Transcript KBY Konservatif Tedavi

Kronik Böbrek Yetmezliği:
Konservatif Tedavi Yaklaşımları
Dr. Şule Şengül
Komplikasyonlar
Normal
Risk
faktörleri
taraması
Artmış risk
Hasar
Risk azaltımı
Tanı
Hasar
taraması
Tedavi
(Komorbidite)
Progresyonu
yavaşlatma
ASEMPTOMATİK
GFR
Progresyon
saptanması
Böbrek
yetmezliği
RRT
Komplikasyon
tedavisi
RRT hazırlık
SEMPTOMATİK
SDBY
Ölüm
KBH Tedavisi: Genel Yaklaşım
• Primer renal hastalığın tanı ve tedavisi
• Reversible renal disfonksiyon nedenlerinin saptanıp
düzeltilmesi
– Hipovolemi, hipotansiyon, infeksiyonlar, ilaçlar, idrar yolu
obstrüksiyonu
• Progresyonun önlenmesi ve yavaşlatılması
• Renal disfonksiyonun komplikasyonlarının tedavisi
• Renal replasman tedavisi hazırlığı
KBH Tedavisi: Progresyonun yavaşlatılması
•
•
•
•
•
•
•
Primer renal hastalığın tedavisi
ACE inhibitörleri
ARB ler
Diyette protein kısıtlaması
Kan basıncı regülasyonu
Kan şekeri regülasyonu
Proteinürinin geriletilmesi:<0.5-1 gr/gün ya da bazal
değerin en az %60 geriletilmesi
• Hiperlipidemi ve metabolik asidozun tedavisi
• Sigaranın bırakılması
• Fazla kiloların verilmesi
KBY Tedavisi:Renal disfonksiyonun
komplikasyonlarının tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipervolemi
Hipertansiyon
Kardiyovasküler hastalık
Dislipidemi
Hiperkalemi
Metabolik asidoz
Hiperfosfatemi
Renal osteodistrofi
Anemi
Üremik sendrom (malnütrisyon, kanama diyatezi,
perikardit, nöropati...)
KBY Tedavisi: Hipervolemi tedavisi
• Sodyum ve intravasküler sıvı dengesi GFH <1015 ml/dk ya kadar genellikle korunur
• Diyette tuz kısıtlaması ve diüretik tedaviye
genellikle yanıt alınır
• Loop diüretikleri
• Sodyum kısıtlaması intraglomerüler basıncı
düşürerek renal hastalığın progresyonunu da
yavaşlatabilir
• Medikal tedaviye direnç söz konusuysa diyaliz
tedavisi uygulanmalıdır
KBY Tedavisi: Hipertansiyon tedavisi
• KBH populasyonunun %80-85’ i hipertansiftir
• KB regülasyonu hem KBH progresyonunu
yavaşlatılmasında hem de kardiyovasküler
komplikasyonların azaltılmasında rol oynar
• Genellikle kombinasyon tedavileri gerekir (ACEi
veya ARB ve diüretik)
• Hipervolemi önemli rol oynar (loop diüretikleri ve
tiyazidler)
• Tedavide yaşam biçimi değişiklikleri gözardı
edilmemelidir
KBH da İdeal Antihipertansif İlaç
1
Kan basıncını yeterince kontrol etmeli
2
Proteinüriyi azaltmalı
3
Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı
4
Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli
5
Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli
Renal Hasarın Progresyonu Bakımından
Antihipertansif İlaçlar
• ACE inhibitörleri
• AT-1 reseptör
antagonistleri
• Beta blokerler
• Dihidropiridinler
• Diltiazem-Verapamil
• Alfa blokerler
• Santral alfa agonistler
• Direkt vazodilatörler
• Diüretikler
GFH Proteinüri Lipid



















(?)




(?)


KBH Hipertansiyon tedavisi
Hedef KB
İlaç dışı tedavi
Farmakolojik
Genel popülasyon
<140/90
Tuz kısıtlaması
Egzersiz
Bireysel
KBH, Evre 1-4,
proteinüri>1g/gün
<125/75
Tuz kısıtlaması
ACEi veya ARA
Diüretikler
KKB
KBH, Evre 1-4,
Proteinüri<1g/gün
<130/80
Tuz kısıtlaması
ACEi veya ARA
Diüretikler
KKB
KBH, Evre 5
<140/90
Tuz kısıtlaması
Sıvı kısıtlaması
UF
Tüm sınıflar
(diüretikler
hariç)
KBY:Kardiyovasküler Hastalık
•
•
•
•
•
•
•
Sol ventrikül hipertrofisi
Ateromatöz iskemik kalb hastalığı
Non-Ateromatöz iskemik kalb hastalığı
Valvüler hastalık
Kalb yetmezliği
Üremik kardiyomyopati
Üremik perikardit
KBH: Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı ve tedavi
• Non-farmakolojik uygulamalar
–
–
–
–
–
–
Sigara yasağı
Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90mmHg)
Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi
Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl)
Koroner revaskülarizasyon
Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise)
• Farmakolojik uygulamalar
–
–
–
–
–
–
–
Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90mmHg)
Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11gr/dl)
Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl)
Serum Ca,P ve iPTH düzeylerinin hedeflerde tutulması
Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık,vasküler hastalık ve D.Mellitus)
ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri ,arteriosklerozis tedavisi)
ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast.varsa)
KBH da Kalb Yetmezliği Tedavisi
Primer Sistolik Disfonksiyon
•
•
•
•
Diüretikler
Beta-Blokerler
RAS Blokajı (AT-1 reseptör bloker,ACE inhibitörü)
Digoksin (düşünülebilir)
Primer Diyastolik Disfonksiyon
•
•
•
•
•
•
İskemi araştırması,tedavisi
Beta-Bloker(İskemi / taşikardi)
Uzun etkili nitratlar
Verapamil veya Diltiazem (düşünülebilir)
Digoksin,Direkt vazodilatatörler (Sakıncalı)
Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa diyalize başla
KBY: HT-HİPERLİPİDEMİ
HİPERTANSİYON
Tuz kısıtlaması
Egzersiz
Antihipertansif ilaç
Diyaliz
ACEi
ARB
HİPERLİPİDEMİ
Lipid kısıtlaması
Zayıflama
Egzersiz
Antilipidemik ilaç
KARDİYOVASKÜLER
HASTALIK
STATİN
Lipid Metabolizma Bozukluğu
ÖNEMİ
TEDAVİ
Hızlanmış ateroskleroz
Hızlanmış progresyon
Diyet ve egzersiz
• İntraglomerüler
hipertansiyon
• Mezangial hücre
aktivasyonu
 Proliferasyon
 Kemotaktik faktör yapımı
 Fibronektin yapımı
 Serbest oksijen radikalleri
Antilipidemik ilaçlar
HMG CoA redüktaz inh.
Balık yağı
Karnitin
KBY Tedavisi:Hiperkalemi
• KBY sürecinde aldosteron sekresyonu ve distal
tübüler akım devam ettiği sürece K ekskresyonu
sürdürülebilir
• Oligüri, diyetle fazla K alınması,doku yıkımı,
hipoaldosteronizm ve ACEi-ARB-NSAİ kullanımı
gibi durumlarda hiperkalemi gelişir
• Diyette K kısıtlaması (40-70 mEq, 1500-2700
mg/gün) ve loop diüretiği tedavide genellikle
yeterli olur
• Düşük doz kayexalat (3X5 gr)
KBY Tedavisi:Metabolik Asidoz
• Asidoz durumunda kemik kompanzasyonu
kemikten Ca ve P salınımına neden olarak
kemik hastalığının kötüleşmesine yol açar
• Üremik asidoz kas yıkımına, albumin
sentezinin azalmasına yol açar
• Kabul gören öneri serum HCO3
konsantrasyonunun >22 Meq/L olmasıdır
• NaHCO3 0.5-1 mEq/kg/gün dozunda
uygulanabilir
KBY Tedavisi:Hiperfosfatemi
• KBH sürecinde gelişen hiperfosfatemi ve hipokalseminin uygun bir
yanıtla PTH sekresyonunu uyarmasıyla PO4 metabolizması ve
serum P düzeyleri genellikle GFH <30 ml/dk ya kadar sürdürülebilir
• Hiperfosfatemi ve/veya hiperPTH olan hastalarda diyetle alınan P04
kısıtlanmalıdır (800 mg/gün)
• GFH <30 ml/dk olduktan sonra genellikle oral PO4 bağlayıcıların
kullanımı gerekir
– Evre 3-4 hastalarda serum P= 2.7-4.6 mg/dl
– Evre % hastalarda 3.5-5.5 mg/dl
– CaXP < 55 mg2/dl2
• İntestinal PO4 bağlayıcılar
– Kalsiyum tuzları: CaCO3, Ca-asetat
– Nonkalsiyum PO4 bağlayıcı: Sevelamer
– Lantanum
• Aluminyum hidroksit, magnezyum tuzları ve kalsiyum sitrat PO4
bağlayıcı olarak kullanılmamalıdırlar
KBY Tedavisi:Renal osteodistrofi
• Osteitis fibroza, osteomalazi, adinamik kemik hastalığı
• GFH 40-70 ml/dk nın altına düştüğü dönemlerde PTH
düzeyi artmaya başlar
• Evre 3 hastalarda hedef iPTH:35-70 pg/ml
• Evre 4 hastalarda hedef iPTH:70-110 pg/ml
• Evre 5 hastalarda hedef iPTH:150-300 pg/ml
• Diyette PO4 kısıtlaması, PO4 bağlayıcılar,
hipokalseminin düzeltilmesi, aktif Dvitamini replasmanı
• Cinacalcet (kalsimimetik)
• İyatrojenik adinamik kemik hastalığı riski
KBH: Anemi
Erkek
Kadın
Hb < 13.5 g/dL
Hb < 12 g/dL
KBH: Anemi
• GFH 30-60 ml/dk (Evre 3) iken gelişmeye başlar
– DM’li hastalarda diğer hastalardan daha erken
gelişir (GFH <45ml/dk)
– Diğer risk faktörleri: (GFH ve DM dışı)
Yaş
Cinsiyet (kadın)
Kalp yetersizliği
Proteinüri
Aneminin olası sonuçları
Anemi
Azalma
Artma
Depresyon
Egzersiz kapasitesi
Anjina pektoris
Koagulasyon
Sol ventrikül hipertrofisi
İmmün yanıt
Kalp yetersizliği
Kognitif fonksiyon
Miyopati
Seksüel fonksiyon
Renal hasar progresyonu
İştah/Nutrisyon
Yaşam kalitesi
Ölüm
Büyüme-gelişme
Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002
Serum kreatinin düzeyi ≥ 2mg/dl
Menapoz öncesi kadın
Hb < 11g/dl (Hct < %33)
Erkek / Menapoz sonrası kadın
Hb < 12 g/dl (Hct < %36)
Anemi araştırılmalıdır
Serum kreatinin ≥ 2mg/dl
Hb Kontrol
•Menapoz öncesi kadınlarda Hb< 11g/dL (Hct< % 33)
•Erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda Hb< 12 g/dL (Hct< % 36)
Anemi parametreleri
Hematolojik
araştırma
Fe eksikliği
Normal
Fe ile tedavi
ESA ile
tedavi
Anemi
düzelmedi
Anemi
düzeldi
Anemi tedavisinde hedefler
Hemoglobin
11-12g/dl
%33-36
Hematokrit
Serum Ferritin
>100ng/ml
Optimal
Değerleri
200-500 ng/ml
Transferrin Saturasyonu
>%20
%30-40
Hipokrom Eritrosit Sayısı
<%10
<%2,5 (%5)
KDOQI. Am J Kİdney Dis 2007; 50:471-530.
KBH: Anemi Tedavisi
• Kan yapımını uyarıcı ilaçlar
ve
demir tedavisi, KBH’ye bağlı anemi
tedavisinin temelini oluştururlar.
• ESA tedavisi uygulanırken
(Eryhtropoiesis stimulating agents, ESA)
Hb/Hct ayda bir
Demir parametreleri 3 ayda bir bakılmalıdır
Ağız Yoluyla Demir Tedavisi
• Diyaliz öncesi
• Periton diyalizi hastalarında
• Böbrek nakli sonrası hastalarda
• Demir ağız yoluyla 100-200 mg verilebilir
(1-6 mg/kg elementer Fe, 2-3 dozda)
Ağız Yoluyla Demir Tedavisi-2
• Ağız yoluyla demir en iyi olarak;
yemeklerle ve diğer ilaçlarla birlikte
alınmadığında emilir.
Ancak bu ilaç dozu yetersiz kalırsa veya
gastrointestinal yan etki oluşursa,
demir damardan verilmelidir.
Hemodiyaliz hastalarında demir
damar yoluyla verilmelidir
Demir açığı
[(Hedeflenen Hb - Hastanın Hb)x150+500mg]
Genellikle 1000-1500mg
Demir tedavisi kontrollü yapılmalıdır
Demir
Hem
Reaktif oksijen
Katalitik enzimler
Büyük moleküllerde hasar
(Sitokromlar,Oksidazlar)
(DNA,lipidler ve organeller)
Hemoglobin eksikliği
Doku fibrozisi
Organ yetmezliği
Anemi
Hemosiderozis
IV demir tedavisine başlarken
• HD hastalarında yıllık ortalama 1-3 g/yıl Fe
gereksinimi vardır.
• Demir dekstran (CosmoFer) öncesinde,
25 mg test dozu verilmelidir.
– Test dozu için 50 mL %0.9 NaCl içinde sulandırılarak 60
dakikada uygulanmalıdır
– Hemen allerjik reaksiyon oluşmazsa, diğer dozlar
test dozu olmadan verilebilir
• Demir sükroz (Venofer) kullanımında test dozu
önerilmemektedir.
Damar yoluyla demir tedavisi
• TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml ise
Her hemodiyalizde 6–10 hafta süreyle 30–50 mg olmak üzere
toplam 1000-1200mg damardan demir uygulanmalıdır.
• TSAT <%20 ve/veya serum ferritin <100 ng/ml devam
ederse yeniden damardan demir verilir.
100–125 mg/hafta, 8–10 hafta
• TSAT %20 ve serum ferritini 100 ng/ml seviyesine
ulaştığında idame demir verilir.
Demir tedavisi ne kadar
devam etmelidir?
• Fe tedavisi TSAT >%50, ferritin >800 ng/ml ise kesilmelidir
• TSAT >%20, ferritin <500 ng/ml ise idame
• TSAT <%20, ferritin <100 ng/ml ise demir yüklemesi
• TSAT <%20, ferritin > 500 ng/ml ise idame demir (?)
• TSAT<%20, ferritin 200-500ng/ml ise idame demir
• TSAT %30-40, ferritin >800 ng/ml ise ara verilir
• CRP >50 mg/l ise Fe ara ver, ESA enfeksiyon araştır
ESA Tedavisi
•
•
•
•
Fe depoları dolu (TS >%20, Ferritin >100 ng/ml)
Yangı bulguları yok (CRP <5 mg/l)
Yeterli hemodiyaliz (Kt/Vüre >1.2 veya Üre azalma oranı >%60)
Beslenme bulguları normal (albümin >3.5 g/dl, protein ve
enerji alımı normal)
Hb<11g/dl
ESA başla
Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı
Bütçe Uygulama Talimatı-2007
• Tedavi öncesi TSAT ve/veya Ferritin bakılmalıdır.
• TSAT<%20 ve/veya Ferritin<100 ng/ml ise hastaya
öncelikle ağız veya damar yoluyla demir tedavisine
başlanacaktır.
• TSAT≥%20 ve/veya Ferritin≥100 ng/ml olduğunda,
Hedef Hb değeri 11-12 g/dl arasıdır.
• Hb seviyesi 12 g/dl’yi aşınca tedavi kesilecektir.
• Hb 11-12 g/dl arasına gelince idame dozdan tekrar
başlanabilecektir.
Türkiye Cumhuriyeti Maliye Bakanlığı
Bütçe Uygulama Talimatı-2007
• Eritropoetin Alfa-Beta (rekombinant EPO)
- Tedaviye başlama dozu 50-150 IU/kg/hafta
- İdame dozu 25-75 IU/kg/haftadır
- IV veya sc
• Darbepoetin
– Yarı ömrü 3 kat daha uzun, biyolojik olarak daha aktif
– Tedaviye başlama dozu 0.25-0.75 mcg/kg/hafta
– İdame dozu 0.13-0.35 mcg/kg/haftadır
– IV veya sc
ESA Direnci
• Eritropoietin Alfa-Beta için 300U/kg/hafta cilt altı
veya
450U/kg/hafta damar yolu ile
Hb<11g/dl
ESA direnci
ESA direncinin nedenleri
• Demir eksikliği (serum ferritini <100 ng/ml)
• Fonksiyonel demir eksikliği (serum ferritini >100 ng/ml, TSAT <%20 ve
hipokrom eritrositler >%10 veya retikülosit hemoglobin içeriği <29 pg)
• Kan kaybı
• Enfeksiyon ve yangı (CRP>50 mg/L)
• Kullanılan ilaçlar (yüksek doz ADEi ve/veya ARB, CyP, AZA, MMF vb.)
• Yetersiz diyaliz (Kt/Vüre<1,2 veya üre azalma oranı<%60)
ESA direncinin nedenleri-2
• Kanserler
• Kemik iliği hastalıkları (osteitis fibrosa, alüminyum
toksisitesi, hemoglobinopatiler, lösemiler, multipl
myeloma, myelodisplastik hastalık tablosu)
• Folat ve B12 vitamin eksiklikleri
• İkincil hiperparatiroidizm
• Transferrin eksikliği (beslenme bozukluğu)
Anemide kullanılan ek tedaviler
• E vitamini
• Seanstan 6 saat önce 1200IU ?
• İV C vitamini
• Oksalat birikimi
• B12 vitamini-folik asit
• Her hastada kullanımı önerilmemektedir
• Karnitin
• Her hastada kullanımı önerilmemektedir.
• Androjenler
• >50 yaş erkeklerde
• Nandrolone decanoate 200 mg IM/haftada
• Yan etki: KCFT yüksekliği, priapism, akne
Hemodiyaliz hastalarında
çok zorunlu olmadıkça
kan transfüzyonu yapılmamalıdır
Hemodinamik bozukluk
yapacak kadar ciddi kan
kayıpları olanlarda
Ciddi koroner arter
hastalığı bulunanlarda
KBY: Malnütrisyon
GFH azaldıkça diyetle protein
alımı spontan olarak azalır
> 50 ml/dk
gr/kg/gün
25-50 ml/dk
gr/kg/gün
10-25 ml/dk
gr/kg/gün
< 10 ml/dk
gr/kg/gün
1.10
0.85
0.70
0.54
MALNÜTRİSYON
• İnfeksiyon
• Kardiyovasküler
olay
• Diğer
Artmış morbidite
Artmış mortalite
KBY:Malnütrisyon Göstergeleri
• İştahsızlık
• Vücut ağırlığının
sürekli azalması
• Vücut ağırlığının idealin
% 80’inin altına inmesi
• Antropometrik
ölçümlerde azalma
• Gelişme geriliği
• İnfeksiyonlara eğilimin
artması
• Diyetle protein alımının
0.6 gr/kg/gün’ün altına
inmesi
• Albümin < 3.5 gr/dl
• Kolesterol < 150 mg/dl
• Transferrin < 150 mg/dl
• Prealbümin < 30 mg/dl
• IGF-1 < 300 μg/L
• C ve Ig düzeylerinde azalma
• Gecikmiş hipersensitivite
reaksiyonunda azalma
KBY:Diyet Önerileri
•
•
•
•
•
•
•
Su
Protein
Kalori
Yağ
Poliansatüre/satüre
Karbohidrat
Toplam fiber
1.5-3 litre/gün
0.8-1.0 gr/kg/gün
> 30 kcal/kg/gün
Kalorinin % 30-40
1/1
Kalorinin geri kalanı
20-25 gr/gün
KBY:Üremik kanamalar
• Kanama zamanında uzama
• Trombosit fonksiyon bozukluğu
• Asemtomatik hastada spesifik bir tedavi
gerekmez
• Aktif kanama ya da cerrahi uygulamaları
için aneminin düzeltilmesi, desmopressin
verilmesi,kryopresipitat, östrojen
uygulaması ve diyaliz tedavisine
başlanması
KBY:Üremik perikardit
• Diyaliz tedavisine başlanması
KBY:Nörolojik Komlikasyonlar
• Sentral ve periferik sinir sistemi etkilenebilir
• Şuur değişiklikleri, nöbet, polinöropati,
mononöropati
• Duysal bozukluklar (huzursuz bacak veya
burning feet sendromu)
• Mutlak diyaliz endikasyonları
• Amitriptilin
• Gabapentin
Psikolojik Destek
KBY Tanısı
TEDAVİ
Depresyon
 Anksiyete
 Kooperasyon güçlüğü
 Psikoz
 İntihar girişimi
 Organik beyin sendromu
Bilgilendirme
Aile desteği
Medikasyonlar
Psikoterapi
Grup tedavisi

KBY: Viral Ajanlarla Kontaminasyona engel olunması
HBV
HCV
CMV
ÖNEMİ
• Morbidite ve
mortalite
• Transplantasyon
şansı
ÖNLEMLER
• Transfüzyon
gereksiniminin azaltılması
• Kan ürünlerinde viral
ajanların taranması
• Koruyucu aşılama
(hepatit B, pnömokok,
influenza)
KBY Tedavisi: Renal Replasman Tedavisine Hazırlık
• Diyalize başlama zamanının
belirlenmesi
• Diyaliz tipinin seçilmesi
• Vasküler giriş yolu oluşturulması veya
periton boşluğuna ulaşılması
• Transplantasyona uygunluk ve greft
kaynağı bakımlarından değerlendirme
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE
BAŞLAMA ENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
Perikardit /plörit (acil)
Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil)
Ciddi kanama diyatezi (acil)
Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi
Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon
Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar
(hiperkalemi, metabolik asidoz..)
• Israrlı bulantı-kusma
• Kg kaybı, malnutrisyon