Transcript uremik sendrom-dııı - Nefroloji Bilim Dalı

ÜREMİK SENDROM
Dr. Şule Şengül
Nefroloji Bilim Dalı
BÖBREK FONKSİYONLARI
• Metabolik son ürünlerin vücuttan uzaklaştırılması
– Glomerüler ultrafiltrasyon, tübüler reabsorbsiyon ve
sekresyon fonksiyonları
•
•
•
•
Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi
Asit-baz dengesinin sürdürülmesi
Kan basıncının sürdürülmesi
Endokrin fonksiyonları (eritropoetin sentezi, d-vit’
in aktifleştirilmesi…)
• RAS aktivitesi
• ………
Böbreklerimiz iç ortam dengelerinin sürdürülmesinde
rol oynayan temel organlarımızdır!!!!!
generated
develop
milieu intérieur
(the environment within)
proliferate
die
BÖBREK HASARI
(akut veya kronik)
generated
develop
milieu intérieur
(the environment within)
proliferate
die
•Sıvı – elektrolit bozuklukları
•Hipertansiyon
•Kardiyovasküler hastalık
•Anemi
•Mineral ve Kemik bozuklukları
•Endokrin bozukluklar
•İmmunolojik bozukluklar
•Asit-baz dengesi bozuklukları
•Nörolojik Bozukluklar
•…
130 ml/dk/1.73m2
120 ml/dk/1.73m2
Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.
GFH Tahmin Yöntemleri
• Eksojen belirleyicilerle GFH ölçümü
– İnülin, iohexol, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, 99mTc-DTPA
• Endojen belirleyicilerle GFH tahmini
–
–
–
–
Serum kreatinini
1/serum kreatinin
(Üre Klirensi+Kreatinin Klirensi)/2
Kreatinin klirensi
• Serum kreatininin temel alındığı formüller (>50 formül)
–
–
–
–
Schwartz formülü
Counahan-Barrat tahmini
Cockcroft-Gault (C&G) formülü
MDRD çalışması formülü
• MDRD
• MDRD-4-
• Kreatinine alternatif moleküller
– Serum cystatin C düzeyi
– Serum cystatin C temelli formüller (>10 formül)
Thomas L ve Huber AR. Clin Chem Lab Med 2006;44:1295-1302
BÖBREK HASARI
SEMPTOMATİK
ASEMPTOMATİK
•Makroskopik hematüri
•Rutin incelemeler
sırasında kreatinin
yüksekliği ve/veya
idrar anormallikleri
•Yan ağrısı
•Ödem
•Hipertansiyon
•Üremik belirtiler
E
V
R
E
KRONİK BÖBREK
HASTALIĞI
TANIM
GFH
(mL/dk/1.73 m2)
1 Böbrek hasarı
(Normal veya
artmış GFH ile
birlikte)
90
Renal Hasar+
2 Hafif GFH
azalması
60-89
Renal Hasar+
SAPTAMA
DEĞERLENDİRME
TEDAVİ
•Tanı ve tedavi
•Eşlik eden durumların tedavisi
•Progresyonun yavaşlatılması
•KV risk azaltımı
•Progresyonun tahmini
3 Orta düzeyde
GFH azalması
30-59
•Komplikasyonların
değerlendirilmesi-tedavisi
4 Ağır GFH
azalması
15-29
•Nefrolojiye yönlendirim
•RRT planı
5 Böbrek
yetmezliği
<15 (veya
diyaliz)
•Replasman tedavisi
NKF. KDOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266
NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266
Van Biesen W ve ark. European Heart Journal 2007;28:478-483
RENAL HASAR:
AYIRICI TANI
• AKUT RENAL HASAR
• KRONİK ZEMİNDE AKUT ALEVLENME
• KONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)
ÜREMİK SENDROM ve ÜREMİK HASTA
• Üremik sendrom, normal şartlarda böbrekler tarafından
vücuttan uzaklaştırılması gereken çok sayıda organik atığın
(bileşiğin) vücuttan uzaklaştırılamamasına bağlı olarak
gelişen belirti ve bulgular bütünüdür
– Biriken bu bileşiklere «üremik retansiyon solütleri» denir
– Eğer bu bileşikler biyolojik olarak aktif moleküllerse «üremik
toksin» olarak adlandırılır
– Birikmeye başlayan bu toksinler dereceli olarak birçok vücut
fonksiyonunu olumsuz etkilemeye başlar
ÜREMİK SENDROM ve ÜREMİK HASTA
• Üremik sendrom, normal şartlarda böbrekler tarafından
vücuttan uzaklaştırılması gereken çok sayıda organik atığın
(bileşiğin) vücuttan uzaklaştırılamamasına bağlı olarak
gelişen belirti ve bulgular bütünüdür
– Biriken bu bileşiklere «üremik retansiyon solütleri» denir
– Eğer bu bileşikler biyolojik olarak aktif moleküllerse «üremik
toksin» olarak adlandırılır
– Birikmeye başlayan bu toksinler dereceli olarak birçok vücut
fonksiyonunu olumsuz etkilemeye başlar
• Üremik hasta, böbrek yetersizliği nedeniyle diyaliz veya
transplantasyondan faydalanacak derecede belirti ve
bulguları gelişmiş hastadır
ÜREMİNİN METABOLİK ETKİLERİ / BELİRTİ VE BULGULARI
• Metabolik Etkiler: Oksidatif stresin artması, istirahat enerji
tüketiminin azalması, vücut ısısının azalması, insülin direnci, kas
kitlesi kaybı, amenore ve seksüel disfonksiyon
• Nörolojik ve Musküler Etkileri: Halsizlik, konsantrasyon kaybı,
kişilik değişikliklerinden koma ve nöbete kadar gidebilen şuur
bozuklukları, periferik nöropati, huzursuz bacak sendromu, uyku
bozuklukları, iştahsızlık, bulantı, kusma, tat ve koku duyusunda
azalma, kaşıntı ve kramplar..
• Diğer Etkileri: Serozit, hıçkırık, granülosit-lenfosit-trombosit
disfonksiyonu, eritrosit yaşam süresinin kısalması ve albumin
oksidasyonu
ÜREMİNİN TEMEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ
Santral Sinir Sistemi: Diurnal somnolans, uykusuzluk, hafıza ve konsantrasyon
bozuklukları, asteni, baş ağrısı, kopnfüzyon, koma, nöbet
Periferik sinir sistemi: Polinörit, huzursuz bacak, kramplar
Gastrointestinal: İştahsızlık, bulantı, kusma, gastroparezi, parotit, stomatit, tat
duyusu bozuklukları
Hematolojik: Anemi, pıhtılaşma bozuklukları
Kardiovasküler: Hipertansiyon, ateroskleroz, serebrovasküler hastalık, perikardit
Solunum sistemi: Üremik akciğer, pleurit, akciğer ödemi
Deri: Kaşıntı, kuruluk, kalsiflaksi
Endokrin sistem: Büyüme geriliği, impotans, infertilite, sterilite
Osteoartikular: Sekonder hiperparatiroidi, osteomalazi, B2 mikroglobulin amiloidozu
Nutrisyon: Malnutrisyon, kilo kaybı, kas kitlesi kaybı
İmmun sistem: İnfeksiyonlara yatkınlık, aşılamaya yetersiz yanıt
Biyokimyasal: Metabolik asidoz, hiperfosfatemi, hiperkalemi
SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI
• Pozitif sodyum dengesi nedeniyle hipertansiyonun kontrolünün
bozulması, pulmoner ödem gibi tablolar üremik pnömoniti ortaya
çıkarabilir
• Sıvı retansiyonuylla birlikte gelişebilecek hiponatremi santral sinir
sistemi bulgularını kötüleştirebilir
• Hiperkalemi (hiperpotasemi) ileri böbrek hasarı durumunda
görülebilir, ciddi hiperkalemi durumlarında hücre membran
potansiyelleri üzerine olumsuz etkisi nedeniyle «KARDİYAK
ARREST» e yol açabilir
• Hipokalsemi parestezi, kramplar, tetani, konvülzyon ve aritmi gibi
belirtilere yol açabilir
• Kalsiyum ve fosfor (hiperfosfatemi) metabolizması bozuklukları
kaşıntı, distrofik kalsifikasyonlar ve kalsiflaksi gibi dermatalojik
belirti ve bulgulara yol açabilir
HİPERTANSİYON
• Böbrek hasarında hem neden hem de sonuç olarak karşımıza
çıkabilir
• Üremik sendromun major klinik özelliklerinden biridir
• Böbrek hasarı ileri evrelere ulaştıkça sıklığı ve şiddeti artar
• Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların >%90 da saptanır ve
medikal tedaviye dirençli olgularda diyaliz tedavisine başlanmasıyla
genellikle kontrol altına alınabilir
• Böbrek hasarının ilerlemesinin hızlanmasında ve kardiyovasküler
hastalığın tabloya eklenmesinde da rol oynar
• Hipervolemi, artmış sempatik tonus, renin-angiotensin-aldosteron
aksında aktivite artışı, artmış periferik vasküler rezistans, kardiyak
debi artışı….gibi pek çok mekanizma böbrek hasarının seyri
sırasında gelişebilecek hipertansiyonun patogenezinde rol oynar
KARDİYOVASKÜLER HASTALIK
• Geleneksel ve geleneksel olmayan kardiyovasküler risk faktörleri
gelişiminde rol oynar
• Böbrek hasarı olan hastalarda en önemli mortalite nedenidir
• Koroner arter hastalığı (angina, akut myokard infarktüsü)
• Ritim bozuklukları
• Kapak hastalıkları (kapak kalsifikasyonları)
• Kalp yetmezliği
• Perikardit (üremik perikardit)
ANEMİ
• Anemi ve anemiyle ilişkili semptomlar (halsizlik, efor dispnesi)
böbrek hasarı olan hastalarda ilk semptom olabilir
• Normokrom normositer bir anemi gözlenir
• Patogenez:
–
–
–
–
–
–
–
–
Eritrosit yaşam süresinin kısalması
Üremik ortam nedeniyle anemiye uygunsuz kemik iliği yanıtı
Eritropoetin eksikliği
Hemodiyaliz işlemi sırasındaki kan kayıpları
Demir, B12 ve folat eksikliği
Hiperparatiroidi
İnflamasyon
Hemoliz……………
GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR
• İştahsızlık, bulantı, kusma, tat duyusu bozuklukları, ağızda metalik
tat ve sonuçta malnutrisyon
• İleri evre böbrek yetmezlikli üremik sendromlu hastalarda gözlenir
• MIA sendromu: Malnutrisyon + İnflamasyon + Ateroskleroz
MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI
• Hiperfosfatemi, hipokalsemi, aktif D vitamini eksikliği ve
sekonderhiperparatiroidi
• Eskiden renal osteodistrofi olarak adlandırılırdı
• Adale güçsüzlüğü, kemik ağrıları, kemik kırıkları,
• Çocuklarda büyüme geriliği ve iskelet deformiteleri
• Artrit, periartrit
• Kaşıntı
• Yumuşak dokuda, kalp kapakçıklarında ve vasküler ağaçta
kalsifikasyon
• Kalsiflaksi
İMMUNOLOJİK BOZUKLUKLAR
• İnfeksiyonlar böbrek yetmezlikli hastalarda önemli bir mortalite
nedenidir
• Üremik ortam nedeniyle gelişen immun baskılanma, lenfosit ve
antijen sunan hücre disfonksiyonu
• Aşı uygulamalarına yanıt özellikle ileri evre olgularda çok bozulur
• Bu nedenle hastalığın erken dönemlerinde gerekli aşılama işlemleri
yapılmalıdır
NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR
• SSS ve PSS’ de bozukluklar görülebilir
• Hafıza – dikkat - kişilik değişiklikleri, konsantrasyon bozukluğu,
uykusuzluk, komaya kadar gidebilen şuur bozuklukları, konvülzyon
• Konuşma bozuklukları, asteriksis, myoklonus
• Huzursuz bacak sendromu
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE
BAŞLAMA ENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
Perikardit /plörit (acil)
Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil)
Ciddi kanama diyatezi (acil)
Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi
Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon
Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar
(hiperkalemi, metabolik asidoz..)
• Israrlı bulantı-kusma
• Kg kaybı, malnutrisyon