmeli
4 .anneler bilgilendirilmelidir.