Transcript Laparoskopik Tubal Reversal

Laparoskopik Tubal
Re-anastomoz
Prof.Dr. Yücel KARAMAN
Brüksel Kadın Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi
İSTANBUL
www.brukseltupbebek.com
• Tubal sterilizasyon sık kullanılan bir doğum
kontrol yöntemi olup,ancak gelişmiş ülkelerdeki
yüksek boşanma oranları göz önüne alınmadan
yapılan bir işlemdir.
• Buna karşın hastaların %3-8 i erken pişmanlık
duymaktadırlar.(Siegler 1985-Alderman 1977)
• 1970 lerde mikrocerrahi tekniğinin pratiğimize
girmesi bu konuda yeni ufuklar açmışır
• Mikrocerrahi ile yapılan tubal reanastomozlarda
gebelik oranlarının %57-84 ektopik gebelik
oranları %2-7 arasında bildirilmiştir.(Boeckx
1986-Kim SH 1996)
Tubal re-anastomoz olgularında:
• Gebelik oranları yaşla beraber azalmakla
birlikte,ileri yaşlarda PR %45,düşük oranlarının
%26 olduğu saptanmıştır.(Trimbos-Kemper 1990
Hanafi 2003)
• Sağlam kalan tubal uzunluk ile PR arasındaki
ilişkiler tartışmalı olsa da, <4cm ve tubal
ligasyon ile konsepsiyon arasındaki sürenin
uzun olması başarı şansını azaltmaktadır. (Rock
JA 1987)
Laparatomik Mikrocerrahi
Proksimal tubal obstruksiyon

Makrocerrahi
mikrocerrahi (1977)

Gebelik oranları: %37-56
Gomel V. Tubal reanastomosis by microsurgery. Fertil Steril 28: 59-65, 1977
Winston RM. Microsurgical tubocornual anastomosis for reversal of
sterilization. Lancet 1: 284-5, 1977
Laparatomik Mikrocerrahi
Tubo-kornual anastomosis




LT Mikrocerrahi (Ehreler operasyonu)
82 hasta = saf kornual oklüzyon
Gebelik oranı: % 44
Ektopik gebelik oranı: % 7

Prognostik faktörler





Tuba uzunluğu
Korunan intramural kısım
Kronik enflamasyon varlığı
Tubal inklüzyonların varlığı
Tubal endometriosis varlığı
Donnez J, Casanas-Roux F, Nisolle-Pochet M, Waeyenberg M, Karaman Y.
Surgical management of tubal obstruction at the uterotubal junction.
Acta Eur Fertil 18: 5-9, 1987
Laparatomik Mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz


226 hastaya reversal (1978-1991)
Laparotomi (mikrocerrahi)




Sağlıklı tuba uçlarının preperasyonu,
End to end anastomosis: Çift kat
206 hastanın takibi yapılmış
2 yıl sonunda kümülatif intra-uterin gebelik oranı % 66.9 (144 hasta)

En önemli prognostik faktör: YAŞ





 33 yaş:
34-36 yaş:
37-39 yaş:
 40 yaş:
% 83.5 (61 hasta)
% 70 (35 hasta)
% 62.5 (30 hasta)
%51.4 (18 hasta)
Tubal sterilizasyon geçiren hastalarda
1. seçenek tedavi = Tubal re-anastomoz
Dubuisson et al. Hum Reprod 10, 1145-1151, 1995
Tubal Mikrocerrahi
• Laparatomik mikrocerrahi
• Laparoskopik mikrocerrahi
• Robotik laparoskopik mikrocerrahi
Tubal oklüzyon olgularının
değerlendirilmesi
1.
2.
3.
4.
5.
Öykü, daha önceki gebelikler,ligasyon tekniği
Ultrasonografi ve Hidrosonografi
Spermiogram
Over rezervi tayini
Histeroskopi
•
Tubal ostiumların değerlendirilmesi, kanülasyon
6. Laparoskopi
•
•
•
Tubaların durumu ve uzunluğu ?
Tubo-ovarian anatomi
İlave patolojiler(endometriosis,frozen pelvis...)
Tubal re-anastomoz
endikasyonları




Proksimal tıkanıklarda tubal kanülasyonun
başarısız kaldığı durumlar
Tubal sterilizasyon reversal
Mid tubal tıkanıklık
Salpingitis isthmica nodosa
Koh CH. Laparoscopic microsurgical tubal anastomosis.
Endoscopic Surgery for Gynecologists. S: 176
Laparotomik mikrocerrahinin
dezavantajları

Laparotomiye gerek kalması




Mikroskopun kullanım zorluğu




Packing yapılması (adhezyon arttırıcı)
Ekartmana ihtiyaç var
Dokuların ıslaklığının korunması
Vertikal olarak aşağıya hareket eder
Derin dokuları değerlendirmek zorlaşmakta
Dokuların değişik açılardan görüntülenmesi zorlaşmakta
Post-op hasta konforu ??



Analjezi ve medikasyon ihtiyacı
Hospitalizasyon
İş başına dönme süresi
Laparoskopik
Tubal Cerrahinin avantajları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laparotomiye gerek kalmaması
Daha küçük insizyon ve minimal yara izi
Daha iyi görüntüleme
Daha az kan kaybı
Minimal atravmatik manupilasyon
Daha az de novo adhezyon (fertilite koyucusu)
Daha az post-op ağrı ve medikasyon
Daha az intra-operatif and post-operatif komplikasyon
Daha kısa hospitalizasyon
Daha kısa iş başı yapma süresi
Daha ucuz
Laparoskopik tubal mikrocerrahi
Laparoskopik teknik ve enstrümanların geliştirilmesi
 Trichips,HD,full HD kameraların geliştirilmesi
Tubal mikrocerrahi operasyonlarının laparoskopik olarak
yapılmasına olanak sağlamıştır.


Laparoskopi ve klasik mikrocerrahinin avantajlarını
birarada bulunduruyor.

Endoskopik robotik tubal cerrahi
Yakın bir gelecekte bu operasyonların tamamı endoskopik olarak
yapılabilecek, laparotomi ancak seçilmiş vakalarda uygulanacaktır.
Tulandi et al. Hum Reprod Update 2; 419-427, 1996
Laparoskopik Mikrocerrahi genel
prensipleri
• Yeterli büyütme
• Minimal ve atravmatik manupilasyon (mikroenstrümanlar)
• Çok iyi hemostaz (pin-point hemostasis)
• Dokuların ıslaklığını korumak
• Patolojik lezyonun tam eksizyonu ve yanındaki
sağlam dokuya zarar vermemek
• Doku iskemisini ve termal hasarı önlemek
• Gerektiğinde mikrosütürlerin kullanılması
• Adhezyon azaltıcı önlemlerin kullanılması
De novo adhezyon oluşumunu
arttıran durumlar









İskemi
Kaba sütür
Dokuların kuru kalması
Deperitonizasyon
Aşırı ve kaba manupilasyon
Kan pıhtısı
Enfeksiyon
Nekroz
Doku aşınması (abrasyon)
Tubal re-anastomoz prensipleri
Tıkalı tübal segment ,tübal damarlar
korunarak eksize edilmeli.
• Her iki tüba segmenti, daha az
inflamatuvar reaksiyon yapan ince dikiş
materyeli ile sütüre edilmelidir.
Laparoskopik tubal mikrocerrahi
• Trichip, HD kameralar ile
– Yeterli büyütme ve rezolüsyon
• Mukozayı değerlendirme = x 25-45
– Teleskop yaklaştırma (x 7 büyütme yapar)
• Laparoskopik mikro-cerrahi enstrümanları
• Sütür:
• 7-0, 8-0 polipropilen-poliprovinil
Laparoskopik Teknik
• Önce tuba tamamen gözlemlenir.
• Gerekirse salpingo-ovariolyzis yapılır.
• Tıkalı tübal porsiyon çıkarılıp önce mezo
stürü konulup daha sonra 2-4 - 8 sütür ile
(7-0 vicryl) veya biyolojik glue ile
anastomoz yapılır.
• Tübal geçirgenlik MM ile kontrol edilir.
Laparoskopik mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz
Laparoskopik mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz
•
•
•
•
Laparoskopik tubal re-anatomoz(1996-1997)
16 hasta, 27 tubal end-to-end anastomoz
3-dikiş tekniği + tubal kanülasyon
Hepsinde geri kalan sağlam tuba uzunluğu > 4cm
• 5 gebelik (%31.2)
• Prognostik faktörler
• Yaş
• Tubal sterilasyon için uygulanan teknik
• Sağlam tuba uzunluğu
Barjot et al. Hum Reprod 14; 1222-1225, 1999
Laparoscopic sutureless tubal reanastomosis
• Splint+biologic glue(tissucol) +microclip
(3mm) fixation at 3 and 9 o’clock.
laparoscopic
Patient
PR
laparatom.microsurg
41
45%
41
52%
Maarten et al.
Hum Reprod 2005
Laparoskopik suturless
re-anastomoz
•
•
•
•
127 hasta(Hollanda)
PR: 74%(ongoing PR:59%)
EP:3.9%
Yaş,önceki gebelikler ve sperm kalitesi
dikkate alınmalıdır.
Schepens JJ et al Hum Reprod. 2010
Robotically assisted laparoscopic
re-anastomosis
•
•
•
•
•
•
97 patient (24-47 years old) Belgium
PR:71% (Birth rate:62%)
<35 years:PR: 91% 88% delivered once
36-39 years: 75% 66%
40-42 years: 50% 43.8%
>43 years:
33% 8.3%
Caillet M.Vandromme J.Fert.Ster.2010
Laparoskopik lazer cerrahisi
1990-2004
Tubal cerrahi
•
•
•
•
Salpingoneostomi
Salpingo-ovariolizis
Fimbrioplasti
Tubal re-anastomoz
235
1085
1278
36
Toplam 2634
Karaman Y, 2005
CO2 lazer laparoskopik cerrahi
1990-2004
Hasta
sayısı
İntra-uterin
Dış
gebelik
gebelik
Salpingoneostomy
235
66 (%28)
19 (%8)
Salpingo-ovariolizis
1085
629 (%58)
78 (%7)
Fimbrioplasti
1278
792 (%62)
64 (%5)
Tubal re-anastomoz
36
21 (%59)
2 (%6)
Total
2634
1508 (%57)
163(%6)
Karaman Y, 2005
Tubal re-anastomozda
prognozu etkileyen faktörler
• Tubalardaki patolojinin derecesi ve yol açan etyolojik
faktörler (post enfeksiyon)
• Tubal lezyonun, unifokal-bifokal oluşu
• İleri sperm defekti
• DOR
• Yaş
• Operasyon sonrası tüplerin uzunluğu
• Ek patololojilerin varlığı (endometriosis vs.)
• Operasyonu yapan cerrahi ekibin deneyimi, kullanılan
teknik)
Tubal cerrahi
Kontr-endikasyonlar
• Frozen pelvis
• Strerilizasyon amacıyla geçirilmiş geniş tubal eksizyon
(ampullo-infundibular)
• Yaygın intra-ampuller adhezyonlar (HSG, Falloposkopi,
diagnostik LSK)
• Bilateral bifokal tubal hastalık
• Genital Tbc ve sekeli
• Başka infertilite faktörlerinin eşlik etmesi
• İleri yaş
Reproduc.Surg.versus ART
• Reproductive surgery
1988
1992
1998
2002
271 273 -274 140 -224149 -242 922 (-17%)
ART
1996
64 724
2004
127 977 (+ 98%)
Ketefian et al. Fert.Steril.2009
Figure 1
Source: Fertility and Sterility 2009; 92:727-735 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.06.041 )
Copyright © 2009 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Figure 2
Source: Fertility and Sterility 2009; 92:727-735 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.06.041 )
Copyright © 2009 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
TUBAL OKLÜZYON TEDAVİSİ
IVF
Endoskopik Cerrahi
1980
2010
Sonuç -1
Tubal oklüzyonlu hastalara ,en uygun, en başarılı ve
cost-effective tedavi seçenekleri sunulmalıdır.
•
•
•
•
•
Bu kararı verirken aşağıdaki faktörler göz önünde
tutulmalıdır;
Kadının yaşı
İnfertilite süresi
Tubal ligasyon tekniği
Önceki tedaviler ve uygulamalar
Ek infertilite nedenlerinin varlığı
Sonuç - 2
• İnfertiliteye yol açan tubal patolojilerin büyük bir
kısmı, özellikle tubal oklüzyonlar laparoskopik
cerrahi ile tedavi edilebilir.
• Operasyonlar mümkünse infertilite cerrahisi ve
laparoskopik cerrahi konusunda deneyimli ekipler
tarafından yapılmalıdır.
• Deneyimli ekipler tarafından yapıldığı takdirde,
tubal cerrahi iyi seçilmiş hastalarda çok iyi sonuçlar
vermektedir.
Sonuç 3
• Tubal re-anastomozlardan sonra, başarı
sonuçlarının doğru verilmesi gerekir.
• Bifokal tübal oklüzyonlarda, male faktör,
DOR, frozen pelvis ve ilave patolojilerde,
hastaya doğrudan IVF önerilmelidir.