Transcript Devamı - Rejyonal Anestezi Derneği

Çocuklarda
Spinal ve Epidural
Anestezi Uygulamaları
Dr. Sibel Barış
12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi
29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul
Bosenberg A, Ivani G

RA uygulamaları çocuklarda farklıdır

Uygulanacaksa farklı parametreler
kullanılmalıdır
Olgu 1

3 ay bebek, 2400 g, inkarsere inguinal herni

30 hft’lık, 1200 g doğmuş

İlk 10 gün ve 4. haftada mekanik ventilasyon uygulanmış

Tekrarlayan apne ve bradikardi mevcut

Orta derece subkostal ve interkostal çekilmeleri var

Hafif takipne (48 soluk/dk), ral mevcut

SpO2 <%94 (oda havası)
Prematürite – İnguinal herni
Hangi Anestezi Tekniğini Seçelim?
Genel Anestezi
Rejyonel Anestezi
Hangi anestezi tekniğini seçelim?

Hasta/anne-baba onayı

Eşlik eden problem

Beklenen ağrı süresi ve şiddeti

Anestezistin deneyimi

Ekipman

Monitörizasyon ve takip şartları
Prematürite

Apne

Kronik akciğer hastalığı

Trakeal hasar
RA
daha iyi alternatif
Olgu 1
Preoperatif hazırlık

Açlık süresi (3 h)

RA uygulanacak aç bebeklerde intraoperatif yönetim
problemli olabilir

Premedikasyon

Sedatif Ø

RA uygulanacaksa topikal EMLA ±
Hangi Rejyonal anestezi yöntemi?
Olgu 1
Spinal Anestezi

Güvenilir
ADARPEF-1996
SA morbidite 2/1000
n=505
Kaudal
n=15,033
Lumbar
epidural
n=2396
Sakral
epidural
n=293
Torasik
epidural
n=135
PSB ve LA
n=9396
Toplam
n=24,409
Dural girişim
0
4
2
2
0
0
8
İntravasküler
enjeksiyon
1
2
3
0
0
6
Teknik problem
0
2
1
0
0
0
3
Y. doza bağlı
kardiyak aritmi
0
1
1
0
0
0
2
Geçici parestezi
0
0
2
0
0
0
2
Postmorfin apne
0
2
0
0
0
0
1
Cilt lezyonu
0
1
0
0
0
0
1
1
(2.0/1000)
11
(0.7/1000)
9
(3.7/1000)
2
(6.8/1000)
0
(0.0/1000)
0
(0.0/1000)
23
(0.9/1000)
Spinal
Komplikasyonlar
Morbidite
0
Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12.
Olgu 1
Spinal Anestezi

PO apne insidansı düşük

4/505 olgu

4’ünde sedasyon
Kackho L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants: a single center experiences of
505 cases. Ped Anesth 2007;17:647-53
Olgu 1
Spinal Anestezi

Hemodinamik stabilizasyon

İmmatür sempatik sinir sistemi

İntravasküler volüm kapasitesi ↓
Puncuh F, et al. Use of spinal anaesthesia in paediatric patients: a single
center experience with 1132 cases. Ped Anesth 2004; 14:564-7.
Olgu 1
Spinal Anestezi

Mekanik ventilasyon ihtiyacı azalır

İV opioid kullanılmaması

Ventilatuar yanıtlarda iyileşme

Etkin analjezi
Olgu 1
Spinal Anestezi

Erken derlenme

60 bebek, retrospektif

24 SA

36 GA
•ACT: op.erasyon odasına girmesi -indüksiyon sonu
•WT: insizyonun kapatılması -hastanın operasyon
odasından çıkması
•TORT: Operasyon odasına giriş-çıkışı
Spinal Anestezi
•Anatomik ve fizyolojik farklılıklar
•Uygun farmakolojik ajan seçimi
•Aile onayı ve cerrah iş birliği
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar


Spinal kord
 Doğumda L3
 1 Y’da L1
Dural sac
 Doğumda S4
 1 Y’da S2
L3
L1
S4
S2
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar
•
İki süperior iliac cristayı
birleştiren çizgi
• Doğumda L5-S1
aralığından geçer
• Çocukta L5
• Erişkinde L3/4
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar
• Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur
Bösenberg AT, et al. Anesthesiology 1988;69:265-9
Gunter, et al. Anesthesiology 1992;76:935-8
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar
Cilt-subaraknoidaralık
Bonadio WA, et al. NEJM 1988;319:952-3
Kosaka Y, et al. Masui 1974;23:874-5
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar
BOS volümü
Cutler RWP, et al. Brain 1968;91:707-20
Anatomik ve fizyolojik farklılıklar

Yenidoğanda hepatik metabolizma immatürdür

Albümin ve α1-asit glikoprotein düzeyleri ↓

Kalp debisi ve rejyonel kan akımı yüksektir

Plazma pseudokolinesteraz düzeyleri düşüktür
Spinal Anestezi-Teknik

Pozisyon
 Oturur
 Lateral dekübit
 45o baş yukarı-lateral dekübit

Apillioğulları S, et al. Ped Anesth 2008;18:1178-82
Spinal Anestezi-Teknik
L4-5 / L5-S1
 İğne seçimi
 22-27 G, 25-50 mm spinal iğne
(atravmatik)

Spinal Anestezi - İlaç ve doz
İlaç
Kg
Doz mg/kg
Süre
(Levo)Bupivakain
<5 kg
6-10
11-20
>20
0.3-1
0.4-0.5
0.3-0.4
0.25-0.3
65-90
75
80
85
Ropivakain
<5 kg
6-10
11-20
>20
0.5-1
0.5
0.5
0.5
45-80
90
90
105
Kokki H. Spinal blocks. Ped Anesth 2011, E-pub
Spinal Anestezi - Adjuvanlar
Fentanil 0.2 μg/kg
 Blok kalitesi artar, süre uzar
 Klonidin 1 μg/kg
 Blok süresi 120 dk uzar

Kokki H. Spinal blocks. Ped Anesth 2011, E-pub
Spinal blok sonrası uygun pozisyon
Spinal anestezi etkinliği

< 2 Y bacakların gevşemesi

>2 Y’da Bromage skalası ile değerlendirilir
Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12.
Kontrendikasyonları

Ebeveynlerin kabul etmemesi

Progressif nörolojik hastalıklar

Kontrol edilemeyen konvülsiyonlar

Girişim yerinde cilt, cilt altı dokuda enfeksiyon

Şiddetli hipovolemi

Kanama diyatezleri
Spinal anestezinin komplikasyonları

Bradikardi
%1.6-1.8

Apne
%0.6-0.8

PDPH
%2-5

Yüksek (total) spinal blok
%0.6-3.8

Kısa etki süresi ve GA
%1

Geçici nörolojik semptomlar
%3-4
Kalıcı nörolojik defisit ve mortalite yok

Kachko L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single – center experience of
505 cases. Pediatric Anesthesia 2007; 17: 647-53
Williams R, et al. The efficacy and safety of spinal anestesia for surgery in infants: The
Vermont infant spinal registry. Anesth Analg 2006; 102:67-71
Olgu 2

5 Y, 20 kg, ASA I

Hipospadias onarımı

Postoperatif analjezi ?

Epidural analjezi

Sistemik analjezi
Olgu 2

5 Y, 20 kg, ASA I

Hipospadias onarımı

Postoperatif analjezi ?

Epidural analjezi
Kaudal/lomber epidural blok

Ne zaman?

Cerrahi bitiminde

Cerrahiye başlamadan önce
Kaudal/lomber epidural blok

GA altında blok güvenli mi?
Uyanık hastada rejyonel anestezi
Sinir hasarının
ve
lokal anestezik toksisitesinin
erken tespitini sağlar
Sinir hasarının erken tespiti

Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir

Paresteziyi tanımlayamayabilir

Uyanık çocukta
◦ Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir
 Dural girişim
 Spinal kord hasarı

Uyanık çocukta risk ??
Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti

Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları
(POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14
◦ 289 kardiyak arrest / 1.089.200 anestezi uygulaması
 5 intravasküler LA enjeksiyon

ADARPEF

Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer %0.02
Anesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12
◦ LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024)
Anesthesiology 1997; 87: 479-86
•Retrospektif çalışma
•4298 hastada çalışılmış
•Torakotomi gereken hastalarda
çalışılmış
•Nörolojik defisit yok
Erişkinlerde de anestezi altında blok
güvenli
Genel anestezi altında blok güvenli mi?
Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok
uygulamaya göre daha güvenli
Kaudal/lomber epidural blok

Ne zaman?

Cerrahi bitiminde

Cerrahiye başlamadan önce

Etkin intraoperatif analjezi

İnhalasyon anesteziği ihtiyacında azalma

Opioid ihtiyacında azalma

Erken derlenme
Kaudal/lomber epidural blok
 Tek
doz
 Kateter
Kaudal/lomber epidural blok
Kaudal/lomber epidural blok


Teknik
İğne seçimi
 22 G stileli kaudal iğne
 İV kanül
Kaudal epidural blok

İğnenin yerinin doğrulanması
 Sakrokoksigeal membranın geçildiği hissedilir
 Küçük bebeklerde ?
 LA enjeksiyonu dirençle karşılaşmaz
 15-20 dk içerinde bloğun etkisinin görülmesi
 Hemodinami ?
 Ağrıya yanıt ?
Lomber/torasik epidural blok

Epidural alanın tespiti
 Direnç kaybı
 SF
 Hava !
Ped Anesth 2011, e-pub

Direnç kaybı-Hava
 Sinir kökünde kompresyon
 Pnömosefalus
 İnkomplet analjezi insidansı yüksek
 Parestezi insidansı yüksek
 Venöz hava embolisi (2 olgu sunumu)
Ped Anesth 2011, e-pub


Direnç kaybı-SF
 BOS basıncı düşük
 Dural tap gözden kaçabilir
<2 Y hava daha güvenli
İğne nereye gidebilir
Kaudal epidural kateterizasyon

1 Y’a kadar lumbar lordoz oluşmamış

<5Y epidural doku yumuşak kıvamda, jelatinöz

Kateter ilerlemesi kolay

Kaudotorasik kateterizasyon mümkün
18 G tuohy
Epidural kateter
Doz önerileri
Test doz

0.5 μg/kg epinefrin (5 μg/mL=1:200000)

LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir

T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin)


Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7
KH’ında >10 atım/dk artış görülür

0.1 mL/kg %1 lidokain + 0.5 μg/kg epinefrin ile SF
Lokal anestezik toksisitesi –
Sistemik komplikasyonlar

Kardiyak komplikasyonlar
◦ Aritmi
◦ Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek
◦ Bupivakain > Ropivakain
Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86:805-11
◦ Ropivakaine bağlı taşikardi ve
konvülsiyonlar görülebilir
Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7
Lokal anestezik toksisitesi –
Sistemik komplikasyonlar

Santral sinir sistemi
◦ Konvülsiyon
◦ GA altında başlangıç bulguları baskılanır
Sedatif premedikasyonun sistemik
toksisite üzerine etkisi?

Konvülsiyon eşiği yükselir

Kardiyak toksisiteye etkisi Ø

Direk kardiyak bulgularla karşımıza
çıkabilir
Soru ve Öneriler ?
Katılımınız için teşekkürler