Transcript HD-HT - Nefroloji Bilim Dalı

HEMODİYALİZ HASTALARINDA
HİPERTANSİYON TEDAVİSİ
Dr.Şule Şengül
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Transplantasyon Ünitesi
1
HD’de HT Tedavisi: PLAN
•
•
•
•
•
Sıklık ve Tanım
Patogenezi
Kan Basıncı Ölçümü..Hangi yöntem?
Hedef Kan Basıncı?
Tedavi?
2
HD’de HT sıklığı: %50-85
PD’de HT sıklığı: %30
3
CHARRA B.Hemodialysis International 2007; 11:21–31
4
Kronik HD Hastasında HT Sıklığı
(N=65393, ortalama yaş 61, SKB >140 veya DKB >90 mmHg)
5
Iseki et al. Ther Apher Dial 2007;11:183-188
Pre / Postdiyaliz UK Kan Basıncı Hedeflerine
Ulaşma Oranları 1 haftalık gözlem verileri
(prediy<140/90 veya postdiy<130/80 mm Hg)
6
Davenport et al. Kidney International 2008; 73: 759-754
KB Kontrol Oranları (N=2360)
7
Davenport et al. Kidney International 2008; 73: 759-754
TND-2010
8
TND-2010
9
HD’de HT: Tanım
•K/DOQI 2005 Diyaliz Hastasında KVH Kılavuzu:
Prediyaliz kan basıncı <140/90 mmHg
Postdiyaliz kan basıncı <130/80 mmHg
(Kanıt Düzeyi C)
•K/DOQI 2006 HD’de Yeterlilik Kılavuzu Güncellemesi
Spesifik bir kan basıncı hedefi / sınırı vurgulanmamıştır. Volum
kontrolü, diyette sodyum kısıtlaması ve yüksek diyalizat
sodyumundan kaçınılması önerilmiştir.
•K/DOQI 2007 Diyabet ve KBH İçin Klinik Uygulama Kılavuzu
Diyaliz hastaları için spesifik bir sınır önerilmemiştir, ancak Evre
1-4 Diyabetik KBH’da <130/80 mmHg önerisi yapılmıştır
(Kanıt düzeyi B)
10
HD’de HT: Patogenez
• Na atılım kapasitesinin azalmış olmasıyla ilişkili Na* ve volüm
fazlalığı*
• Primer vasküler hastalığa veya bölgesel iskemiye bağlı olarak
gelişen RAS aktivasyonu
• Sempatik sinir sistemi aktivasyonu
• Endotel kaynaklı vasodilatör (endotelin)ve vasokonstriktörlerin
(NO) dengesinin bozulması
• ADMA düzeylerinin artması
• Renalaz enzimi aktivitesinin azalması
• EPO kullanımı
• HiperPTH’ye bağlı intrasellüler Ca artışı ?
• Arteriyel kalsifikasyon, ateroskleroz, arteriyel sertlik
• Esansiyel HT ve uyku-apnesi
11
HD’de Kan Basıncı Ölçümü: Hangi Yöntem?
• Prediyaliz SKB, interdiyalitik kan basıncı ortalamasından 10
mmHg kadar yüksektir
• Postdiyaliz SKB, interdiyalitik kan basıncı ortalamasından 7
mmHg düşüktür
• Postdiyaliz KB, interdiyalitik ölçümlerle daha iyi koreledir
• Ambulatuar Kan Basıncı Monitorizasyonu (AKBM):
– Prognostik önemi vardır
– Kan basıncı kontrolü kötü hastalarda önerilebilir
– “Sistolik Yükü” saptamak için kullanılabilir
• Evde kan basıncı izlemi
– HT’nin saptanmasında rolü vardır
– Prognostik önemi vardır
12
Evde Kan Basıncı Ölçümü ve AKBM Sonuçlarının
Prognostik Değeri HD Ünitesindeki Ölçümlerden Fazladır!
N:150, 24 ay izlem, 4 HD merkezi, SKB değerleri
Alborzi et al. CJASN 2007;2:1228-1234
13
HD HASTASINDA OPTİMAL KAN BASINCI
• Diyaliz hastalarında KB hedeflerinin araştırıldığı
randomize – prospektif çalışma yoktur, genel
populasyondaki veriler kullanılmaktadır
• Hedef KB’yi etkileyebilecek faktörler:
– Hastanın kardiyak durumu
– Nörolojik durumu
– Komorbiditesi, yaşı…..
• Prediyaliz <140/90 mmHg-Postdiyaliz <130/80 mmHg
• Hastanın klinik durumu uygunsa:
AKBM’de gündüz <135/85 mmHg, gece <120/80 mmHg
uygun hedefler olabilir
14
HD HASTASINDA OPTİMAL KAN BASINCI
Hedef değerler tartışmalı olmakla birlikte, HD hastalarında
hem aşırı düşük ve hem de aşırı yüksek sistemik kan
basıncı değerleri artmış mortaliteyle birliktedir!!
J
U
Kidney Int 2008;73:667-668
J Am Soc Nephrol 2007; 18:2377
Am J Kidney Dis 1999; 33:507
Kidney Int 1998; 54:561
Am J Kidney Dis 2006; 48:606
15
• 4500 HD hastası
– Prediyaliz SKB <110 mmHg, postdiyaliz DKB >110 mmHg
ve SKB >180 mmHg ise mortalite artıyor (1)
• 56338 yeni diyaliz hastası ve 69590 kronik HD hastasında
yapılmış bir gözlemsel çalışmada
– SKB <120 mmHg ve 160-180 mmHg arasında olanlarda
mortalite riski 2.63 ve 3.68 kat artmış bulunmuş (2)
• 13792 HD’ ye yeni başlamış hastada, retrospektif olarak
K/DOQI kılavuzu hedeflerine ulaşım ve mortalite
araştırılmış(3)
– Prediyaliz KB hedefi olan <140/90 mmHg ulaşan
hastalarda 1.9 kat artmış mortalite bildirilmiş
• Düşük kan basıncı vasküler erişim yolu problemleriyle
ilişkili bulunmuş (4)
(1) Am J Kidney Dis. 1999;33(3):507.
(2) Am J Kidney Dis. 2006;48(4):606.
(3) J Am Soc Nephrol. 2007;18(8):2377. (4) Am J Kidney Dis. 1994;24(5):785.
16
• 40933 HD hastası, izlem süresi 15 ay
– Prediyaliz SKB<110 mmHg ise mortalite 1.6 kat artmış
– Prediyaliz DKB<50 mmHg ise mortalite 2 kat artmış [1]
• 16939 HD hastası, izlem süresi 12-24-36 ay
– Prediyaliz SKB <130 mmHg ise mortalite artmış
– 36 ay izlemde ise mortalite artışı SKB>150 mmHg olan
grupta daha belirgin bulunmuş [2]
[1] Kalantar-Zadeh et al. Hypertension. 2005;45(4):811
[2] Stidley et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(2):513
17
Diyaliz Hastasında Kan Basıncı ve Mortalite İlişkisi:
Gözlemsel Çalışma
Luther JM Kidney Int 2008;73:667-668
18
• KB kontrolünün, diyaliz hastalarında riskleri ve
faydalarının araştırıldığı yüksek güçlü çalışmalara
ihtiyaç vardır
• Daha yüksek KB değerlerinin daha iyi sonuçlarla ilişkili
görünmesi bulgusu -REVERSE EPIDEMIOLOGYDİKKATLİ YORUMLANMALI ..…..NEDENSEL İLİŞKİ Mİ ?
• Düşük kan basıncı
– Komorbiditeyle ilişkili olabilir
– Altta yatan ciddi hastalıklara işaret edebilir
– Hedefler bireysel hasta karakteristiklerine göre
ayarlanmalı
19
HD’de Nabız Basıncı (NB)
• N: 44,000 diyaliz hastası, retrospektif bir
çalışma
– 1-yıllık mortalite mortalite riskini arttırıyor
(SKB düzeltmesi yapıldıktan sonra da)
Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing
Maintenance hemodialysis.JAMA. 2002;287(12):1548.
20
HD’de NB
• UF ile SKB’de DKB’den daha belirgin bir
düşüş ortaya çıkar
• Pre-diyaliz NB <55 mmHg, post-diyaliz NB
>60 mmHg ise mortalite riski artmaktadır
• HD süresince NB değişikliği az olan
hastalar daha hipervolemiktir
• NB, diyaliz süresince azalan hastalarda
hospitalizasyon sıklığı ve mortalite daha
düşük bildirilmiştir
21
HD Hastasında Diurnal Varyasyonun
Kaybolması ve Nokturnal HT
• HD hastasında artmış kardiyovasküler riskle
birliktedir
Non-dipping is a potent predictor of cardiovascular mortality and is associated with
autonomic dysfunction in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(3):563.
22
HD’de HT: Tedavi
1. Volüm kontrolünün sağlanması
2. Uzun ve/veya daha sık diyaliz
3. Diyalizat Na+ ve diyetle tuz alımının
azaltılması
4. Antihipertansif ilaç tedavisi
23
KURU AĞIRLIK (1)
• Hipervoleminin düzeltilmesi diyaliz hastalarının önemli
bir kısmında KB kontrolü sağlayabilir
• İnterdiyalitik kilo alımının fazla olmaması sağlanmalıdır
• Tuz tüketiminin kısıtlanması, susuzluk hissini azaltacaktır
• Günler, haftalar içinde “kuru ağırlığa” ulaşılmalıdır:
24
KURU AĞIRLIK (2)
– Diğer aşikar bir neden olmaksızın, UF ile KB’nin hipotansif
düzeylere inmesi
» Thomson ve ark.
– Normal KB değerlerine ulaşılması veya hipovolemi
semptomlarının ortaya çıktığı vücut ağırlığı
» Henderson ve ark
– Oturur durumda KB hedeflerine ulaşılması ve postdiyaliz
semptomatik ortostatik hipotansiyon ve klinik hipervolemi
bulgularının olmadığı vücut ağırlığı
– Antihipertansif kullanılmaksızın, diyaliz seansı sonundan bir
sonraki seansın başlangıcına kadar normotansif kalınan vücut
ağırlığı
» Charra ve ark
– Hipovolemi veya hipervolemiye ait minimal semptomların olduğu,
tolere edilebilir en düşük postdiyaliz vücut ağırlığı
» Agarwal ve Sinha
25
KURU AĞIRLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ
•
•
•
•
Klinik bulgular (mukozalar, ortostatik değişikler, BVD, PTÖ..)
Biyoimpedans pletismografi
Vena cava inferior çapı
Natriüretik peptidler
– Prediyaliz ANP volümle ilişkili olabilir, ancak postdiyaliz
ölçümler kuru ağırlığın saptanmasında güvenilir değildir
• Kan volümü monitorizasyonu
– AKBİ 149/89 mmHg
– 8 haftada -2 kg
26
Agarwal R, Weir M.Clin J Am Soc Nephrol 5: 1255–1260, 2010
Charra B. Hemodialysis International 2007; 11:21–31
27
• Diyaliz seansı sırasında volüm replasmanı gerektiren
hipotansif ataklar sıvı çekimini güçleştirebilir
– Antihipertansiflerin kullanımı
– Kısa sürede hızlı sıvı çekimi
– Yaklaşım ne olmalıdır? Antihipertansifler dereceli olarak
kesilmeli, dereceli bir şekilde ve zamana yayarak sıvı
çekimi yapılmalıdır
• Diyalizat Na+ sının olması gerekenden yüksek olduğu
durumlarda, hastalar kronik hipervolemik hale gelebilirler:
– Diyalizat Na+ sına müdahale edilmelidir
• Özellikle diyalize yeni başlamış hastalarda, kuru ağırlığa
ulaşılmasıyla KB kontrolü arasında bir süre geçebilir
-LAG FENOMENİ28
DİYALİZAT Na+ KONSANTRASYONU
• Diyalizat Na+ / Plazma Na+ >1 ise susuzluk hissi, artmış interdiyalitik
kg alımı ve HT ile birliktedir(1)
• Diyalizat Na+ konsantrasyonunun 155’den 135 mEq/L’ye düşürüldüğü
grup ile standart konsantrasyon olan 140 mEq/L ile karşılaştırıldığı bir
randomize crossover çalışmada(2):
– AntiHT ilaç sayısı azalmış
– Postdiyaliz KB 133/69 mmHg’dan 126/66 mmHg’ya düşmüş.
– Standar değil hastaya göre değişken sodyum protokolleri gereken
hastalarda uygulanabilir
• Düşük diyalizat Na+ konsantrasyonu (140’dan 135’e dereceli olarak, 34 haftada 1, 1 mEq) ile birlikte diyetle alım <6 gr/gün’e düşürülmüş(3):
– MAP 108 mmHg’dan 98 mmHg’ya gerilemiş
– Diyaliz sırasında kramplar ve hipotansiyon artmış
(1)Santos SFF. Sodium Balance in Maintenance Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2010; 23 (6):549
(2)Flanigan MJ, et al. Dialysate sodium delivery can alter chronic blood pressure management. Am J
Kidney Dis 1997; 29:383
(3)Krautzig S, et al. Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in
maintenance haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:552
29
HD SÜRESİ VE / VEYA SIKLIĞININ ARTTIRILMASI
• TASSIN DENEYİMİ ve DİĞERLERİ:(1-3)
– Yavaş/uzun diyaliz ve ev hemodiyalizi yöntemleriyle
antihipertansif kullanılmaksızın neredeyse hastaların
tamamında kan basıncı kontrolü sağlanabilmiştir
• NOKTURNAL HEMODİYALİZ: Uykuda 6-7 gece (6-12 saat)
• Kısa süreli ve sık HD uygulaması
• 2007 EBPG önerilerinde optimal volüm kontrolünün sağlandığı
ancak HT olan hastalarda diyaliz süresi ve / veya sıklığının
arttırılması önerilmektedir (4)
(1)Chazot C, et al. Interdialysis blood pressure control by long haemodialysis sessions. Nephrol Dial Transplant 1995
(2)McGregor DO, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in patients receiving long, slow home haemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 1999
(3)Covic A, et al. Long-hours home haemodialysis--the best renal replacement therapy method? QJM 1999
30
(4)Tattersall, et al. European best practice guidelines on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl 2):
Charra B. Hemodialysis International 2007; 11:21–31
31
Charra B. Hemodialysis International 2007; 11:21–31
32
Hipertansif HD Hastalarında Kuru Ağırlığın Azaltılmasının
İnterdiyalitik Ambulatuar Sistolik ve Diyastolik Kan
Basınçları Üzerine Etkisi
Agarwal et al. DRIP Study Hypertension 2009; 53: 500-507
33
34
35
36
37
AntiHT Tedavi
1. Haftalar içinde kuru ağırlığa ulaşılmalı
2. Hedef KB’ye ulaşılamadıysa, antihipertansif ilaçlar
– Kalsiyum kanal blokerleri (KKB) : Angina
pectoris, sistolik hipertansiyon, yaşlı hastalar
– ACEİ-ARB (RASi): KKY, MI, DM
– Beta blokerler (BB) : Post-MI hastalar, angina
pectoris, taşiaritmiler
38
• Hipertansif diyaliz hastalarının %25-30’unda yeterli volum
kontrolüne rağmen antihipertansif kullanımı gerekebilir
• Antihipertansiflerin mortalite üzerine olumlu etkileri olabilir
– KV olayların azalması
– Kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı mortalite azalıyor
– Antihipertansiflerin birirleriyle karşılaştırıldığı çalışma yok
– RAS inhiitörlerinin, BB’lerin ve KKB’lerinin placebo veya
konvansiyonel tedaviyle karşılaştırıldığı az hasta sayılı
çalışmalar mevcut
• Antihipertansif gruplarının birbirine karşı bir üstünlüğü yok,
eşlik eden hastalıklara göre seçim yapılabilir
39
Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297
40
Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297
41
Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297
42
Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297
43
Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297
44
45
Semin Dial. 2010 ; 23(3): 290–297
Beta Blokerler ve Mortalite: USRDS Waves 3 and 4 Study
n:11142, İzlem süresi 7 yıl
Diyaliz Hastalarının Sadece %8,5 i Beta Bloker
Kullanmakta….!
Unadjusted HR
Foley et al. Kidney International 2002;62:1784-1790
Adjusted HR
46
Karvedilol dilate KMP’li diyaliz hastalarında 2 yıllık
sağkalımı arttırmaktadır (n:114 hasta)
1.0
Survival
.8
.6
Carvedilol
.4
Placebo
.2
p<0.005
0.0
10
15
20
25
Time After Inclusion (months)
Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444
47
Karvedilol dilate KMP’li diyaliz hastalarında 2 yıllık
sağkalımı arttırmaktadır (n:114 hasta)
KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE
EVENT-FREE SAĞKALIM
1,0
1.0
Carvedilol
Carvedilol
,9
,8
Event free survival
.8
Survival
,7
,6
,5
Placebo
,4
,3
,2
,6.
Placebo
.4
.2
p<0.00001
p<0.005
,1
0,0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Time After Inclusion (months)
Cice et al. JACC 2003; 41:1438-1444
22
24
0.0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Time After Inclusion (months)
48
24
• DİRENÇLİ HİPERTANSİYON
• İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON
49
HD’de DİRENÇLİ HT
Volüm kontrolüne ve yoğun antihipertansif
verilmesine rağmen kontrol edilemeyen kan
basıncı yüksekliğidir
50
51
DİRENÇLİ HT
•
Hasta gerçekten kuru ağırlığında mı?
•
İlaç ve tuzsuz diyet uyumu nasıl?
•
İyi diyaliz yapılıyor mu?
•
Hasta NSAİD kullanıyor mu?
•
Renovasküler HT var mı?
•
Diğer sekonder HT nedenleri var mı?
52
DİRENÇLİ HT TEDAVİSİ
•
Hasta uyumunu arttırmaya yönelik girişimler
•
Uyumsuz HD hastası PD’ye transfer edilebilir
•
Seans sayısının arttırılması
•
Uzun-yavaş HD veya gece diyalizi
•
Bilateral nefrektomi (terk edilmiş bir uygulama)
53
İntradiyalitik HT:Tanım
•
•
Postdiyaliz SKB’nin prediyaliz SKB’den >10 mmHg yüksek
olması
HD sırasında-sonunda, ortalama arteriyel basıncın en az 15
mmHg yükselmesidir
İNTRADİYALİTİK HT ve
MORTALİTE İLİŞKİSİ
Inrig JK, Am J Kidney Dis 2010,55:580-589.
54
İntradiyalitik HT:Patogenez
•
•
•
•
•
•
•
Hipervolemi
Sempatik aşırı aktivite
RAAS aktivasyonu
Endoteliyal hücre disfonksiyonu
Antihipertansiflerin diyaliz sırasındaki klirensi
İlaçlar (ESA)
Diyalizle ilişkili faktörler
– Net sodyum yükü
– Yüksek iyonize kalsiyum
– Hipokalemi
• Vasküler sertlik
Curr Opin Nephrol Hypertens 2012, 21:15–23
Am J Kidney Dis 2010,55:580-589.
55
İNTRADİYALİTİK HT TEDAVİSİ
•
Su ve tuz kısıtlaması ile kuru ağırlığa ulaşılması
•
ACEİ veya ARB
•
Alfa ve/veya beta blokerler
•
Santral etkili antihipertansifler (metil dopa, klonidin)
•
Kısa-günlük diyaliz ya da uzun-gece diyalizi
•
Diyalizat Na+ ve Ca+2 konsantrasyonu azaltılabilir
•
Bilateral nefrektomi (terkedilmiş bir uygulama)
56
•HD’de HT tanısı için “standart referans yöntem”, 44-saatlik
interdiyalitik AKBM’dir
•Daha pratik bir yöntem evde KB monitorizasyonudur
•Diyaliz merkezi dışında yapılan ölçümler LVHT ve mortalite
ile daha çok ilişkilidir
•Hipervolemi, klinik olarak aşikar olmasa bile HT
kontrolünde en önemli rolü oynayan tedavi edilebilir bir
nedendir
•Birçok HD hastasında “volüm kontrolü” tedavinin başlangıç
57
basamağı olmalıdır
• “Sürekli kan volümü monitorizasyonu”, hipevolemi tanısında
basit ve etkin bir yöntemdir
• Diyette ve diyalizatta Na azaltılması, tedavide sıklıkla gözden
kaçırılan bir uygulamadır
• Tedavi diyaliz merkezi dışındaki kan basıncı ölçümlerine göre
yönlendirilmelidir
• İnterdiyalitik AKBM ölçümlerinde, sistolik KB <130 mmHg, evde
KB ölçümleri ortalaması <140 mmHg olmalıdır
• Haftada 3 kez HD tedavisi uygulanmakta olan hastaların
çoğunda antihipertansif ilaç kullanımı gerekebilir
• Bu hastalarda beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve RAS
58
inhibitörleri etkilidir
ÖZET
• Hastaların KV durumları, risk faktörlerini de içerecek
şekilde değerlendirilmelidir ve KB hedefleri
belirlenirken bireysel hasta özellikleri gözetilmelidir
• İntradiyalitik hipotansiyonun gözlenmediği ve hastanın
kendini iyi hissettiği en düşük kan basıncı hedef
olmalıdır
• Birçok hasta için prediyaliz <140/90 mmHg ve
postdiyaliz <130/80 mmHg akılcı hedefler olabilir
• Hastanın klinik özellikleri izin veriyorsa AKBM’de
gündüz <135/85 mmHg ve gece <120/80 mmHg
mantıklı hedefler gibi gözükmektedir
59
Bu hedeflere ulaşmak için:
• Antihipertansifler, kuru ağırlığa ulaşma sürecinde
dereceli olarak kesilmelidir
• Bu süreç genç hastalarda 3-6 hafta, yaşlı
hastalarda ve vasküler hastalığı olan hastalarda
12-14 haftaya kadar uzayabilir
• Kuru ağırlığa ulaşılmasına rağmen HT devam
ediyorsa antihipertansif ilaçlar başlanmalıdır
• Antihipertansif seçiminde hastanın özellikleriyle
birlikte, seçilecek ilacın faydaları ve yan etkileri
değerlendirilmelidir
60
Bu hedeflere ulaşmak için:
• Günde tek doz kullanılan ilaçlar tercih edilmelidir
• K/DOQI kılavuzu, RAS inhibitörlerini LVHT ve RRF
üzerine olumlu etkileri nedeniyle önermektedir
• Hastalara yeterli diyaliz uygulanmalıdır
• Aşırı interdiyalitik kg alımından kaçınılmalıdır
• Tuz kısıtlaması, UF’nin ve diyaliz dozunun arttırılması
düşünülmelidir
• ESA başlarken mümkün olduğunca düşük dozlarda,
sc uygulamayla tedricen hedef Hb düzeylerine
ulaşılmalıdır
61