Laparoskopik Tubal Reversal
Download
Report
Transcript Laparoskopik Tubal Reversal
Laparoskopik Tubal
Re-anastomoz
Prof.Dr. Yücel KARAMAN
Brüksel Kadın Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi
İSTANBUL
www.brukseltupbebek.com
• Tubal sterilizasyon sık kullanılan bir doğum
kontrol yöntemi olup,ancak gelişmiş ülkelerdeki
yüksek boşanma oranları göz önüne alınmadan
yapılan bir işlemdir.
• Buna karşın hastaların %3-8 i erken pişmanlık
duymaktadırlar.(Siegler 1985-Alderman 1977)
• 1970 lerde mikrocerrahi tekniğinin pratiğimize
girmesi bu konuda yeni ufuklar açmışır
• Mikrocerrahi ile yapılan tubal reanastomozlarda
gebelik oranlarının %57-84 ektopik gebelik
oranları %2-7 arasında bildirilmiştir.(Boeckx
1986-Kim SH 1996)
Tubal re-anastomoz olgularında:
• Gebelik oranları yaşla beraber azalmakla
birlikte,ileri yaşlarda PR %45,düşük oranlarının
%26 olduğu saptanmıştır.(Trimbos-Kemper 1990
Hanafi 2003)
• Sağlam kalan tubal uzunluk ile PR arasındaki
ilişkiler tartışmalı olsa da, <4cm ve tubal
ligasyon ile konsepsiyon arasındaki sürenin
uzun olması başarı şansını azaltmaktadır. (Rock
JA 1987)
Laparatomik Mikrocerrahi
Proksimal tubal obstruksiyon
Makrocerrahi
mikrocerrahi (1977)
Gebelik oranları: %37-56
Gomel V. Tubal reanastomosis by microsurgery. Fertil Steril 28: 59-65, 1977
Winston RM. Microsurgical tubocornual anastomosis for reversal of
sterilization. Lancet 1: 284-5, 1977
Laparatomik Mikrocerrahi
Tubo-kornual anastomosis
LT Mikrocerrahi (Ehreler operasyonu)
82 hasta = saf kornual oklüzyon
Gebelik oranı: % 44
Ektopik gebelik oranı: % 7
Prognostik faktörler
Tuba uzunluğu
Korunan intramural kısım
Kronik enflamasyon varlığı
Tubal inklüzyonların varlığı
Tubal endometriosis varlığı
Donnez J, Casanas-Roux F, Nisolle-Pochet M, Waeyenberg M, Karaman Y.
Surgical management of tubal obstruction at the uterotubal junction.
Acta Eur Fertil 18: 5-9, 1987
Laparatomik Mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz
226 hastaya reversal (1978-1991)
Laparotomi (mikrocerrahi)
Sağlıklı tuba uçlarının preperasyonu,
End to end anastomosis: Çift kat
206 hastanın takibi yapılmış
2 yıl sonunda kümülatif intra-uterin gebelik oranı % 66.9 (144 hasta)
En önemli prognostik faktör: YAŞ
33 yaş:
34-36 yaş:
37-39 yaş:
40 yaş:
% 83.5 (61 hasta)
% 70 (35 hasta)
% 62.5 (30 hasta)
%51.4 (18 hasta)
Tubal sterilizasyon geçiren hastalarda
1. seçenek tedavi = Tubal re-anastomoz
Dubuisson et al. Hum Reprod 10, 1145-1151, 1995
Tubal Mikrocerrahi
• Laparatomik mikrocerrahi
• Laparoskopik mikrocerrahi
• Robotik laparoskopik mikrocerrahi
Tubal oklüzyon olgularının
değerlendirilmesi
1.
2.
3.
4.
5.
Öykü, daha önceki gebelikler,ligasyon tekniği
Ultrasonografi ve Hidrosonografi
Spermiogram
Over rezervi tayini
Histeroskopi
•
Tubal ostiumların değerlendirilmesi, kanülasyon
6. Laparoskopi
•
•
•
Tubaların durumu ve uzunluğu ?
Tubo-ovarian anatomi
İlave patolojiler(endometriosis,frozen pelvis...)
Tubal re-anastomoz
endikasyonları
Proksimal tıkanıklarda tubal kanülasyonun
başarısız kaldığı durumlar
Tubal sterilizasyon reversal
Mid tubal tıkanıklık
Salpingitis isthmica nodosa
Koh CH. Laparoscopic microsurgical tubal anastomosis.
Endoscopic Surgery for Gynecologists. S: 176
Laparotomik mikrocerrahinin
dezavantajları
Laparotomiye gerek kalması
Mikroskopun kullanım zorluğu
Packing yapılması (adhezyon arttırıcı)
Ekartmana ihtiyaç var
Dokuların ıslaklığının korunması
Vertikal olarak aşağıya hareket eder
Derin dokuları değerlendirmek zorlaşmakta
Dokuların değişik açılardan görüntülenmesi zorlaşmakta
Post-op hasta konforu ??
Analjezi ve medikasyon ihtiyacı
Hospitalizasyon
İş başına dönme süresi
Laparoskopik
Tubal Cerrahinin avantajları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laparotomiye gerek kalmaması
Daha küçük insizyon ve minimal yara izi
Daha iyi görüntüleme
Daha az kan kaybı
Minimal atravmatik manupilasyon
Daha az de novo adhezyon (fertilite koyucusu)
Daha az post-op ağrı ve medikasyon
Daha az intra-operatif and post-operatif komplikasyon
Daha kısa hospitalizasyon
Daha kısa iş başı yapma süresi
Daha ucuz
Laparoskopik tubal mikrocerrahi
Laparoskopik teknik ve enstrümanların geliştirilmesi
Trichips,HD,full HD kameraların geliştirilmesi
Tubal mikrocerrahi operasyonlarının laparoskopik olarak
yapılmasına olanak sağlamıştır.
Laparoskopi ve klasik mikrocerrahinin avantajlarını
birarada bulunduruyor.
Endoskopik robotik tubal cerrahi
Yakın bir gelecekte bu operasyonların tamamı endoskopik olarak
yapılabilecek, laparotomi ancak seçilmiş vakalarda uygulanacaktır.
Tulandi et al. Hum Reprod Update 2; 419-427, 1996
Laparoskopik Mikrocerrahi genel
prensipleri
• Yeterli büyütme
• Minimal ve atravmatik manupilasyon (mikroenstrümanlar)
• Çok iyi hemostaz (pin-point hemostasis)
• Dokuların ıslaklığını korumak
• Patolojik lezyonun tam eksizyonu ve yanındaki
sağlam dokuya zarar vermemek
• Doku iskemisini ve termal hasarı önlemek
• Gerektiğinde mikrosütürlerin kullanılması
• Adhezyon azaltıcı önlemlerin kullanılması
De novo adhezyon oluşumunu
arttıran durumlar
İskemi
Kaba sütür
Dokuların kuru kalması
Deperitonizasyon
Aşırı ve kaba manupilasyon
Kan pıhtısı
Enfeksiyon
Nekroz
Doku aşınması (abrasyon)
Tubal re-anastomoz prensipleri
Tıkalı tübal segment ,tübal damarlar
korunarak eksize edilmeli.
• Her iki tüba segmenti, daha az
inflamatuvar reaksiyon yapan ince dikiş
materyeli ile sütüre edilmelidir.
Laparoskopik tubal mikrocerrahi
• Trichip, HD kameralar ile
– Yeterli büyütme ve rezolüsyon
• Mukozayı değerlendirme = x 25-45
– Teleskop yaklaştırma (x 7 büyütme yapar)
• Laparoskopik mikro-cerrahi enstrümanları
• Sütür:
• 7-0, 8-0 polipropilen-poliprovinil
Laparoskopik Teknik
• Önce tuba tamamen gözlemlenir.
• Gerekirse salpingo-ovariolyzis yapılır.
• Tıkalı tübal porsiyon çıkarılıp önce mezo
stürü konulup daha sonra 2-4 - 8 sütür ile
(7-0 vicryl) veya biyolojik glue ile
anastomoz yapılır.
• Tübal geçirgenlik MM ile kontrol edilir.
Laparoskopik mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz
Laparoskopik mikrocerrahi
Tubal re-anastomoz
•
•
•
•
Laparoskopik tubal re-anatomoz(1996-1997)
16 hasta, 27 tubal end-to-end anastomoz
3-dikiş tekniği + tubal kanülasyon
Hepsinde geri kalan sağlam tuba uzunluğu > 4cm
• 5 gebelik (%31.2)
• Prognostik faktörler
• Yaş
• Tubal sterilasyon için uygulanan teknik
• Sağlam tuba uzunluğu
Barjot et al. Hum Reprod 14; 1222-1225, 1999
Laparoscopic sutureless tubal reanastomosis
• Splint+biologic glue(tissucol) +microclip
(3mm) fixation at 3 and 9 o’clock.
laparoscopic
Patient
PR
laparatom.microsurg
41
45%
41
52%
Maarten et al.
Hum Reprod 2005
Laparoskopik suturless
re-anastomoz
•
•
•
•
127 hasta(Hollanda)
PR: 74%(ongoing PR:59%)
EP:3.9%
Yaş,önceki gebelikler ve sperm kalitesi
dikkate alınmalıdır.
Schepens JJ et al Hum Reprod. 2010
Robotically assisted laparoscopic
re-anastomosis
•
•
•
•
•
•
97 patient (24-47 years old) Belgium
PR:71% (Birth rate:62%)
<35 years:PR: 91% 88% delivered once
36-39 years: 75% 66%
40-42 years: 50% 43.8%
>43 years:
33% 8.3%
Caillet M.Vandromme J.Fert.Ster.2010
Laparoskopik lazer cerrahisi
1990-2004
Tubal cerrahi
•
•
•
•
Salpingoneostomi
Salpingo-ovariolizis
Fimbrioplasti
Tubal re-anastomoz
235
1085
1278
36
Toplam 2634
Karaman Y, 2005
CO2 lazer laparoskopik cerrahi
1990-2004
Hasta
sayısı
İntra-uterin
Dış
gebelik
gebelik
Salpingoneostomy
235
66 (%28)
19 (%8)
Salpingo-ovariolizis
1085
629 (%58)
78 (%7)
Fimbrioplasti
1278
792 (%62)
64 (%5)
Tubal re-anastomoz
36
21 (%59)
2 (%6)
Total
2634
1508 (%57)
163(%6)
Karaman Y, 2005
Tubal re-anastomozda
prognozu etkileyen faktörler
• Tubalardaki patolojinin derecesi ve yol açan etyolojik
faktörler (post enfeksiyon)
• Tubal lezyonun, unifokal-bifokal oluşu
• İleri sperm defekti
• DOR
• Yaş
• Operasyon sonrası tüplerin uzunluğu
• Ek patololojilerin varlığı (endometriosis vs.)
• Operasyonu yapan cerrahi ekibin deneyimi, kullanılan
teknik)
Tubal cerrahi
Kontr-endikasyonlar
• Frozen pelvis
• Strerilizasyon amacıyla geçirilmiş geniş tubal eksizyon
(ampullo-infundibular)
• Yaygın intra-ampuller adhezyonlar (HSG, Falloposkopi,
diagnostik LSK)
• Bilateral bifokal tubal hastalık
• Genital Tbc ve sekeli
• Başka infertilite faktörlerinin eşlik etmesi
• İleri yaş
Reproduc.Surg.versus ART
• Reproductive surgery
1988
1992
1998
2002
271 273 -274 140 -224149 -242 922 (-17%)
ART
1996
64 724
2004
127 977 (+ 98%)
Ketefian et al. Fert.Steril.2009
Figure 1
Source: Fertility and Sterility 2009; 92:727-735 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.06.041 )
Copyright © 2009 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Figure 2
Source: Fertility and Sterility 2009; 92:727-735 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.06.041 )
Copyright © 2009 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
TUBAL OKLÜZYON TEDAVİSİ
IVF
Endoskopik Cerrahi
1980
2010
Sonuç -1
Tubal oklüzyonlu hastalara ,en uygun, en başarılı ve
cost-effective tedavi seçenekleri sunulmalıdır.
•
•
•
•
•
Bu kararı verirken aşağıdaki faktörler göz önünde
tutulmalıdır;
Kadının yaşı
İnfertilite süresi
Tubal ligasyon tekniği
Önceki tedaviler ve uygulamalar
Ek infertilite nedenlerinin varlığı
Sonuç - 2
• İnfertiliteye yol açan tubal patolojilerin büyük bir
kısmı, özellikle tubal oklüzyonlar laparoskopik
cerrahi ile tedavi edilebilir.
• Operasyonlar mümkünse infertilite cerrahisi ve
laparoskopik cerrahi konusunda deneyimli ekipler
tarafından yapılmalıdır.
• Deneyimli ekipler tarafından yapıldığı takdirde,
tubal cerrahi iyi seçilmiş hastalarda çok iyi sonuçlar
vermektedir.
Sonuç 3
• Tubal re-anastomozlardan sonra, başarı
sonuçlarının doğru verilmesi gerekir.
• Bifokal tübal oklüzyonlarda, male faktör,
DOR, frozen pelvis ve ilave patolojilerde,
hastaya doğrudan IVF önerilmelidir.