Transcript infertil kadında hsg nasıl değerlendirilmelidir

İNFERTİL KADINDA HSG
NASIL
DEĞERLENDİRİLMELİDİR ?
DOÇ. DR. MURAT ULUKUŞ
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM
Uterin kavite ve tubal açıklığı
değerlendiren testler





Tanısal doğruluk oranı yüksek olmalı
Hızlı sonuç vermeli
Ucuz olmalı
Güvenilir olmalı
Minimal invaziv olmalıdır
Uterin kavite ve tubal açıklığın
değerlendirilmesinde kullanılan spesifik
tanısal testler




HSG
USG ve Sonohisterografi (SİS)
Histerosalpingo-Kontrast Sonografi (HyCoSy)
L/S – H/S
HSG




Uterus ve fallop tüplerinin
radyolojik olarak
değerlendirilmesi
Tubaların şekil, uzunluk
ve açıklığını, peritubal
adezyonların varlığı
Endometrial ve uterin
anomalilerin gösterilmesi
(sineşi, polip, myom,
konjenital anomaliler)
Tanı ve tedavi için bir
sonraki basamağın
belirlenmesi
Sensitivite ve spesivite (tubal patoloji)






20 çalışma, 4179 infertil kadın (metaanaliz)
HSG nin tubal açıklık ve peritubal
adezyonları değerlendirmedeki etkinliği
L/S ve kromopertubasyon ile kıyaslanmış
Tubal açıklığı değerlendirmedeki
sensitivitesi; %65, spesivite; %83
Peritubal adezyonları saptamada etkinliği
olmadığı gösterilmiş
Fertil Steril 1995;64:486-91
Sensitivite ve spesivite (uterin faktör)





Sensitivite: %81.2
Spesivite:%80.4
PPV:%63.4
NPV:%83.7
Uyumluluk: %73
Yanlış (+): %21.8
Yanlış (-): %9
Sensitivite ve spesivite (uterin faktör)






70 infertil kadın (50 primer, 20 sekonder inf)
HSG ve H/S ile karşılaştırılmış
Sensitivite: %79.1, Spesivite: %81.8
Yanlış (+): %18.1
Yanlış (-): %18.9
Sonuç: HSG uterin faktörü değerlendirmede
ikincil role sahiptir
Int J Gynaecol Obstet 1996;52:151-3




Sensitivite: %21.5 Spesivite: %83.7
PPV: %55.2, NPV: %70.7
Yanlış (-): %78.4, Yanlış (+): %16.2
H/S ile uyumluluk: %68.9
HSG








Yanlış (+) sonuçlar
Teknik ve tecrübe
Sekretuar fazda
uygulama
Kornual spazm
İntravazasyon
Hava kabarcıkları
Mukus
Menstrüel debris



Yanlış (-) sonuçlar
Teknik ve tecrübe
Aşırı kontrast madde
verilmesi
HSG




Teknik artefaktlar
Normal variantlar
İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış bulgular
Patolojik bulgular
HSG - Teknik artefaktlar




Hava kabarcıkları
Dolma defektleri ile karışabilir
Yuvarlak, düzgün sınırlı
Hareketli
HSG - Teknik artefaktlar


Kanülün kontrol
edilmesi
Ek kontrast madde
enjeksiyonu ile tubalar
yoluyla atılır
HSG - Teknik artefaktlar





İntravazasyon
Ortalama %6
Sağlıklı hastalarda
Uterin cerrahi öyküsü
Tubal obstrüksyona
bağlı IU basınç ↑
HSG - Teknik artefaktlar



İnce boğumlu kanallar
Asendan özellik gösterir
Yağda çözünen kontrast
madde kullanıldığında
işlem sonlandırılmalıdır
Tbc endometriti
HSG – Normal varyantlar



Myometrial foldlar
Uterin kavitenin uzun
eksenine paralel ve
kornlara kadar
uzanabilen lineer dolum
defektleri
Erken dolum döneminde
HSG – Normal varyantlar


Etyoloji ?
Mülleryan kanal
füzyonunun artıkları
HSG – Normal varyantlar



Çift uterin kontur
Geç SF da çekilen HSG
de izlenebilir
Uterin kaviteyi
çevreleyen ince bir
kontrast madde hattı
HSG – Normal varyantlar



Belirgin servikal glandlar
Servikal kanal normalde
int ve ext os hizlarında
dar, ortada daha geniştir
Servikal duvarlardan
köken alan tubuler yapılar
şeklinde izlenirler
İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış
bulgular







Gardner kanal kisti
Mezonefrik veya wolf
kanalının kaudal kısmının
rezorbe olmaması
Tek/Multiple
Proksimal vagenin ant-lat
duvarına paralel
Sekresyonu kiste neden
olabilir
Uterin lümen ile ilişkiliyse
HSG de izlenebilir
Uterin kavite veya vagene
paralel tubuler yapılar
İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış
bulgular







Tubal polipler
Tubaların intramural
kısmında bulunan küçük
ektopik endometrial doku
odakları
Unilateral / Bilateral
< 1 cm
Yuvarlak veya oval, düzgün
sınırlı
Dilatasyon veya
obstrüksyona neden olmaz
%1-2.5
İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış
bulgular




Sezeryan kesi skarı
İnternal os seviyesinde
dışa doğru cepleşme
veya divertikül
görünümü
İstmusta lineer bir
görünüm
Hasta öyküsü
İnfertiliteyle ilişkisi kanıtlanmamış
bulgular





Postmyomektomi divertikülü
Submüköz myom
rezeksiyonu sonrası
<1 cm divertikül görünümü
Kavite distorsiyonuna neden
olmaz
Hasta öyküsü
HSG – Patolojik bulgular





Fallop tüpleri
Tubal oklüzyon
- Tubal spazm
-Enfeksiyon (PID)
-Geçirilmiş cerrahi
-Granülomatöz salpenjit
-İntraluminal enz
-Konjenital tuba atrezisi
Tubal irregülarite
Peritubal adezyonlar
Endometriozis



Uterus
İntrauterin dolum
defektleri
- Hava kabarcıkları, pıhtı
- İntrauterin adezyonlar
- Submukozal myomlar
- Em.al polipler
Kontur düzensizlikleri
- Myomlar
- Konjenital anomaliler
- Adenomyozis
Tubal oklüzyon





Proksimal Tubal Oklüzyon
Tubal spazm
İşlem sırasında ağrı
Spazmolitik ajanlar
Yüzüstü pozisyon ve
kontrast madde
reenjeksiyonu
Tubal oklüzyon




Distal Tubal Oklüzyon
Hydrosalpinks (tek/çift)
PID ile ilişkili
Tuba dilate görünümde ve
peritona geçiş yok
Tubal oklüzyon





Distal Tubal Oklüzyon
Antibiyotik profilaksisi
Fluoroskopi altında
transservikal fallop tüp
rekanalizasyonu
Tubal mikrocerrahi
L/S ardından IVF
Tubal oklüzyon – Tbc
Tubal irregularite (SIN)






Nedeni ?
PID, endometriozis ?
İnfertilite ve EU gebelik
ile ilişkili
Tek / Çift taraflı
İstmik bölgede küçük
divertiküller veya
protrüzyonlar
IVF
Peritubal adezyonlar




Fallop tüpleri normal
Ampullar bölüme yakın
bölgede kontrast madde
birikimi
Enz ve PID ile ilişkili
Sensitivitesi düşük
İU dolum defektleri - Adezyonlar




D/C, cerrahi, enfeksiyon
İrregüler lineer dolum
defektleri
Kavite distorsiyonu
Kontrast madde ile
yeterli genişleme
olmayabilir
İU dolum defektleri - Adezyonlar
İU dolum defektleri – Submukozal myom


Küçük çaplı myomlar
erken dolum fazında
izlenebilir
Uterus tam olarak
kontrast madde ile
dolduğunda gözden
kaçabilir
İU dolum defektleri – Submukozal myom

Büyük çaplı myomlar
uterus boyutunu
büyütebilir, şeklini
bozabilir, kavitede kitle
etkisi meydana
getirebilir
İU dolum defektleri – Endometrial polip




Endometriyumun benign
epitelyal proliferasyonu
İyi sınırlı oval veya
yuvarlak dolum defekti
En iyi erken dolum fazında
izlenir
Küçük submukozal myomla
karışabilir
İU dolum defektleri – Endometrial polip
Kontur düzensizlikleri – Konj. anomaliler





Genel populasyonda %1
TGK olanlarda %3
%25 hasta spontan ve TGK,
prematürite, IUGR,
prezantasyon bozuklukları,
distozi
6-12 gebelik hf.da mülleryan
kanalların anormal füzyonu
sonucu mg
AFS klasifikasyon sistemi;
embriyoloji temelli
Fertil Steril 1988;49:944-55
Konj. anomaliler – Unikornuat uterus





Klas II
Kanallardan biri
gelişmediğinde mg
Konj. Anomalilerin %20
Yana deviye, muz şeklinde
tek tubalı bir uterin horn
Rudimenter horn (+) (EU
riski)
Konj. anomaliler – Uterus didelfis





Klas III
Duktal füzyon (-)
2 ayrı simetrik uterin
horn ve 2 serviks
%10
Longitudinal vag.
Septum (%75)
Konj. anomaliler – Bikornuat uterus






Klas IV
Kısmi füzyon
%10
2 ayrı simetrik horn
Uterus septus ile
karışabilir
MRI, 3D TVUSG
> 105
Konj. anomaliler – Uterus septus







Klas V
Duktus füzyonu sonrası
septumun rezorbsiyonu
yetersiz
%55
2 ayrı kavite
Bikornuat uterusla
karışabilir
Subseptus arkuat
uterusla karışabilir
MRI, 3D TVUSG
< 75
Konj. anomaliler – Arkuat uterus ve
DES ile ilişkili anomaliler




Arkuat uterus – Klas VI
Normal varyant ?
Tama yakın septum
rezorbsiyonu
Fundus hafif konkav


DES anomalileri –Klas VII
Hipoplastik, düzensiz, T
şeklinde uterus ve
hipoplastik tubalar
Kontur düzensizlikleri - Adenomyozis



Diffüz / Fokal (adenomyoma)
Em dk odakları uterin kavite
ile ilişkiliyse HSG de
saptanabilir
Em.dan myometriyuma doğru
multiple lineer veya sakküler
kontrast madde birikimi ile
tanınabilir
SONUÇLAR




Günümüzde HSG uterus ve tubaların değerlendirilmesinde
önemli bir başlangıç görüntüleme yöntemidir.
HSG nin tubal açıklığı değerlendirmede spesivitesi oldukça
yüksektir, peritubal adezyonları göstermedeki sensitivitesi
düşüktür.
HSG nin İU lezyonları göstermedeki sensitivite ve
spesivitesi ile ilgili çalışmaların sonuçları çelişkilidir.
HSG değerlendirirken teknik artefaktları, anatomik
varyantları ve infertiliteyle ilişkisi olmayan lezyonları
tanımak ve gerçek patolojik bulgulardan ayırt edebilmek
yanlış (+) sonuçların azalmasını ve gereksiz invaziv
işlemlerden kaçınılmasını sağlar.