Transcript Diyaliz
DİYALİZ
Dr. Mehmet KOÇ Marmara Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz: Tanım
Yarı geçirgen bir zar aracılığı ile iki solüsyonu karşı karşıya getirmek, hedef solüsyondan istenmeyen maddeleri uzaklaştırmak veya eksik maddeleri o solüsyona eklemek işlemidir. Diyalizin amacı kanı ideal solüsyona benzetmektir.
Hemodiyalizat Peritoneal diyalizat
DİYALİZ ENDİKASYONLARI
Acil Diyaliz Endikasyonları • Medikal tedaviye dirençli overvolemi • Medikal tedaviye dirençli metabolik asidoz • Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi • Üremik semptomlar ( bulantı-kusma, iştahsızlık, GIS kanaması, üremik ensefalopati, üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı kanama diyatezi) • Üremik perikardit
Acil Diyaliz Endikasyonları • İlaç entoksikasyonu (bazı ilaçlar için hemoperfüzyon) • Hiperkalsemi • hiperürisemi
Kronik Hemodiyalize ne zaman başlanmalı?
• Kreatinin klirensi < 10 ml/dk • Ancak overvolemi, hiperkalemi, halsizlik, kognitif fonksiyon bozukluğu gibi üremik semptomlar varlığında daha erken alınabilir.
Akut Diyaliz Reçetesi
(Ağır Asidoz) Pre-Dx K + 3 mEq/L
diyalizat K: 4,5 mEq/L Pre-Dx K + 3,5–4,5 mEq/L
diyalizat K + :4 mEq/L Pre-Dx K + >5,5 mEq/L
Diyalizat K + : 2 mEq/L (Aritmi riski varsa
2,5 – 3 mEq/L) Pre-Dx K + >7 mEq/L
(saatlik K takibi) diyalizat K + : 2mEq/L
Kronik Diyaliz Reçetesi Stabil bir diyaliz hastası (Pre-Dx K + >4,5 – 5); Digital kullanmıyor Pre-Dx K + < 6 mEq/L tutmak için
Diyalizat K + 2 mEq/L
Hasta Digital kullanıyor (PreDx K + <4,5 – 5)
Diyalizat K + 3 mEq/L Yüksek K + ’lu diyalizat sonucu hiperkalemi
Kayexalate
ABYve KBY’de Diyaliz Hedefleri
Amaç Sonuç ABY
Organ yetmez düzeltilmesi Sağkalım, BF geri dönüşümü
Belirleyici
Diğer organ işlev.
Diyaliz
Böbrek işlevlerini destekleme
KBY
Üreminin düzeltilmesi Uzun dönem sağkalım yaşam kalitesi Böbrek işlevi Böbrek işlevlerini yerine koyma
Diyaliz Başlatma Kriterleri • Oligüri (idrar çıkışı < 200ml/12 saat) • Anüri (idrar çıkışı < 50 ml/12 saat) • Ağır asidemi (pH < 7.1) • Azotemi ( ure> 30 mmol/l) • Hiperkalemi (K + > 6.5 mEq/l) • Üremik organ tutulumu (perikardit, ensefalopati, miyopati, nöropati)
Diyaliz Başlatma Kriterleri • Ağır disnatremi (Na > 160 veya < 115 mmol/l) • Hipertermi (>39.5 ºC) • Akciğer ödemi • İlaç zehirlenmesi • Kanama bozukluğu nedeniyle kan ürünü alacak hastalar (akciğer ödemi/ARDS riski olanlarda)
Akut diyaliz modalitesi seçimi • Halen ABY tedavisinin en sık uygulanan şekli hemodiyalizdir.
• Hızlı düzelme sağlar • Ancak TA düşük olan, hemodinamisi bozuk hastalarda uygun değildir.
• Periton diyalizi, hemodiyalize göre solut değişimi açısından 1/8 oranında; sıvı çekilmesi açısından 1/4 oranında etkilidir. Ancak tüm gün uygulanabilir.
Akut diyaliz modalitesi seçimi • Solüt ve sıvı değişiklikleri daha yavaş gerçekleşir. Hemodinamik yönden stabil olmayan hastalar için daha iyidir.
• Ancak periton diyalizinin uygulanamayacağı hastalar: karın cerrahisi geçirmiş, intraabdominal yapışıklıkları olan hastalardır.
• Yavaş sürekli tedaviler uygulandığında hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır. Hastada plazma solut kompozisyonu daha yavaş değişir.
Akut diyaliz modalitesi seçimi • En önemli dezavantajı: hemşirelerin yoğun bakım ünitelerinde özel olarak eğitimine gerek duyulması, güvenlik sebebiyle ekstrakorporeal dolaşımın sürekli izlenmesi gerekliliği, yüksek maliyet, aletin bozulması/pıhtılaşmasıdır.
• Akut diyaliz seçiminde bu 3 metod arasında belirgin bir fark yoktur.
ATN Hemodializ tedavisi
• Akut olarak tedaviye alınan olguların – 20-50 semptomatik Hipotansiyon – % 5-10 tedaviyi sonlandırmak • Solez ve Cogner Diyaliz hipotansiyonunun renal zedelenmeyi arttırdığını – 50 ABY olgusunda – Hastaların tümünde her gün veya gün aşırı HD uygulanmış – KB 70-90 mm Hg altında geçiçi düşmeler – Böbrek biopsisinde taze tübüler nekroz odakları
ATN Tedavi Prensipleri
• Fizyolojik bozuklukların derecesini tayin etmek • Renal Replasman tedavisine erken başlamak • Hiperkalemi, Asidoz, Elektrolit bozukluğu
ve Pulmoner Ödem başlamadan
• Diğer artifisyel organ tedavilerinin yeterli olmasına dikkat etmek • Tedavilerin hastalardaki organ hasarını arttırmamasına dikkat etmek
Tedavi Seçenekleri • Basit ABY • Elektrolit bzk • Sıvı uzaklaştırmak • ABY+ÇOY • ABY+Sepsis • ABY+KİBAS • ABY+Yanık • Zehirlenmeler AHD, PD AHD, SHD YSUF, SHD AHD, SHD, SHDF SHD, SHDF SHD, SHDF SHD, SHDF Hemoperfüzyon, AHD
YSUF (Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon)
Damar Yolu Dönüş
• Diyalizat yok • Yerine koyma sıvısı
yok Ultrafiltrat
SHD (Sürekli Hemodiyaliz) • Diyalizat akım hızı
= 15-45 ml/dk (~1 3 L/saat)
• KAH = 100-180 ml/dk • Yerine koyma sıvısı
yok
• Üre klirensi 24-30 L/gün veya 17-21 ml/dk
Diyalizat S Ultrafiltrat Damar yolu Dönüş
SH (Sürekli Hemofiltrasyon) Damar yolu • KAH= 50-200 ml/dk • UF =1-2 L/saat • Diyalizat yok • Üre klirensi 22-24 L/gün veya 15-17 ml/dk dönüş Yerine koyma sıvısı (pre /post dilüsyon ) Ultrafiltrat
SHDF (Sürekli HemoDiaFiltrasyon)
• • • UF hızı 1 2L/saat • Yerine koyma
sıvısı
• KAH = 10 180ml/dk
DAH = 15-45 ml/dk Diyalizat
Üre klirensi 36 38 L/gün veya 25-26 ml/dk
Damar Yolu dönüş Yerine koyma sıvısı (pre /post dilüsyon ) Ultrafiltrat
• Laktatlı Ringer Solüsyonu • Glu, • Na, 130mEq/L • K, 4 mEq/L • Cl, 109 mEq/L • Ca, 1.7 mEq/L • Mg, • Laktat, 28 mEq/L Diyalizat Periton Diyaliz Sıvısı • Glu,1,360 mg/dL • Na, 132 mEq/L • K, • Cl, 96 mEq/L • Ca, 3.5 mEq/L • Mg, 0.5 mEq/L • Laktat, 40 mEq/L
Aralıklı Hemodiyaliz • Bilindik tedavi • Hemen yapılabilir • Hızlı sıvı çekilmesi • Birim zamanda etkili solüt klirensi
Aralıklı Hemodiyaliz • %20-30 hastada ciddi hipotansiyon • Sabit solüt konsantrasyonu sağlayamama • Kafaiçi basınçta artış • Yapılması istenen/yapılan diyaliz arasındaki farklar
Diyaliz Dozu
Mortalite ABY’den Çıkış Gün Aşırı N=80 37 (%46) 16
6 Her Gün N=80 22 (%28) 9
2 p 00.1 0.00
1
Uzatılmış Günlük Diyaliz (SLED, EDD) • AHD ve CRRT karışımı, SRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip • AHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor • Yavaş diyalizle başlanır • Diyalizat akım hızı: 100-300 ml/dk • Kan akım hızı: 100-200 ml/dk • 6-8 saat
Periton Diyalizi • Yüksek enfeksiyon riski • Kötü ve yetersiz solüt temizlenme • Diafragma hareketlerini kısıtlayarak akciğer ve kalp fonksiyonlarını bozma • Yüksek glukoz varlığı
Periton Diyalizi • Bilinen tedavi • Kolay uygulanabilir • Antikoagülasyon gereksiz • 24 saat temizleme • Yavaş UF-daha az hipotansion • “OMAM” temizlenmesi
Neden YSDT?
• Böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar • Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir • Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün • Daha iyi klirens • Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması
Neden YSDT?
• İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması • Ek böbrek hasarı olasılığının düşük olması • Böbrek işlevlerinin geriye dönüşünün daha hızlı olması • Diğer destek tedavilerine imkan vermesi (beslenme)
Olumsuz Yanlar • Sürekli antikoagülasyon/koagülasyon • Hastanın yatağa bağlı kalması • Yoğun hemşire izlemi • Maliyet • Hipotermi
HD Sırasında Oluşan Komplikasyonlar
Sık görülen komplikasyonlar • HipoTA % 20-30 • Kramplar % 5-20 • Bulantı-kusma % 5-15 • Başağrısı % 5 • Göğüs ağrısı % 2-5 • Sırt ağrısı % 2-5 • Kaşıntı % 5 • Titreme ve ateş < % 1
Hipotansiyon • Hastadan çok hızlı ve gereğinden fazla sıvı çekilmesine bağlı hipoTA • Hasta fazla interdiyalitik kilo alımından sakınmalı (<1 kg/gün), gıda alımını azaltmayacak kadar tuz kısıtlanmalı • Hasta kuru ağırlığının altına indirilmeye çalışılmamalı • Diyalizat Na, plazma Na’dan düşük olmamalı • Hastada kan volumu azalırsa, periferik vasküler direnç azalır ve hipoTA gelişir
HipoTA olmaması için neler yapılabilir?
• Diyalizat ısısı azaltılabilir (normal diyalizat ısısı 34.5-37 ). Diyalizat ısısını 34.5-36 yapmak, vazodilatasyona engel olarak hipoTA azaltabilir.
• HipoTA’a meyilli hastalar HD sırasında gıda almamalıdır (gıda alımıyla splanknik kan akımı artar, efektif kan volumu azalır) • Otonom nöropati (diyabetiklerde volum azalmasına yanıt olarak oluşan arteriyel vazokonstrüksiyon bozulmuştur. Bu nedenle kalp debisi düştüğünde KB idamesi mümkün olamamaktadır).
Hipotansiyon • Kardiak faktörler: - Diyastolik disfonksiyon - Sol ventrikül hipertrofisi - Beta blokör kullanımı - Üremik otonom nöropati Kardiak pompa fonksiyon bozukluğuna bağlı hipoTA düşünülüyorsa 1.75’lik Ca diyalizatını deneyin (kardiak kontraktiliteyi arttırıyor)
HipoTA tedavisinde ne yapalım?
• UF kapatılması ( vital bulgular stabilize olduktan sonra tekrar başlanabilir) • Trandelenburg pozisyonu • Sf infüzyonu – 250 cc veya daha fazla • SF yerine hipertonik solüsyonlar, glukoz, mannitol veya albümin verilebilir)
Önlemek için neler yapalım?
─ -UF kontrollü cihaz kullanın ─ -Hastaya diyalizler arasında kilo alımın azaltacak ve ideal olarak kilo artışını günde 1 kg’nun altına düşürecek tuz kısıtlaması önerin ─ -Hastada kuru ağırlığın altına düşecek şekilde sıvı çekmeyin ─ AntiHT ilaçların günlük dozlarını HD sonrası verin
Önlemek için neler yapalım?
• Diyalizat Na düzeyini plazma düzeyi ile aynı veya daha yüksek tutun • HCO3 içeren diyaliz solüsyonu kullanın • Seçilmiş hastalarda diyalizat ısısını 34-36 ‘ ya indirmeyi deneyin • HipoTA’a meyilli hastalarda HD sırasında gıda ve oral glukoz vermeyin • Htc > 33 olmasını sağlayın • Hiçbir önleme yöntemi ile başarı sağlanamıyorsa HD’den önce midodrin kullanın
Kas Krampları • Sebep olan faktörler: - HipoTA - Kuru ağırlığın altına inme - Düşük Na diyalizat • Diyaliz arası dönemlerde kramp nedeni net bilinmiyor • HipoTA ve kramp saptandığında SF veya serum sale verilebilir.
Kas Krampları • Serum sale kaslardaki kan damarlarını dilate eder. Ayrıca çevre dokulardan damar içine osmotik olarak sıvı çeker.
• Krampları önlemek için diyalizat Na: 145 yapılabilir. Ancak bu, susuzluk hissine ve interdiyalitik kilo alımına neden olur.
• Tedavi: yüksek Na diyalizat, 400 IU E vit, kinin, karnitin, oksazepam, germe eksersizi
Bulantı-kusma • Nedenleri: - HipoTA - Disequilibrium sendromu belirtisi - Tip A diyalizer reaksiyonu - Tip B diyalizer reaksiyonu
yer Kateter yerleştirme bölgeleri avantaj dezavantaj Femoral ven Subklavian ven İnt juguler ven Yerleştirmesi kolay, riski az Hasta konforu iyi, uzun süre kullanım Uzun süre kullanım Hareketlilik sınırlanır, enf riski yüksek Ven stenozu, yerleştirme ile ilgili komplikasyon riski Yerleştirmek zor
Santral ven kateterizasyon komplikasyonları
Erken komplikasyon
Arter ponksiyonu pnömotoraks hemotoraks aritmiler Hava embolisi Ven perforasyonu Perikard tamponadı
Geç komplikasyon
tromboz enfeksiyon Vasküler striktür AV fistül
Komşu yapılarda yaralanma
Brakial pleksus trakea Rekküren laringeal sinir
Venöz katater bakım ve kullanımı • Enfeksiyon: Kateter kaybına neden olan en sık etken enfeksiyondur Önlemek için kateter süresinin kısa tutulması önerilir (femoral kateter için 1 hafta, juguler kateter için 2 hafta)
Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi • Kateter çıkış yerinde hiperemi - -> antibiyotik • Hastada septik tablo varsa, tünelden pürülan akıntı geliyorsa ve/veya enfeksiyon antibiyotiklere dirençli ise çıkarılmalıdır • Tünel enfeksiyonu: • Tünel üzerinde ağrı, kızarıklık ve sıcaklık • Kateter çekilmelidir • En az 2 hafta a.b verilmelidir
Kateter enfeksiyon tanı ve tedavisi • Hastada sistemik enfeksiyon bulguları varsa; - ateş + lökositoz - başka enfeksiyon odağı aranmalıdır - kateter kültürü alınmalıdır - başka enfeksiyon odağı yoksa 2-3 hafta kateter enfeksiyonu tedavisi verilmelidir - ateş yanıtı alınamazsa kateter çıkarılır
Kateter enfeksiyonu komplikasyonları • Tedavinin gecikmesi veya enfekte keçeli kateter çıkarma işleminin uzaması sonucu gelişebilir • Endokardit • osteomiyelit • Süpüratif tromboflebit
Disequilibrium Sendromu • Bulantı-kusma, huzursuzluk, başağrısı, konvülsiyon, şuur bulanıklığı, koma • Nedeni: beyin su içeriğinin artması (HD sırasında plazma solut düzeyi düşer, plazma beyin hücrelerine göre hipotonik kalacağından su plazmadan beyine gider) • Tedavi: hafif formunda kan akım hızını azaltın
Disequilibrium Sendromu -Diyalizi planlanandan önce sonlandırın - Serum sale veya glukoz gerekirse verilebilir • Ağır formunda: - Diyalizi hemen sonlandır - Konvülsiyon tedavisi - İv mannitol
Disequilibrium Sendromu • Akut HD’de DQ Sendromu: - Agresif diyaliz yapmayın - Düşük Na’lu diyaliz yapmayın ( serebral ödemi arttırır) • Kronik HD’de DQ Sendromu: - Diyalizat Na: 140 başlanır, giderek azaltılarak intradiyalitik semptomlar azaltılır.
Diğer Komplikasyonlar • Hemoliz • Hava Embolisi