Transcript AKUT GASTROENTERİTLER NEDENLERİ ve DİYET TEDAVİLERİ

AKUT GASTROENTERİTLER
NEDENLERİ ve DİYET TEDAVİLERİ
GASTROENTERİT
Gastroenterit: Sindirim sisteminde(barsak)
inflamasyonu sonucu sulu ve
çok sayıda dışkılama
ishal=diyare(eş anlamlı)
akut
kronik
AKUT İSHALİN NEDENLERİ
1.Enfeksiyonlar(enteral,parenteral)
• Enteral enf:Salmonella,E.coli,Shigella parazitik
enf. vb
• Parenteral enf:ÜSYE,ÜSE,otit vb
2. Besin zehirlenmeleri
3.Besin allerjileri
4.Ağır metal zehirlenmeleri
5.Uzun süre antibiyotik kullanımı
6.Beslenme hataları(Ek besinlere erken
başlama,aşırı beslenme,PEM)
İnflamatuar barsak hastalıkları
Sindirim enzimleri yetersizliği
Genel immunite eksikliği
kronikleşir
Süt Çocuklarında Akut İshal Nedenleri
Bilgisizlik
Yoksulluk
yetersiz besin
tüketimi
enf. Hast.
Malnütrisyon
çocuk ölümleri
ishal
olumsuz/kötü hijyen koşulları
TÜRKİYE’DE İSHAL
• 1993………………….%24.8(her 4 çocuktan biri)
• 1998………………….%29.7(her 3 çocuktan biri)
İSHAL VE ÇOCUK ÖLÜMLERİ
30.000 ÇOCUK/YIL
0-1 YAŞ ÖLÜMLERDE 3. DERECEDEN
1-4 YAŞ ÖLÜMLERDE 2. DERECEDEN
TÜRKİYE’DE İSHAL PREVELANSI(%)
1998 TNSA
YAŞ(AY)
İSHAL
KANLI İSHAL
<6
6-12
12-23
24-35
36-47
48-59
26.3
44.1
43.7
31.1
21.7
15.8
2.4
4.7
4.5
3.9
2.6
1.8
CİNSİYET
İSHAL
KANLI İSHAL
ERKEK
31.9
3.2
KADIN
27.3
3.3
DOĞUM SIRASI
İSHAL
KANLI İSHAL
1
2-3
29.2
28
2.6
2.7
4-5
34.8
6.6
6+
32.9
4.1
YERLEŞİM YERİ
İSHAL
KANLI İSHAL
KIR
35.7
4.5
KENT
26.1
2.6
BÖLGE
İSHAL
KANLI İSHAL
BATI
GÜNEY
21.8
28.7
1.5
3.8
ORTA
KUZEY
31
26.4
3.2
1.7
DOĞU
39.4
5.7
ANNE EĞİTİMİ
İSHAL
KANLI İSHAL
EĞİTİMSİZ
İLK-ORTA
LİSE
TOPLAM
36.1
29.6
16.1
29.7
5.7
2.8
0.6
3.3
SÜT ÇOCUĞUNDA GAİTA
• Anne sütü ile beslenmede:
 parlak sıvı
 Krema kıvamında
 Ekşi kokulu ( L.basillus bifidus-fermentasyon)
 Asit pH
• İnek sütü ile beslenmede:
 Açık renk
 Sert fena kokulu(koli basilleri-putrefaksiyon)
 Alkali,nötr pH (yağ asitleri,Ca,Mg tuzları ile )
• 2 kez dışkılama/gün
• 6-7 kez dışkılama/gün
• 1 kez dışkılama/2-3 gün
• 3-4 kez dışkılama/gün SULU
normal
İSHAL
• Normalde fekal su kaybı…10ml/kg/gün
• İshalde fekal su kaybı…50-60ml/kg/gün
• Koku
5-6
kez fazla
kolonda sindirilmemiş protein,
indol,skatol vb maddeler
İSHALDE SU KAYBINI OLUŞTURAN
DEĞİŞİKLİKLER
• BAKTERİYAL İSHALLER
A.Yüzeyel enfeksiyonlar(e.coli,shigella)
BAKTERİ
İ.barsak
ülserasyon
epiteline penetre olur
iltihap
su ve elekt.
emilimi bozulur
• B.DERİN ENFEKSİYONLAR(SALMONELLA)
BAKTERİ
i.barsak epiteline
derin penetre olur
mukoza içi iltihaplanma
prostaglandin sentezi
adenil siklaz enzimi
barsak lümeninde su ve tuz konsantrasyonu
C.ENTERETOKSİK İSHALLER
TOKSİN adenil siklaz enzimi
Na,Cl emilimi
SU VE Na KAYBI
• VİRÜTİK İSHALLER
 İshallerin %14-80 nedenidir.
 Kış ve yaz aylarında gastroenterit insidansı %70-80 artar.
VİRÜS
villüs atrofisi
hücre yıkımı
enzim yapımı
(laktaz)
Enterosaytların yerini immatür
Kripterler alır
sindirilmeyen laktoz
emilim azalır
İntraluminal sekresyon artar
küçük mol. Asitler
(osmotik aktif)
su atımı artar
İSHALİN TEHLİKESİ
1.ÖLÜM(su ve elektrolit kaybı)….dehidratasyon
2.BESLENME BOZUKLUĞU
• İshal sırasında vücuttan besin kaybı
(sindirilmeden atılır)
• İştah azalır……az besin tüketilir
• Yanlış uygulamalar besin tüketimini engeller(az
besin verilir)
ÖNCEDEN BESLENME BOZUKLUĞU
OLANLARDA İSHAL DAHA DA TEHLİKELİDİR.
İSHALDE BESİN ÖGELERİ KAYIPLARI
• SIK ve SULU DIŞKILAMA İLE;
SU KAYBI………..0.58 kkal
1 ml
ELEKTROLİT KAYBI(:Na,K,Cl,HCO3)
SONUÇ= DEHİDRATASYON
Kayıp %2.5-5… hafif
%6-9……orta
%9 ……ağır
SİNDİRİM ve EMİLİM BOZUKLUĞU İLE
YAĞ KAYBI….. Normalde %2-5
İshalde%10 ….1 gr yağ=9 kkal
PROTEİN KAYBI…normalde%1-2
İshalde%2 …1 gr pro= 4 kkal
CHO KAYBI…..normalde %10 azalır
ishalde %10 artar…1 gr CHO=4kkal
• YAĞDA ERİYEN VİTAMİN KAYIPLARI(A,D,E…)
SONUÇ:
MALNÜTRİS
YON
İSHAL
DEHİDRATASYON
• Dehidratasyon:
Hipotonik:Elektrolit kaybı daha az,su
Hipertonik:Su kaybı daha az,elektrolit
İzotonik :Su ve elektrolit kaybı aynı oranda
Dehidratasyonun Komplikasyonları
a)Metabolik Asidoz
Nedenleri:
1)Dışkı ile HCO3 kaybı fazladır,serum düzeyi düşer(barsak
bakterileri,emilmemiş organik maddeleri fermente
ederek asitlere çevirir,HCO3 kaybına karşın dışkı pH’sı asit
2)Hipololemi nedeniyle böbreğe gelen kan akımı azalır.
• Derin ve hızlı(Kussmaul)solunum nedeniyle CO2 atılamaz.
• Bu da vücutta H+ sentezini artırır,vücut sıvılarındaki
miltar artar,atım azalır.
SONUÇ:H+ +CO2
H2CO3(karbonik asit )
Ayrıca:İshalde gelişen beslenme bozukluğuna
bağlı açlık ve dehidratasyon nedeniyle
katabolizma ürünü olan asitler artar ve ketozis
görülür.
B)Metabolik Alkolozis
Nedenleri :
1.Aşırı kusma nedeniyle H+ kaybı
2.Ekstraselüler sıvı hacminde azalma,HCO3 artma,
• HCO3 tübüler reabsorpsiyonunda artma
• Tedavi hataları(oral yada parenteral yolla fazla HCO3
verilmesi)
3.Gaitayla Cl iyonu kaybı
H+ yerine HCO3 iyonu dolaşıma girer ve pH
alkaliye kayar.
C)Hipopotasemi
• K+ kaybı arttığında hücre içi K+ dışarı çıkar,sonuçta
hücre içindeki H+ artar.
• Bu değişiklik böbrek tübülüs epitelinde olduğunda
lümene sekrete edilen her bir H+ karşılık ,aynı hyerde
oluşan HCO3 dolaşıma girer.
• Bu olaylar hipopotasemi alkolozu ağırlaştırır.
D)Hiponatremi
• Na atımı artar
İshal beslenme bozukluğu olan
çocuklarda daha TEHLİKELİDİR.
• İshal sırasında, vücuttan besin kaybı oluşur.
• Besinler büyüme yerine doku onarımı için
kullanılır.
• İshalli çocuk iştahsızdır.
NORMALDE: su ve tuzlar
i.barsak
kana
İSHALDE: su ve tuzlar kandan barsak
su ve tuz atımı artar
İshalde Dehidratasyon Tedavisi
1.Su kayıp düzeyi saptanmalı
2.Su kaybı düzeyine göre uygun rehidrasyon tedavisi
3.Beslenme
• Çok sayıda dışkı,dışkıda kan
• Tekrarlayan kusma
• Aşırı susuzluk
sağlık görevlisine
• İştahsızlık
götürülmeli
• Ateş
İSHAL TEDAVİSİ
• Tedavi Aşamaları
1.Dehidratasyon derecesini
saptama(su,elektrolit kaybı)
2.Rehidrasyon(su-elektrolit kaybını karşılaştırma)
3.İdame tedavisi(sıvı+elektrolit+beslenme)
4.Tedavi (beslenme)
5.korunma ve iyileştirme(dehidratasyondan
korunmak için önlem)
1.Dehidratasyon
1.İzotonik/izonatremik: su ve elektrolit kaybı
aynı oranda
2.Hipotonik/hiponatremik:su kaybı az,
elektrolit kaybı fazla
3.Hipertonik/hipernatremik: su kaybı fazla,
elektrolit kaybı az
Dehidratasyon Türüne Göre Bulgular
Serum Na mEq/L
izotonik
135-145
Hücre dışı sıvı hacmi
Hücre içi sıvı hacmi
azalmış
değişmez
Deri
-renk
-ısı
-turgor
-palpasyon
gri
soğuk
Mukozalar
Gözler
Fontaneller
kuru
çökük
çökük
hipotonik
<130
ileri derecede azalmış
artmış
gri
soğuk
çok yapışkan
hipertonik
>150
hafif azalmış
hafif
gri
soğuk-sıcak
bozulmamış hamur
gibi
kuru
hafif nemli
çökük
çökük
çok kuru
çökük
çökük
2- Rehidratasyon
• AST/ORS: Elektrolit + Glikoz karışımı
1969’da ilk kez kalkuta ve Ogako’ da kullanılmıştır.
1970 sonlarında yaygınlaşma çalışmaları
AST bileşimi(WHO/UNICEF)
%
AST-bikarbonat
g/L
12.73
NaCl
3.5
9.09
NaHCO3
2.5
5.45
KCl
1.5
72.73
glikoz
20
100
toplam
27.5
• 1984….. ……..NaHCO3 yerine trisodyum sitrat
di hidratlı (C6H5Na3O7H2O) formul
geliştirilmiş
sıcak iklime dayanıklı
SİTRATLI TOZLARIN KULLANIMI
• Asidozisi önleme
• Dışkı sayısını azaltma (Na, su emilimini arttırır)
%
AST-Sitrat
g/l
12.53
NaCl
3.5
10.39
C6H5Na3O7H2O
2.9
5.38
KCl
1.5
71.68
Glikoz
20.6
100
toplam
28.5
• Süper ORS (AST)
 AST glisinle zengnleştirilmektedir (Hindistan)
glisinde glikoz gibi ince barsaklarda Na emilimini
arttırır, gaita hacmini azaltır, ishal süresini kısaltır.
 evde 30-50 gr pirinç + 1 lt su + tuz (3 aydan fazla
uygulanırsa da tedavi için uuygun değildir.)
• 1 SB kaynamış su, 1 ÇK tuz, 1 YK şeker(= 8 ÇK)
• Ringer laktat solüsyonu (Hartman enjeksiyon
solüsyonu)
• Darrow solüsyonu ile %2.5 glikoz karışımı rehidrasyon
ve ishalin durması için kullanılır.
• Su-tuz karışımı (hiç bir şey yoksa)
Rehidrasyon uygulaması
Dehidrasyon derecesi
Sıvı örneği
Miktar ve Süre
Hafif
AST
50ml/kg/4 saat
Orta
AST
80-100ml/kg/4 saat
Ağır
AST
100-120ml/kg/4 saat
• 1 saatte 2o ml/kg alamıyprsa AST ye nazo gastrik
tüple devem edilir.
• 4 saatin sonunda dehidratasyon belirtileri
düzelmemişse AST ye 20 ml/kg/saat devam edilir.
Uygun bir tedavide 4 ssat sonra idrar miktarında
artmaya olabilir, ancak diğer bulgular düzelir.
• Ağır vakalar, tedaviden 5 saat sonraya kadar
tamamen rehidrate olamazlar.
• çok sıvı verildiğinde
Ödem olur
sıvı
tedavisi durdurulur.
Ast kimlere uygulanmalıdır?
•
•
•
•
•
Bilinci açık, ağızdan yutabilen herkese,
Her türlü ishalde (etiyolojisi ne olursa olsun),
Hiponatremide
Ateşli durumlarda (sıvı +enerji ilişkisi)
Durdurulamayan inatçı kusmalar da AST ile
düzeltilir.
-içerdiği K ve hidrat nedeniyle pH değişir, iştah
artar.
3.İdame-devam ettirme
İdame Kılavuzu
DURUM
SIVI TÜRÜ
NASIL
VERİLECEK?
MİKTAR
A-Hasta iyi içiyor
Dışkılama:2
saatte bir daha
uzun aralıkla
AST+anne sütü
Ağızdan
100-200
ml/kg/gün
B-İshal devam
ediyor birden
fazla sulu
dışkı/gün
AST+anne sütü
Ağızdan
15 ml/kg/saat
C-İshal devam
ediyor(ağır)
Ringer laktat
%2.5 glikoz ½
Darrow
solüsyonu+anne
sütü
Ağızdan veya IV
20 ml/kg/saat
3.İdame-Devam Ettirme
• Genellikle küçük çocuklarda(0-1 yaş)ishal, 6
saatte duru.Süt ve diğer yiyecekler
verildiğinde ishal bir süre daha devam eder.
• İdame sıvı tedavisinde AST ½ sulandırılarak,
öğün aralarında verilir.
Ağızdan Sıvı Tedavisinin Yararları
• Su kaybının nedeni veya komplikasyonu olan
ciddi sorunları çözer.
• Kaybolan sıvıyı, kaybolduğu oranda yerine
koyma,
• Beslenmeye alıştırmayı sağlar.
4.Beslenme
Yararları:
• Anne sütünün azalması önlenir.
• İntestinal mukoza epitel hücreleri sürekli
yenilenir.
• Gastrointestinal enzimlerin inhibisyonu
önlenir.
• Pankreatik enzimler normal olarak salgılanır.
• Solid gıdalar, mide ve barsakların boşalma
zamanını uzatır, motiliteyi azaltır.
• Beslenme bozukluğunun gelişmesi önlenir.
Rehidrasyon Evresinden sonra
• Anne sütü alıyorsa devam edilir.
• İnek sütü veya formulalar ½ sulandırılır, 1 gün
sonra tam süt ya da formulaya geçirilir.
-Ayran, yoğurt,elma,şeftali
suları,havuç,patates,pirinç lapası verilir.
• Suni beslenenlerde ishal 13 günden daha fazla
devam ediyorsa,laktozu azaltılmış formulalar
kullanılır.
• İshal sırasında ince barsaktan besin ve su
emilimi azalırsa da yine de emilim olur.
-Bu nedenle tek öğünde fazla besin
verilmez.Barsak motilitesini arttırır.Günde 5-7
öğün
• Şeker içeriği %2.5’in üzerinde besin verilmez.
Fermentasyon olayı nedeniyle
• Kusma varsa en az 10 dk beklenir, sonra azar
azar beslenir.
• AST alanlara ayrıca tuz-şeker verilmez.
• PEM varsa beslenme ona göre düzenlenir.
5.Önleme -Koruma
İshali Önlemede Kullanılan Solüsyonların
Avantaj ve Dezavantajları:
a)su:
Avantajı:Rehidrasyonun esas
elementidir,dehidrasyonu önler.
Dezavantajı:Mineral içeriği kaybı karşılamaz.Su
tek başına dehidratasyon belirtisi olmayan
ishallerde kullanılır.
b)Pirinç Suyu:
Avantajı:Kaynamış su,nişasta içermesi,ayrıca tuz
eklenmişse,pirinç ezilmişse(lapa)enerji verir.
Dezavantajı:Özel hazırlanmışsa suyu azdır.
Kullanım yeri:Dehidratasyon belirtisi olmayan
ishallerde, hafif ve orta dehidratasyonda,AST
yetersizliğinde.
c)Açık çay:(su+şeker)-tuz eklenmeli(ORS yerine)
Avantajı:Su kaynamış
Dezavantajı:Şeker ve su eklenmemişse sadece
sıvı gereksinimini karşılar.
Kullanım yeri:Dehidratasyon olmayan ishallerde.
d)Havuç suyu:
Avantaj:Vit ve CHO içerir.Tuz eklendiğinde ORS
yerine kullanılır.
Dezavantaj:Hazırlamada zorluk
e)Meyve suları:
Avantaj:Kısmen su,şeker,K ve C vitamini
gereksinimini karşılar.
Dezavantaj:Hazırlamada zorluk
Kullanım yeri:Rehidrasyonu suplemente etmek
f)su+şeker+tuz:
Kolay hazırlanır,şeker yerine pekmez
kullanılabilir.
ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI
DURUMUNU TEŞHİS EDİN-A
1.BAKIN:DURUM
GÖZLER
GÖZYAŞI
AĞIZ VE DİL
SUSUZLUK
2.ELLEYİN:ÇİMDİK
3.KARAR VERİN
4.TEDAVİ
iyi,uyanık
Normal
Mevcut
Nemli
Normal içer,susuz değil
Hızlı eski halini alır
Hastada hiç su kaybı yok
Tedavi planı A
ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI
DURUMUNU TEŞHİS EDİN-B
1.BAKIN:DURUM
huzursuz,sıkıntılı *
GÖZLER
çökük
GÖZYAŞI
yok
AĞIZ VE DİL
kuru
SUSUZLUK
susamış,hevesle içiyor *
2.ELLEYİN:ÇİMDİK
yavaşça eski halini alıyor *
3.KARAR VERİN
en az bir tane *işaretli olan 2
yada daha çok belirti varsa AŞIRI SU KAYBI
4.TEDAVİ
hastayı tartın ve tedavi planı B
ÖNCE HASTANIZIN SU KAYBI
DURUMUNU TEŞHİS EDİN-C
1.BAKIN:DURUM
uykulu,bilinçsiz,gevşek*
GÖZLER
çok çökük ve kuru
GÖZYAŞI
yok
AĞIZ VE DİL
çok kuru
SUSUZLUK
zor içiyor yada içemiyor*
2.ELLEYİN:ÇİMDİK
çok yavaş eski halini alıyor*
3.KARAR VERİN
en az bir tane *işaretli olan 2
yada daha çok belirti varsa AŞIRI SU KAYBI
4.TEDAVİ
hastayı tartın ve tedavi planı C
DEHİDRATASYONUN ÖNLENMESİ
• TEDAVİ PLANI A:
1.İshali olan çocuğa bol su ve sıvı besinler(anne
sütü,AST,kaynamış su,ayran,meyve suyu vb)
verilmelidir.
2.Sık aralıklarla beslenmelidir.İshalli çocuk katı
besine geçmişse,pirinç lapası,haşlanmış
patates,iyi pişmiş et,yoğurt,elma ve havuç
püreleri verilebilir.
3.Dehidratasyon belirtilerinde herhangi biri
görüldüğünde 24 saat içinde bir sağlık
kuruluşuna başvurulmalıdır.
4.Çocuğa AST verilmelidir.AST her dışkılamadan
sonra:
-2 yaşından küçük çocuklara 1 çay bardağı(50100 ml)
-2 yaşından büyük çocuklara 2 çay bardağı(200
ml) verilmelidir.
• Dışkılama sayısı günde 8-10 kez ve daha fazla
ise ve dehidratasyon belirtilerinden birkaçı
görülüyorsa Tedavi Planı B,C’ye geçilir.
• TEDAVİ PLANI B:
1.Dehidratasyonu olan çocuk 4 saat gözlem
altında tutulur.Çocuğun ağırlığına göre AST(80100 ml/4 saat) verilir.
2.Ağırlığı bilinmiyorsa ilk 4 saat
verilecek AST;
YAŞ
AST(ml)
<4 AY
TAHMİNİ
AĞIRLIK(KG)
5
4-11 AY
5-7,9
400-600
12-23 AY
8-10,9
600-800
2-4 YAŞ
11-15,9
800-1200
5-14 YAŞ
16-29,9
1200-2200
15 YAŞ
30
2200-2400
200-400
3. 2 yaşın altındaki çocuklarda AST 1-2 dk’da
bir,1 çay kaşığı;daha büyük çocuklarda
bardaktan yudum yudum verilir.
4.Kusarsa 10 dk bekleyip,2-3 dk’da bir AST verilir.
5.Çocuğun göz kapakları AST kesilir.Şişlik
geçtikten sonra A planı uygulanır.
6.AST almaya başladığı 4 saat sonunda, durum
ağırlaşmışsa Tedavi Planı C’ye geçilir.
• TEDAVİ PLANI C:
-Damardan sıvı verilerek dehidratasyon
düzeltilir.
-Çocuk ağızdan sıvı alabiliyorsa, Tedavi Planı
B’ye geçilir.