Transcript Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım

QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
Anormal Uterİn
Kanamalara
Güncel
Yaklaşım
Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR
Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
MENSTRUASYON
• Uterus kanamanın normal fizyolojik bir
fenomen olduğu tek organdır
• Anormal kanamalar klinik pratikte en sık
karşılaşılan jinekolojik yakınmalar
arasındadır
Normal Menstruasyon
Kanama
Normal
Anormal
Süre
4-6 gün
>7 gün
Miktar
30 ml
>80 ml
Sıklık
28 gün
<21 >35 gün
•Normal kanama nedir?
Subjektif
•Kan kaybı >80 ml olan kadınların %40’ı
kanamalarının orta-hafif olduğunu
söylerken, kan kaybı <20ml olan
kadınların %14’ü kanamalarının ağır
olduğunu ifade etmiştir
•Hallberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 1966
TERMİNOLOJİ
• Genital bölgedeki anormal kanamanın
sıklıkla uterusa ait olduğu düşünülmekle
beraber alt genital traktusa (vulva, vajina,
serviks) veya üst genital traktusa (uterus,
fallop tüpleri, overler) ait herhangi bir
anatomik yapıya ait hastalıktan da
olabilir
• Kanamanın kaynağı üretra, mesane
veya kalın bağırsak gibi non-jinekolojik
bir organ olabilir
• Gebelikle ilgili çeşitli durumlarda kanama
olabilir
• Reprodüktif yaşta vajinal kanaması olan
tüm kadınlarda ilk değerlendirmenin bir
parçası olarak gebelik ihtimali akla
gelmelidir
•Anormal uterin kanama (AUK) menstrüel
kanamaların miktarında, süresinde ve
sıklığındaki düzensizliği belirten organik ya
da non-organik kanamalardır
• AUK %8-27 (%20)
• Türkiye %16
•Bulut et al 1997
•AUK çoğu zaman disfonksiyonel uterin
kanama (DUK) ile aynı anlamda kullanılır
•DUK:
altta anatomik lezyon veya sistemik
patoloji olmadan anormal hormonal
stimulasyona bağlı endometriyum kökenli
anormal uterin kanamalar
• Ovulatuar (%30)
• Oligo - anovulatuar(%70)
• DUK, sıklıkla reprodüktif hayatın
uçlarında
• Puberte (%20)
• Perimenopozal (%50)
• Çoğu olguda menstrüel sikluslar düzenli
ve öngörülebilir hale gelecek şekilde
medikal yolla tedavi edilebilir
ADÖLESAN DÖNEM
• Tüm DUK’ların %20’si Adölesan
periyotta görülür
• Hipotalamik –pituiter-ovaryan aksta
immatürite nedeniyle fizyolojik
anovulasyon en sık nedendir
ADÖLESAN DÖNEM
• Vakaların yaklaşık %20’sinde altta yatan
normal koagulasyon ve trombosit
fonksiyonunda bozulmaya yol açan
sistemik bir hastalık mevcuttur
• İTP, VW Hast, lösemi,
hipofibrinojenemi vs.
AUK ETYOLOJİ
•
•
•
•
•
•
•
Sistemik hastalıklar
Koagülasyon defektleri
Willebrand hast, faktör eksiklikleri, ITP, Lösemi)
Endokrin nedenler
•
•
•
Tiroid disfonksiyonları
HiperPRLemi
DM
Kc hastalıkları
Böbrek yetmezliği
PCOS
Adrenal hast.
(Von
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
•
AUK ETYOLOJİ
Gestasyonel kanamalar
•(Abortus, ektopik gebelik, plasental patolojiler,
trofoblastik hast. vb)
•
•
Malignansiler
Benign olaylar
•Endometrial (Atrofi, hiperplazi, polip)
•Leiomyoma
•Adenomyosis
•Servikal lezyonlar (Postkoital)
•Yabancı cisim (RİA vb)
•vajinal)
Enfeksiyonlar (Endometrial, servikal, vulvar ve
•Travma
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
• İatrojenik
sebepler ve hayat tarzı
AUK ETYOLOJİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hormonal preparatlar
( Östrojen, progesteron, kortikosteroidler)
Psikotrop ilaçlar
(Gn fonksiyonunu etkiler)
Antikoagülan kullanımı
Bağımlılık
( Nikotin, marijuana)
Aşırı stress
Beslenme
(Obezite, kötü beslenme, anoreksi / bulimia)
YENİDOĞAN
Östrojen çekilme
PREMENARŞ
Travma-cinsel taciz
Enfeksiyon
Üretral prolaps
Sarcoma Botryoides
Ovaryan tm
Puberte prekoks
ERKEN POSTMENARŞ
Anovulasyon (Hipotalamik immaturite)
Kanama diatezi
Stress (Psikojenik, egzersizle indüklenen)
Gebelik
Enfeksiyon
REPRODÜKTİF YILLAR
Anovulasyon
Gebelik
Kanser
Polipler, Myomlar, Adenomyosis
Enfeksiyon
Endokrin Disfonksiyon (PCOS, Tiroid
vb)
Kanama diatezi
İlaca bağlı (Örn. kontraseptif
preparatlar)
PERİMENOPOZAL
Anovulasyon
Polipler, Myomlar, Adenomyosis
Kanser
MENOPOZ
Atrofi
QuickTime™ and a
YUV420 codec decompressor
are needed to see this picture.
TANISAL YAKLAŞIM
• Anamnez (detaylı kanama paterni)
• Sistemik ve pelvik muayene
• Sitolojik inceleme (Pap smear)
• Transvajinal USG, Salin İnfüzyon Sonografi
• Endometriyal örnekleme
• Endometrial Bx (Novak, kevorkian küret vb.)
• D&C
• Histeroskopi
• Laboratuar
• (ß-hCG, CBC, kanama zamanı veya PT- aPTT,
TSH, PRL, FSH, LH, KCFT, BFT, servikal kültür)
AUK TEDAVİSİNDE AMAÇ
• Kan kaybını azaltmak
• Anemi riskini düşürmek
• Düzensiz kanamaları
engellemek
• Yaşam kalitesini arttırmak
Adölesanda AUK Tedavisi
• Hafif DUK
• Mensler hafif uzundur
• Mens arası intervaller kısa olabilir
• Hb normaldir
• Tedavide: PGI 3-5 gün (Naproksen,
Ibobrufen, Mefenamik asit);
kan kaybını %20-50 azaltır
•
+/-OKS
•
•
•
•
•
•
•
Adölesanda AUK Tedavisi
Orta – Şiddetli DUK
Mensler uzamış ve şiddetli
Mensler arası interval kısalmış
Hipovolemik bulgular
Hb anemik düzeyde (<9-12 gr/dl)
Tedavide: Kombine OKS
Orta
2x1 / 5-7 gün
•
1x1 / 14 gün
Şiddetli
4x1 / Kanama duruncaya dek
3x1 / 3 gün
•
2x1 / 2 gün
•
1x1 /14-21 gün
•
•
•7 gün aradan sonra 3-4 ay 1x1
Demir replasmanı
Gerekirse transfüzyon
Fertİl Dönemde TEDAVİ
• MEDİK
AL
CERRAHİ
MEDİKAL TEDAVİ
• Pelvik patoloji yoksa ve fertilitenin
devamı arzulanıyorsa tercih edilir
• Uzun süreli bir tedavidir
• Efektif olmalıdır
• Yan etkiler gözetilmelidir
MEDİKAL
TEDAVİ
• Non-hormonal tedavi:
• NSAİİ
•
•
•
Hormonal tedavi:
•Oral progestagenler:
Mefenamik asit,
Norethisterone,MPA, dydrogesterone
naproksen, ibuprofen, •İntrauterin progestagenler:
Levonorgestrel
diklofenak
Antifibrinolitikler:
•Östrojen -CEE
•Kombine E/P:
•
OKS
HRT
Tranexamic asit
Kapiller frajiliteyi
azaltanlar:
•
Ethamsylate
•Diğer:
Danazol
Gestrinone
GnRH Agonistleri
Antiprogestastagen ajanlar
MEDİKAL TEDAVİ
NSAİİ
• İlk sıra tedavilerdendir
• Menstrüel kanamada azalma orta
derecededir (%30)
• 16 randomize kontrollü çalışmanın metaanalizinde hiçbir NSAİİ diğerlerine göre
üstünlük sağlamamıştır
• Minor yan etkiler (öz. GİS)
MEDİKAL
TEDAVİ
Endometrium
aktif bir fibrinolitik
sisteme
Antİfİbrİnolİtİkler
sahiptir
(Tranexamic acid)
• Fibrinolizise sebep olan plazminojen aktivatör
seviyeleri şiddetli adet kanaması olanlarda
yüksektir
• Plazminojen aktivatör inhibisyonu ile kanama
azaltılır
• Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılır ve
MEDİKAL TEDAVİ
Antİfİbrİnolİtİkler
RİA’lı hastalarda
da etkilidir
(Tranexamic acid)
• Siklusun ilk 4 gününde alınırlar
•
•
Tranexamic asit ( Transamine kaps 250 mg)
1-1.5 g x 4 gün
• Mukayeseli çalışmalarda kanamayı azaltmada
NSAİİ, oral progestagenler ve etamsilata oranla
daha üstün bulunmuştur
• Yan etkileri ( GİS) %30 hastada gözlenir ve doza
MEDİKAL TEDAVİ
Ethamsylate (epsilonamino-caproic
acid)
KAPİLLER
FRAJİLİTEYİ AZALTANLAR
• Etki mekanizması tam bilinmemektedir ama kapilller
frajiliteyi azaltarak etki ettiğine inanılmaktadır
• Önerilen dozlarda Etamsylate’ın NSAİİ ve diğer ilaçlara
göre etkisi daha azdır
• Sonuçlar çelişkilIdir
• Önerilmemektedir
MEDİKAL TEDAVİ
PROGESTAGENLER
Endometrial büyümeyi inhibe eder ve
endometriumu stabilize eder
• Östrojen reseptör sentezi inhibisyon
• Estradiol
estron çevrimini arttırır
• Endometriyal dökülmeyi basalis tabakasına
ayarlar
MEDİKAL TEDAVİ
ORAL PROGESTAGENLER
Temel olarak anovulatuar menorajide kullanılır
Kısa rejim - 10 gün (15-25)
Uzun rejim- 20 gün (5-25)
• 5-10 mg/gün MPA (Farlutal) veya Norethisterone (PrimolutN) 10-30 mg/gün
• Menstrüel kanamayı % 20-40 azaltır
• Yan etkileri: Bulantı-kusma, şişkinlik, ödem, memelerde
hassasiyet, mood değişiklikleri, libidoda azalma, lipid
profilinde aterojenik değişiklikler
MEDİKAL TEDAVİ
•
Depo medroksiprogesteron
asetat
i.m. PROGESTAGENLER
150 mg IM / 3 ay
• Amenore veya uzamış kanamaya-irregüler
lekelenmeye yol açabilir
• Menorajide kullanımıyla ilgili objektif bilgi yoktur
• Fertilitenin dönmesinde öngörülemeyen
gecikmelere yol açabilir
MEDİKAL TEDAVİ
i.U. PROGESTAGENLER
• Günde 20 µg levonorgestrel salınır (5 yıl)
•(Mirena)
• Menstrüel kan kaybını %96’ya kadar
azaltır
• Dismenore semptomlarını hafifletir
• PİD insidansını azaltır, kontrasepsiyon
sağlar
• Yan etkileri: menstrüel değişiklikler,
amenore (%20)
•Akut şiddetli kanamada :
MEDİKAL
TEDAVİ
Konjuge
Östrojen (CEE)
1.25 mg 4x1
ÖSTROJEN
tablet kanama
durana dek (maks. 48
saat)verilir ve progesteron ilavesi
yapılır
•Daha az şiddetli kanamada:
• CEE 1.25 mg 2x1 tablet / 4gün
sonra
•
21 güne kadar 1tb/ gün devam
edilir ve progesteron ilavesi yapılır
•Yüksek doz östrojen nedeniyle
MEDİKAL TEDAVİ
DANAZOL
17 alfa etinil-testosteron
türevi
• Hipotalamik-pituiter-ovaryan aksa etkiyerek
ovulasyonu suprese eder ve endometriumda
direkt atrofiye neden olur
• Zayıf androjenik, antiöstrojenik ve
antiprogestojenik etkilidir
• Menstrüel kan kaybını %80 azaltır
MEDİKAL TEDAVİ
DANAZOL
Ciddi yan etkileri vardır:
• Kilo alımı, akne, sebore, muskuloskletal ağrı,
sıcak basması, meme atrofisi,
uzun dönemde hepatik adenom oluşumu
• NSAİİ, oral progestajenlerden kanamayı azaltmada
daha etkilidir ama yan etkileri nedeniyle kullanımı
kısıtlıdır (200mg/gün)
• Özellikle cerrahi bekleyen kadınlarda kullanımı
uygundur, kısa süreyle endometrial ablasyon öncesi
endometrial incelmeyi sağlar
MEDİKAL TEDAVİ
GESTRİNON
19-Nortestosteron türevi
•Antiprogestagenik, antiöstrojenik ve
androgenik etkili
• Yan etkileri uzun dönemde kullanımını
kısıtlar
• 25 mg/ haftada iki kez
MEDİKAL TEDAVİ
GnRH AGONİSTLARİ
GnRH reseptörlerinde
down regülasyon
yaparak reversibl hipogonadotropik ve
hipoöstrojenik etki gösterir
• Sıklıkla amenoreye yol açarlar
• Hızlı kemik demineralizasyonu nedeniyle
kullanımı 6 aya sınırlıdır
• Pahalıdır
• MEDİKAL TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
•
Antiprogestasyonel ajanlar: Mifepristone
(RU-486)
19-Norsteroidtir
Antiprogesteron aktiviteye sahiptir, ovulasyonu inhibe eder
ve endometrial bütünlüğü bozar
Günde 5 mg dozda amenoreyi indükler ve kontraseptif
etkilidir
Fibroidleri küçültücü etkisi vardır
Endometrial etkisini östrojen seviyesinden bağımsız
gösterir
AUK tedavisinde uzun dönem kullanılabilecek YENİ bir
ajandır
Yeterli klinik çalışma yoktur
CERRAHİ TEDAVİ
•
•
Pelvik patolojinin bulunduğu durumlarda,
(Polip, fibroid, kronik PİD, endometrioma,
malignansiler)
Medikal tedaviye cevap alınamadığında veya
tedaviye dirençli hale geldiğinde
•
Medikal tedavi tolere edilemediğinde
•
Hastanın seçimi sonucunda
CERRAHİ TEDAVİ
HİSTEREKTOMİ
AUK nedeniyle en sık uygulanan cerrahi işlem
histerektomidir
• %100 başarı oranına sahiptir
• Majör bir operasyondur, ciddi morbidite, mortalite,
uzun nekahat dönemi ve sağlık harcamalarında
artışla beraberdir
• Bu nedenle özellikle son 20 yılda histerektomiye
alternatif çok sayıda cerrahi metod geliştirilmiştir
CERRAHİ TEDAVİ
ENDOMETRİAL ABLASYON
• Endometriumun özellikle bazal tabakası
ve 3 mm’ye kadar myometrium
tabakasının ortadan kaldırılmasına
dayanan selektif cerrahi bir işlemdir
• Histeroskopik
• Non histeroskopik (körleme) teknikler
geliştirilmiştir
CERRAHİ
TEDAVİ
• Elektrik
ENDOMETRİAL ABLASYON
• Laser
• Radyo dalgaları
• Termal enerji
•ile endometrium koagüle
veya vaporize
QuickTime™ and a
decompressor
are needed to see this picture.
CERRAHİ TEDAVİ
HİSTEREKTOMİ vs ENDOMETRİAL
ABLASYON
•
•
•
•
Daha az postop komplikasyon
Daha hızlı aktiviteye dönüş vardır
Hastaların %80-90‘ında kanamada azalma,
%70‘inde daha az ağrı, %25-50‘sinde ise
amenore
Minimum 4 yıllık takip olan bir çalışmada
endometrial ablasyon yapılan kadınların
%38’ine 5 yıl içerisinde ek bir cerrahi girişim
gerekmiştir
Casablanca Y. Obstet Clin N Am, 2008
•
•
•
•
SONUÇ -1
AUK kadınların %20’sini etkilemektedir
Jinekolojik bir yakınma nedeni ile kadınların en sık
doktora başvurma ve jinekoloğa refere edilme
nedenlerindendir
Olguların çoğunda dikkatli öykü ile kanamanın
tipine yönelik önemli bilgiler elde edilebilir
•
Ovulatuar, anovulatuar veya anatomik lezyon
Böyle bir klinik sınıflama ile bir sonraki adıma
geçileilir
•
Özellikle transvajinal USG, gerek görülürse
endometrial biyopsi
•
•
SONUÇ - 2
Premenopozal ve perimenopozal
kanamanın tedavisinde NSAİİ,
antifibrinolitikler, kombine OK’ler,
progestagenler, androjenler ve GnRH
agonistleri kullanılabilmektedir
Postmenopozal kadınlarda AUK’nın %
60’ı atrofiye bağlıdır, fakat % 10 olguda
altta yatabilen endometrial kanser
nedeniyle öykü ve fizik muayene
bulguarının dikkatli değerlendirilmesi çok
önemlidir
•Uterusun korunması
ve aşırı uterin
SONUÇ
- 3kanamayı
önlemeye yönelik çabalar yıllardır devam
etmektedir
• Son yıllarda AUK yönetiminde önemli gelişmeler
ve pek çok alternatif tedavi metodu ortaya
çıkmıştır
• AUK yönetiminde tedavinin kişiselleştirilmesi,
hastanın karar sürecinde aktif rol oynamaya
teşvik edilmesi ve uygulanacak tedavi metodunun
detaylı şekilde hasta ile tartışılması uygun bir
yaklaşım olacaktır
Teşekkürler...