Transcript Tamamı için tıklayınız

Acil Sezaryende Nöroaksiyel
Anestezi
Prof. Dr. Berrin Günaydın
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ankara
www.berringunaydin.com
Ne kadar zamanımız var?
Epidural kateterin anestezi için kullanımı
Tek doz spinal
Hangi anestezik, hangi adjuvan ?
Acil Sezaryen
Öğrenim hedefleri
Spinal
Epidural
Akış
 Sezaryenlerde sınıflama
 Acil (planlı olmayan) sezaryen endikasyonları
 Sezaryen kararından doğuma kadar geçen zaman
(DDI:Decision-Delivery-Interval)
 Acil sezaryenlerde anestezi seçimi ve DDI
 Obstetrik aciller
 Acillerde hazırlık
 Spinal blok ve epidural kateterin kullanımı
 ACOG bu konuda ne diyor??
Sezaryenlerde Sınıflama
Operasyon kararı alınması sırasında
Kategori 1
(ÇOK acil)
Kategori 2
(ACİL)
Kategori 3
(Stabil)
Kategori 4
(ELEKTİF)
Anne veya fetus için acil tehdit oluşturan
Anne veya fetus için tehlike oluşturan ancak
acilen hayatı tehdit etmeyen
Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus
için tehlike oluşturmayan
Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar
zamanı var (tüm planlı sezaryenler)
Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000
Çok Acil !!!!!!!!!
Kategori 1
Masif maternal hemorajiler
Kordon sarkması + fetal bradikardi
Agonal fetal distres
 uzun süren fetal bradikardi
 FKH varyasyonu göstermeyen
geç deselerasyon
• Ablasyo plasenta (eksternal-komplet)
• Antepartum uterus ruptürü
Geç
Geç
Acil Sezaryen Endikasyonları
Stabil
(Kategori 3)
 Kronik uteroplasental yetmezlik
 Makat prezentasyon (ayak;inkomplet)
 Membran ruptürü (aktif eylem yok)
Distozi, başarısız forseps
Nöroaksiyel Blok
Aktif eyleme girmiş mükerrer CS
(epidural veya spinal)
Acil
Kordon sarkması (fetal distres yok)
(Kategori 2)
Antenatal hemorajiler (fetal distres yok)
Hızla düzelen variable deselerasyon
+ normal FKH variabilitesi
Maternal cerrahi
hasar
DDI≤30 dk
DDI>30 dk
DDI<15 dk
DDI:16DDI:30-75 dk
DDI>75 dk
30
dk
p>0.05 (DDI:Decision-Delivery-Interval sezaryen kararından doğuma kadar geçen zaman)
Apgar<7
Fark yok
ICU
Fark yok
Fark yok
OR:1.7
(%95 CI 1.2-2.4)
Fark yok
OR:1.5
(%95 CI 1.2-1.8)
Ne kadar zamanımız var?=
•
Kategori 1’de özellikle karar verdikten sonra mümkün olan
EN hızlı şekilde (<30dk)
•
Kategori 2’de çoğu kez <75 dk (30-75 dk)
Acil sezaryenlerde
anestezi seçimi
??????????
DDI (dk)
Genel
(n=206)
Epidural top up
(n=106)
176
199
Popham et al. Anaesthesia for emergency
CS, 2000-2004 at the Royal Women’s
Hospital Melbourne. Anaesth Int Care 2007;
35: 74-9.
Spinal
(n=65)
269
Sezaryenlerde
anestezi seçimi
??????????
Kategori 1
Genel anestezi
%51
(%29-80)
Kategori 1-3
%12
(%9-16)
Kinsella et al. Category-1 CS: a survey
of anaesthetic and peri-operative
management in UK.
Anaesthesia 2010; 65:362-8
Kategori 4
(elektif)
%4
(%2-5)
Acil sezaryenlerde anestezi seçimi
2000-2005
Gerçek acil
%52
Bradikardi/NRFHR
%26
Ablasyo Plasenta
%18
Kordon sarkması
%7.9
Palanisamy , Mitani, Tsen. General
Anesthesia for cesarean delivery at a
tertiary care hospital from 2000-2005:
A retrospective analysis and 10-year
update. IJOA 2011;20: 10-16
Nöroaksiyel Blok
%48
Neden Nöroaksiyel blok
?
Sezaryenlerde Anestezi Mortalitesi
Genel Anestezi
32/1000 000 canlı doğumda
Rejyonal Anestezi 1.9/1000 000 canlı doğumda
Aşırı yüksek nöral blok
Lokal anestezik toksitesi
thefreedictionary.com
OBSTETRİK ACİL
Gebelikte
1.
2.
3.
4.
5.
Plasenta previa
Ablasyo plasenta
Erken membran
rüptürü
Şiddetli preeklampsi
Eklampsi
Travay-doğum
SIRASINDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Travay-doğumdan
SONRA
Uterus rüptürü
Plasenta akreta
Amniotik sıvı embolisi
Uterus inversiyonu
Kordon sarkması
Omuz distozisi
Postpartum
• Hemoraji
• Enfeksiyon
Avery D. Am J Clin Med Obstetric Emergencies 2009
Plasenta Previa
Aktif kanama ve
hipovolemi
YOKSA
2 geniş damar yolu
Kan grubu
2 Ünite Eritrosit
Süspansiyonu
VARSA
NÖROAKSİYEL
BLOK
2 geniş damar yolu
KAN GRUBU CROSS
MATCH
4 Ünite Eritrosit Süspansiyonu
GENEL
ANESTEZİ
TEK DOZ
SPİNAL
İntraoperatif kanama riski yüksektir
Uterus insizyonunda plasenta kesilebilir
Doğumdan sonra plasenta implantasyon bölgesi iyi kontrakte olmayabilir
Plasenta akreta riski olabilir (özellikle mükerrer sezaryenlerde)
P. Akreta’da Nöroaksiyel Blok
n=65
KOCAOGLU ET AL. Gynekol Pol 2012
P.Previa (akreta olan ve olmayan)
%16 spinal blok (1olguda genel anesteziye geçilmiş-perkreta ex)
n=19
LAN ET AL.Taiwanese J Obstet Gynecol 2011
P.Akreta/ Perkreta
Preop. Kommon İliak artere balon oklüzyon kateteri
%36 spinal blok (4 olguda genel anesteziye geçilmiş)
n=23
LILKER et al. IJOA 2011
Tüm olgulara nöroaksiyel blok (epidural) ile uterin artere preoperatif
kateter konmus ancak %47’sinde genele geçilmiş
Parsiyel Ablasyo Plasenta
KOAGÜLASYON
NORMAL
HİPOVOLEMİ
YOKSA
A Gizlenmiş hemoraji B Eksternal hemoraji
DOĞUM İÇİN
TAKILMIŞ
EPİDURAL
KULLANILIR
C Komplet
Şiddetli Preeklampsi
Progresif trombositopeni yoksa
NÖROAKSİYEL BLOK
genel anesteziye tercih edilir (ASA & ACOG)
Henke et al. Spinal anesthesia in severe preeclampsia. Anesth Analg 2013
• Ancak HELLP sendromu, koagülopati, çoklu organ
yetmezliği varsa nöroaksiyel blok DEĞİL
genel anestezi tercih edilir
XU et al.Balancing the benefits and risks: lessons learned from the therapeutic interventions of a case with severe preeclampsia.
Brasil J Anesthesiol 2013.
Acillerde Hazırlık
 Havayolu ve intravasküler volüm hızlıca değerlendirilir
 2 geniş iv kateterle damar yolu açılır
 Hızla volüm resüsitasyonuna (kristalloid-kolloid) başlanır
 Hematokrit, kan grubu (bilinmiyorsa) ve cross match tayini
Ameliyathanede hazır bulundurulacaklar
Sıvı ısıtıcılar
Vücut ısıtıcısı
Elle şişirilen basınçlı veya otomatik infüzyon cihazları
2 ünite eritrosit süspansiyonu
4 ünite eritrosit süspansiyonu daha istenir
Nöroaksiyel Anestezi
Lokal
Anestezikler
T4
Adjuvanlar
Schug et al. Neuraxial drug administration: a review of treatment options for anaesthesia and analgesia.CNS Drugs 2006
Spinal Anestezi
Bupivakain
Hiperbarik
(Bh)
Bupivakain
İzobarik (Bi)
Genel anesteziye
geçme
RR: 0.17 (%950.03-0.94)
Bh ile daha az
Ek analjezik
gereksinimi
Fark yok
T4 blok zamanı
(dk)
-1.06 (%95 -1.80 ile -0.31)
Bh ile daha hızlı
Spinal Hiperbarik Bupivakain
(Fentanil 10 μg + Morfin 0.2 mg)
Ginosar et al. Anesthesiology 2004
ED50
7.6 mg
ED95
11.2 mg
Epidural Kateterin Kullanımı
Lokal
Anestezikle
r
Adjuvanlar
Epidural Lokal Anestezik (LA)
2-Kloroprokain %3: EN HIZLI etki başlangıç-EN KISA süreli-ester LA
Lidokain %2: Hızlı etki başlangıcı olan amid yapılı LA
Bupivakain %0.5: Yavaş etki başlangıcı-LA toksisite riski
Ropivakain %0.5
izomerler LA toksisitesi açısından daha güvenli
Levobupivakain %0.5
Ropivakain vs Bupivakain Anaesthesia 2004
Lidokain-NaCO3-Adrenalin vs Levobupivakain Anaesthesia 2008
Lidokain-Fentanil-Adrenalin vs Levobupivakain IJOA 2009
Lidokain-Fentanil-Adrenalin vs Levobupivakain vs Ropivakain Anesth Intens Care 2008
24
Primipar 45 gebe epidural kateterden BOLUS %0.1
bupivakain 15 mL+2 μg/mL fentanil gerekirse 10 mL bolus
Ropivakain %0.75
(n=23)
Bupivakain %0.5
(n=22)
Ek analjezik gereksinimi :2 vs 9 (p=0.01)
Genel anesteziye geçme : 0 vs 1 (p>0.05)
Sanders et al. Extending low-dose epidural analgesia for emergency CS using ropivacaine %0.75. Anaesthesia 2004
ASA I-II 40 gebe HKEA %0.1 bupivakain+2 μg/mL fentanil
(5 mL bolus, 15 dk kilitli kalma, 3 mL/st bazal infüzyon)
Lidokain%2+ NaCO3+adrenalin
(n=20)
Levobupivakain %0.5
(n=20)
T4 blok zamanı ortanca 7 vs 11 dk (p=0.001)
•Preoperatif epidural top up gereksinimi (0 vs 4, p=0.11)
•Peroperatif ek analjezi gereksinimi (p=0.46)
• Epidural top up (3 vs 5)
• İV opioid (1 vs 2)
• Genel anestezi (0 vs 3)
Allam et al. Epidural lidocaine-bicarbonate-adrenaline vs levobupivacaine for emergency CS:
A randomised controlled trial.Anaesthesia 2008
KSE veya Epidural
• HKEA
• Epidural top up
%2 lidokain 10 mL +
%0.0625
bupivakain+2 μg/mL 1 meq NaHCO3 (1 ml)
ve/veya
fentanil
•10 mL/st bazal infüzyon
1 mL (50 μg)fentanil
•5 mL bolus
•10 dk kilitli kalma)
• GÜTF 1 yıllık 1575 doğum: 1050 CS + 525 VD
Doğumların %39’u Epidural
Olgu
•
•
•
•
•
•
ES 34 yaşında doktor
36 hflık gebe
84 kg, 161 cm
Mükerrer sezaryen
Pelvik USG ve MR’de plasenta previa totalis tanısı (+)
Potansiyel plasenta akreata??inkreata??perkreata??
Plasenta
Mesane
Plasenta
Mesane
Hastanın 27 hafta 6 günlük iken yapılan
ultrasonografisinde total plasenta previa hali
izlenmektedir. Plasentada eski uterin
insizyon alanına yakın kısımda laküner
yapılar gözlenmekte (ok).
Hastanın 27 hafta 6 günlük iken yapılan
renkli Doppler ultrasonografisinde ek olarak
aynı bölgede anormal damarlanma artışı
izlenmekte (ok).
Maternal Öykü
 2006
Missed abortus (8hf)
 2007
Fetal distres nedeniyle sezaryenle 383hf’da 3150 g bebek
 2009
Biyokimyasal gebelik
 2012
Oligohidramnioz nedeniyle sezaryenle 2650 g bebek
 2014…..
MTHFR mutasyonu (heterozigot) nedeniyle Clexan 0.4 IU kullanıyor
Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
•
O Rh (+)
Hb: 12.3 g/dL (Htc % 36.3)
HBsAg (-), AntiHBs(+), AntiHCV (-)
Rubella ve Toxo IgG (-)
HbA1C :5.1
50 g şeker yükleme 1.saat 139 mg/dL
TFT (T3, T4 ve TSH) normal
Anestezi
 16 ve 18 G 2 damar yolu açılarak RL ve %6 HES takıldı
 Monitörizasyon
EKG, SpO2, Kalp Hızı, Non-invazif Kan Basıncı, idrar sondası
 Preoperatif
Metoklopramid 10 mg + Ranitidin 50 mg+1 g sefazolin İV
 Spinal blok
Orta hat-oturur pozisyonda L3-4’ten 25 G Pencan spinal iğne
12 mg hiperbarik bupivakain+10 µg fentanil+ 150 µg morfin
• Operasyon masası 15sola tilt
Anestezi
 2520 gram, 49 cm kız bebek
 1. ve 5.dk Apgar 9 ve 10
Göbek kordonu klemplendikten sonra
 1000 mL RL icinde 20 IÜ oksitosin İV infüzyon
(Synpitan forte 5 IU/mL ampul, Deva)
 0.2 mg (1 ampul) metilergonovin maleat IM
(Metiler 0.2 mg/mL ampul, Adeka)
 250 mg (1 ampul) traneksamik asit İV
(Transamin %10, 250 mg, 2.5 mL ampul, Actavis)
Cerrahi
Göbek altı
Orta hat
kesisiyle
önce
histeretomiyle
sezaryen
sonra
Histerektomi
(TAH+BSO)
Operasyonda öncelikle göbek altı median
kesi ile batına girildi. Eski uterin
insizyon hattında anormal damarlanma
gözlendi ve bu kısımda uterus duvarı
oldukça incelmişti, altında mavi-mor
renkteki plasenta görülebiliyordu
İNKRETA
Histerektomi sonrası plasenta yerinde bırakılarak çıkartılan uterus, ön
duvarı açılmış halde görülmektedir. Kalın Ok ile gösterilen kısım eski uterin
insizyon alanına karşılık gelmekte olup bu alanda PLASENTA İNKRETA
hali mevcuttur (miyometrial invazyon gözlenmekte)
Anesthesia for Emergency Deliveries
ACOG Committee opinion # 401,
March 1992

Sezaryen için genel anestezi gereken
hastalarda dikkatli antepartum
değerlendirme ve uygunsa rejyonal
anestezi kullanımı ile risk azaltılabilir
 Riskli hastalarda erkenden iv damar yolu
ve epidural kateter yerleştirilmesi
düşünülmelidir.
Teşekkürler
19th EVACS 2014