Transcript Slayt 1
OLGU SUNUMU 4 yaşında, kız hasta • 1 aydır nefrotik sendrom tanısıyla Çocuk Nefroloji polikliniğinden takip edilen hastanın, 13 günlük deltacortil tedavisine rağmen idrar tahlillerinde proteinürinin artarak devam etmesi üzerine tetkik ve tedavi amacıyla servisimize yatışı yapıldı. • Hastanın servisimize yatmadan 3 gün önce başlayan servisimizde de devam eden yaklaşık 10 gündür olan balgamlı öksürük ve burun akıntısı şikayeti mevcut. Özgeçmiş • Prenatal ▫ Annenin 4. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolu var. Kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. • Natal Darıca Özel Boğaziçi Hastanesinde, Miadında sezeryan ile, 2350 gr doğmuş. • Postnatal ; Doğar doğmaz ağlamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Özgeçmiş • Beslenme: 2 yıl boyunca ek besin ile birlikte anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım öyküsü var. • Büyüme gelişme: Normal gelişiminde • Aşılar: Tam, sağlık ocağında • Geçirdiği hastalıklar: Nefrotik sendrom nedeniyle poliklinik takibinde Soygeçmiş • Anne: 28 Y, ev hanımı, sağ sağlıklı • Baba: 33 Y, vinç operatörü, sağ sağlıklı • Anne baba arasında akrabalık yok. • • • • • 1.çocuk: 2.çocuk: 3.çocuk: 4.çocuk: 5.çocuk: Düşük Düşük Düşük Hastamız 2 yaş,kız,sağ,DKÇ nedeniyle opere Fizik Muayene • • • • • • Ateş: 36.5 C SS: 26/dk Nabız : 118 /dk TA: 90/60 mmHg Boy : 98cm (3-15 p) Tartı: 14kg (15-50 p) Fizik Muayene • Genel durum iyi • Cilt: Turgor,tonus doğal. Periorbital ödem mevcut. İkter, siyonoz, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle ve lenfadenopati yok. • KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. Postnazal akıntı mevcut. • Göz: Bilateral ışık refleksi var. Gözlerin her yöne hareketi doğal. • KVS: S1 S2 doğal, ek ses yok , üfürüm yok. • Solunum sistemi: Doğal, ral yok, ronküs yok, ekspiryum uzunluğu yok. • Batın: Bombe, defans yok, rebound yok, karaciğer kot altı 2 cm palpabl, splenomegali yok, traube açık. • GÜS: Haricen kız. Anomali yok. • Nörolojik muayene: Bilinç açık. Kranial sinir sistemi normal. Refleksler normoaktif. Ön Tanılar Sinüzit Sinüzit, çocuklar ve ergenlerde önemli düzeyde morbidite ve komplikasyonlara sebep olan sık bir hastalıktır. Sinüzit • Akut sinüzitin iki tipi vardır: Viral ve Bakteriyel AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT • Rhinosinusitis burun ve sinüslerin her ikisini de içeren enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir. • Bakteriyel sinüzit akut, subakut veya kronik bir enfeksiyon olabilir. • Akut bakteriyel sinüzit 30 gün içinde tam iyileşme gösteren paranasal sinüslerin bakteriyel enfeksiyonudur. • Subakut bakteriyel sinüzit 30 ila 90 gün arasında, kronik sinüzit 90 günden daha uzun sürede iyileşen enfeksiyonlar şeklinde tanımlanır. Patofizyoloji • Sinüsler siliyalı kolumnar epitel ile kaplı hava boşluklarıdır, mukusu iterek mukus klirensine yardımcı olurlar ve debris sinum ostiumları ile nasal kavite içine atılır. • Ostiumların mukus tarafından kapatılması ve inflamasyon bakteriyel sinüzit için predispozandır. Patofizyoloji • Etmoid ve maksiller sinüsler doğumda mevcuttur ve çocuklarda en sık sinüzit nedenleridir. • Sfenoid sinüsler 3-5 yaşlarda oluşur. • Frontal sinüsler 7-8 yaşından sonra ortaya çıkarlar. Akut Bakteriyel Sinüzit • Akut bakteriyel sinüzitin en sık predispozan faktörleri; – Vakaların %80 de viral rinosinüzite sekonder diffüz mukozit, – Vakaların %20 de ise alerjik inflamasyondur. • Daha az görülen predispozan faktörler; – Allerjik rinit – Kistik fibrozis – Yetersiz veya disfonksiyonel immünoglobulinler – Siliyer diskinezi – Anatomik anormalliklerdir Etyoloji • Akut bakteriyel sinüzitin en yaygın nedeni Streptococcus pneumoniae dır, akut sinüzitli çocukların %30 nun nedenidir. • Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis her biri çocuklarda %20 nedendir. • Bu en sık patojenlere ek olarak, kronik sinüzite Staphylococcus aureus, anaerobes ve çocuklarda nadiren Aspergillus, Fusarium, Bipolaris, Curvularia lunata ve Pseudallescheriaboydii gibi mantarlarda neden olabilirler. Etyoloji • Şu an için H. İnfluenza’nın yaklaşık %50’si ve M. Catarhalis’in %100’ü beta laktamaz pozitiftir. S. Pneumoniae’nin yaklaşık %25’i penisiline dirençli olabilir. Klinik • Sinüzit olan çocuk ve ergenler özgün olmayan yakınmalarla prezente olabilir. • Bunlar arasında nazal konjesyon, nazal akıntı(tek ya da çift taraflı), ateş ve öksürük yer alır. Daha nadir belirtiler arasında kötü kokulu nefes, koku duyusunda azalma ve periorbital ödem yer alır. • Baş ve yüz ağrısı şikayetleri çocuklarda nadirdir. Klinik • Fizik muayenede nazal akıntıyla birlikte nazal mukozada hafif eritem ve şişlik ortaya çıkabilir. • Ergenler ve erişkinlerde sinüs hassasiyeti tespit edilebilir. Tanı • Sadece öyküye dayanır. • Akut rinosinüzit tanısı için klinik kriterler çok güvenilir değildir. • Akut sinüzitli olguları ayırtetmede en çok kullanılan klinik bulgular o Hastaların yakınmalarının >7 gün süreyle devam ediyor olması, o Tek taraflı yüz ve ya diş ağrısı, o Maksiller sinüsler üzerine basmakla ağrı ve pürülan nazal sekresyon olması. Tanı • Akut bakteriyel sinüzit için altın standart teşhis sinüs aspirasyonu olmasına rağmen ağrılı ve pratik olmadığı için tercih edilmez. Tanı • Görüntüleme çalışmaları, şiddetli semptomları olan 6 yaşından küçük çocuklarda akut bakteriyel sinüzit teşhisini doğrulamak için gerekli değildir • Çünkü tek üst solunum yolu semptomu olan veya klinik semptomu olmayan tüm hastalarda sinüs mukozal anormallikleri insidansı yüksektir. • Bir çalışmada önceki 2 hafta içinde bir ÜSYE olan infantlarda bağlantısız nedenlerle yapılan kranial BT de %97 oranında mukozal sinüs değişiklikleri belirlenmiş. Tanı • Direkt grafilerin faydası sınırlıdır çünkü doğru pozisyon gerekir ve genç çocuklarda bu zordur • Anormal sinüs direkt grafinin kültür teyidi ile korelasyonu %70-75 dir. Tanı Kontrastlı kranial BT komplikasyonlarda tavsiye edilmektedir: – Preseptal veya postseptal selülit, – Subperiostal apse, – Kavernöz sinüs trombozu, – Frontal kemikteki osteomiyelit (Pott puffy tm), – Subdural ampiyem, – Epidural veya beyin apsesi, – Menenjit Tedavi – İyileşmeyi hızlandırmak, – Süpüratif komplikasyonları önlemek, – Duyarlı çocuklarda astım alevlenmelerini en aza indirmek için antibiyotik başlanmalıdır. Tedavi • Yüksek riskli hastalar Kreşe gitme 2 yaş altı Son otuz gün içinde antibiyotik kullanımı Sigara dumanı ile karşılaşma Tedavi • Çocuklarda komplike olmayan hafif ve orta sinüzit için 10-14 günlük yüksek doz amoxicilin (90mg/kg/d PO) ilk tercih edilmesi gereken antibiyotiktir. Tedavi • Cefprozil (7,5-15 mg/kg PO komplike olmayan hafif ve orta sinüzit için günde 2 kez), • Cefuroxime (15 mg/kg PO günde 2 kez) ve • Cefpodoxime (5 mg/kg PO günde 2 kez) gibi oral II. ve III. kuşak sefalosporinler hafif penisilin allerjisi olan hastalar için yeterli alternatiflerdir. Tedavi • Sefalosporinler ve penisilinler arasındaki IgE aracılı allerjik reaksiyondaki çapraz reaktivite nedeniyle şiddetli penisilin allerjisi olan hastalar için Clarithromycin Azithromycin Tedavi 48-72 saatte amoxicillin ile iyileşme göstermeyen hastalara; • Beta-laktamaz inhibitörü (clavulanate) (amoxicillin-clavulanate 22,5 mg/kg PO günde 2 kez). • İkinci kuşak bir sefalosporin Komplikasyonlar • Nadirdir. • Genellikle orbita ve santral sinir sistemini içerir. • Bunlar agresif şekilde tedavi edilmelidir. Komplikasyonlar – Preseptal veya postseptal selülit, – Subperiostal apse, – Kavernöz sinüs trombozu, – Frontal kemikteki osteomiyelit (Pott puffy tm), – Subdural ampiyem, – Epidural veya beyin apsesi, – Menenjit Tedavi • IV antibiyotik ve olası cerrahi tedavi gerekli olabilir.