Transcript Anormal Jinekolojik Kanamalar - GENEL PRATİSYEN

ANORMAL
JİNEKOLOJİK
KANAMALAR
Doç.Dr.Altay
GEZER
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve
Doğum Anabilim Dalı
Anormal Jinekolojik kanamalar
KADIN
YAŞAMININ
EVRELERİ
 Çocukluk
 Adolesan
 Püberte-11
 Reprodüktif
yaş
dönem √
 Gebelik
 Klimakteriyum
 Menopoz-46.5
 Yaşlılık
yaş
Anormal Jinekolojik kanamalar
NORMAL MENSTRÜEL SİKLÜS
FİZYOLOJİK GEREKLİLİKLER





Hipotalamustan pulsatil GnRH salgılanmalıdır.
GnRH uyarısı ile hipofizden overleri stimüle edecek
kadar gonadotropin salgılanmalıdır.
Overlerde gonadotropinlere cevap verecek folikül
bulunmalı ve bu foliküllerde E2 sentez ve
sekresyonu için gerekli enzimatik mekanizmalar
çalışmalıdır.
Endometrium hormonal uyarılara cevap
verebilmelidir.
Menstrüel kan akımı için genital sistem normal
anatomik yapıda olmalı, kan akımına engel (Himen
imperferatus gibi) bulunmamalıdır.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Anormal Jinekolojik kanamalar
NORMAL MENSTRÜEL SİKLÜS
HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER
 Doğru
fonksiyon gösteren hipotalamik-hipofizover aksı
 Menstrüel siklüsün ilk yarısında östrojen
hakimiyetinde proliferatif endometrium
 Midsiklüste ovulasyon ;corpus luteumdan
progesteron üretimi
 Progesteron hakimiyetinde sekretuvar
endometrium
 Gebelik oluşmazsa- Progesteron çekilme
kanaması
Anormal Jinekolojik kanamalar
TANIMLAMALAR
 Normal
 28+/-7
menstrüel siklus;
günde bir ,
 4-6 gün süren (2-8 gün),
 35-40cc +/- 20 cc ‘lik kanama olan siklusları
ifade eder.
MENSTRÜEL SİKLUS
28±7
(21-35)
gün
5±3 gün
(2-8 gün)
40 ml.
MENSTRÜEL SÝKLUS
(20-80ml)
FOLİKÜLER FAZ
DEĞİŞKEN (7-21gün)
LUTEAL FAZ
SABİT(14±2: 12-16 gün)
OVÜLASYON
Anormal Jinekolojik kanamalar
NORMAL MENSTRUASYON

Siklusun ikinci yarısında hem östrojen hem de
progesteronun yavaşça çekilmesi ile lizozomal
membran kararsızlığı gelişir.

Enzimler önce sitoplazmaya dağılıp hücre
yıkımına sonrada interselüler matrikse geçip
doku yıkımına devam ederler.

Vasküler endotelde trombosit
depolanması,eritrosit ve lökositlerin damar
dışına çıkması

Vaskuler vazospazm ve trombozlar

İskemik nekroz
Anormal Jinekolojik kanamalar
NORMAL MENSTRUASYON

Mensturasyon ile atılan dokular- Östrojen ve
progesteron tarafından oluşturulan fonksiyonel
(sekretuvar) endometriyumun proteolitik
enzimlerle kendi kendine sindirimi ile oluşan
nekrotik atıklar

Menstruel sıvı enflamatuar eksuda, eritrositler,
proteolitik enzimlerden zengindir.

Hemostaz - Endometriyal bazal tabakadaki
arterioller ve myometriyal yüzeysel arteriyollerdeki
vazokonstruksiyon ile sağlanır.
Anormal Jinekolojik kanamalar
MENSTRÜEL SİKLÜS
DÖKÜMENTASYONU
 Normal
siklus konusunda hasta
bilgilendirilmeli
 Menstrüel siklüsün ilk gününden itibaren bir
sonraki kanamanın ilk gününe kadar olan
günlerin sayısı hesaplanmalı
 Menstrüel kanamanın ilk günü siklüsün 1.günü
olarak kabul edilmeli
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
MENORAJİ YADA HİPERMENORE
Düzenli siklüsleri olan bir kadında kanama
miktarının aşırı olması
(> 80 ml)
veya kanama süresinin uzaması
(> 7gün)
Anormal Jinekolojik kanamalar
MENORAJİ

Düzenli aralıklarla meydana gelen aşırı miktarda
olan veya uzamış kanama (ovulatuvar siklüs)

Endometriumda anormal prostaglandin seviyesi
Prostaglandin F2 ve tromboksan seviyelerinde
azalma
Prostaglandin E2 ve prostasiklin seviyelerinde
artış


Anormal Jinekolojik kanamalar
MENORAJİ

Tanı, kadının menstrüel kan kaybını kendine göre algılayıp tarif
etmesine dayanmaktadır

Normal bir siklüste algılanan menstrüel akıntının %50 ila 60’ı
endometrial transüdadan ibarettir.
Menoraji şikayeti ile başvuran olguların objektif olarak menstrüel kan
kaybı miktarı ölçüldüğünde yalnızca % 40-60’ının menstrüel siklüs
başına 80 ml’den fazla kanadığı gösterilmiştir
Menorajinin objektif olarak değerlendirilmesi menstrüel hemoglobin
içeriğinin ölçülmesine dayanmaktadır(alkali hematin metodu)
Resim şeklinde ifade edilmiş görsel kan kaybı değerlendirme tablosu
(PBAC) menstrüel kanama miktarının değerlendirilmesinin doğruluğunu
arttırır



Anormal Jinekolojik kanamalar
Görsel Kan Kaybı Tahmin Tablosu
(Skor 100 veya daha fazla ise % 80 spesifite ve
sensitivite ile menoraji tanısı konabilir)
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
METRORAJİ
Kanamanın düzensiz aralıklarla meydana
gelmesi
(< 35 gün)
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
MENOMETRORAJİ
Menstrüel kanama ile ve menstrüel kanama
aralarında aşırı kanama
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
POLİMENORE
21 günden kısa aralıklarla düzenli olarak
meydana gelen uterin kanama
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
OLİGOMENORE
35 günden uzun aralıklarla meydana gelen
uterin kanama
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
İNTERMENSTRÜEL KANAMA
Düzenli menstrüel siklüsler arasında meydana
gelen kanama
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
TANIMLANMASI
AMENORE
Daha önce menstrüasyon gören bir kadında en
az 6 ay süre ile kanama olmaması
MENSTRÜEL SİKLUS
BOZUKLUKLARI
OLİGOMENORE
35 günden uzun aralıklarla oluşan çoğu kez irregüler kanamalardır
POLİMENORE
21 günden kısa aralıklarla oluşan regüler kanamalardır
HİPOMENORE
Menstrüel kanamanın az miktarda olmasıdır
HİPERMENORE
Menstrüel kanamanın normal sürede ancak miktar olarak fazla olmasıdır
MENORAJİ
Menstrüel kanamanın uzaması veya artmış olmasıdır
METRORAJİ
Sık, irregüler aralıklarla oluşan kanamadır
MENOMETRORAJİ
İrregüler aralıklarla oluşan uzun ve fazla kanamalardır
OVULASYON KANAMASI
Siklus ortasında görülen hafif kanamalardır
PREMENSTRÜEL KANAMA
Menstrüel kanama öncesinde görülen hafif kanamalardır
Anormal Jinekolojik kanamalar
TANIMLAMALAR
 Oligomenore
 Polimenore
 Menoraji
 Metroraji
 Menometroraji
 Hipermenore
 Hipomenore
Aralık
>35gün
<21gün
Regüler
İrregüler
İrregüler
Regüler
Regüler
Süre
Normal
Normal
Uzamış
Uzayabilir
Uzun
Normal
Normal
Miktar
Normal
Normal
Artmış
Normal
Artmış
Artmış
Azalmış
Anormal Jinekolojik kanamalar
Normal
Siklus
Hipermenore
Menoraji
Hipomenore
Polimenore
Oligomenore
Metroraji
Ovulasyon
Kanaması
Anormal Jinekolojik kanamalar
Pratikte;
Daha önce olağan adet düzenindeki
değişikliği olan her olgu anormal uterin
kanamalı olarak kabul edilmelidir
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMALAR
POLİKLİNİK MUAYENELERİNİN
%15’iNİN
JİNEKOLOJİK OPERASYONLARIN
NEDENİDİR.
%25’iNİN
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA
ORGANİK NEDENLERİ
Kanama bozuklukları
(Adölesanlarda yaklaşık %15,menorajik tarzda)Von Willebrand
Hastalığı,ITP, trombositopeni-patiler

Endokrinopatiler
Hiperprolaktinemi, hipo-hipertiroidi,cushing hast. hipotalamus
patolojileri,obesite, PCOS

Sistemik hastalıklar
Böbrek yetmezliği, Karaciğer yetmezliği , DM (Menometrorajik
tarzda)

Diğerleri :
-İlaçlar ( OK, steroidler , antidepresanlar, fenitoin,digitaller
antikuagülanlar),
-Stres,
-Ağır egzersiz
-Yeme bozulukları
-Travma
-RIA

Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA
ORGANİK NEDENLERİ
Gebelik Komplikasyonları
Abortus, Ektopik gebelik, Trofoblastik hastalıklar
 Genital infeksiyonlar
Endometrit, servisit, vajinit, adneksit
 Benign lezyonlar:
Servikal polip, endometriyal polip, adenozis, endometriozis, myoma
uteri, prolapsus
 Maligniteler
endometriyum ca, serviks ca, tuba ca,vajen ca,hormon aktif over ca

Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA
ORGANİK NEDENLERİ
Reprodüktif Sistem hastalıkları

VAGİNA







Polip
Enfeksiyon
Atrofik vajinit
Travma
Yabancı cisim
Kanser
SERVİKS





Eversiyon
Servisit
Polip
Kanser
Travma

UTERUS







Endometrial
polip
Submukoz
myom
Endometrit
Adenomyozis
Hiperplazi
Kanser
Rahim içi araç

OVER


Gonadal
stromal
neoplazi
Persistan
corpus luteum
(Halban
sendromu)
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL JİNEKOLOJİK KANAMA
ORGANİK NEDENLERİ
Gebelik

Erken Gebelikte
 Düşük
tehtidi
 İnkomplet abortus
 Ektopik gebelik
 Gestasyonel trofoblastik hastalık

Terme yakın Gebelikte
 Erken
doğum tehtidi
 Pl.previa
 Dekoman plasenter
 DOĞUM
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
ANAMNEZ
 Yaş
 Parite
 Kanamanın miktarı ve süresi
 Doğum kontrol yöntemi
 Evlilik durumu/seksüel anamnez
 Kanama hastalığı öyküsü
 Sistemik hastalık
 İlaç kullanımı
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
FİZİK MUAYENE
 Vital bulgular
 Endokrin sistemde patoloji varlığı
Hirsutizm
Hiperprolaktinemi
Hipotiroidizm
Hipertiroidizm
Cushing sendromu
 Abdominal - Pelvik muayene
 Meme muayene
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
TANISAL TESTLER
 Gebelik testi
 Tam kan sayımı ve trombosit sayısı
 Pap smear
 Servikal kültür
 Koagülasyon testleri
 Hormon testleri
TSH
PRL
FSH/E2
Testesteron ve DHEA-S
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERİN KANAMANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
İLERİ TANI YÖNTEMLERİ
 Transvajinal
sonografi
 Salin infüzyon sonografi
 Diagnostik histeroskopi
 Endometrial biyopsi


Dilatasyon ve küretaj
Operatif histeroskopi
Anormal Jinekolojik kanamalar
TRANSVAGİNAL
ULTRASONOGRAFİ (TVUsg)


Proliferatif fazda değerlendirmek ideal
Kavite içi ve adneksiyel patolojilerin saptanmasında yararlı



Sensitivitesi ~%87
Spesivitesi ~%82
Yalancı negatifliği %5-15
Premenopozal dönemde endometriyal kalınlık için
üst sınır 8-15 mm (konsensus yok).
 Post menopozal dönemde endometriyal kalınlık için
üst sınır 5mm.



Herhangi bir endometriyal patoloji %92
Endometriyum kanseri %96 .
Anormal Jinekolojik kanamalar
TV-USG
Anormal Jinekolojik kanamalar
SALİN INFÜZYON SONOGRAFİ (SIS)
 İntrauterin
patolojilerin tanısında duyarlı. Özellikle
siklusun ilk 10 gününde.


Sensitivite : %93
Spesifisite : %96
 Sorun
varsa H/S önerilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Anormal Jinekolojik kanamalar
HİSTEROSKOPİ(H/S)
 TVUSG
, SIS’de intrauterin patolojiden
şüphelenildiğinde.
 Avantajı lezyonun doğrudan görülmesi,
örneklenmesi ve benign lezyonların lokal
tedavisi
 End.
Polipler için en duyarlı yöntem %92
Anormal Jinekolojik kanamalar
ENDOMETRİYAL ÖRNEKLEME





20-40 yaş arası AUK + End. Kalınlık > 12mm
>40 yaş AUK
Postmenopozal AUK/ Endometriyal kalınlık >5mm
Yada endometriyal Hiperplaziye eğilim yaratan durumlar
DUK (PCOS, İnfertil, Obez karşılanmamış östrojene kronik
maruziyet)
ACOG önerisi : > 35 yaş her AUK / < 35 yaş Endometriyal
Hiperplazi risk grubu (ACOG Practice Bulletin,
Manengement of Anovulatuar Bleeding 2000)

Genel anesteziye gerek olmadan pipelle ile yapılabilir D&C
tedaviden çok tanı için kullanılmalı
Anormal Jinekolojik kanamalar
DİSFONKSİYONEL UTERUS
KANAMALARI
Tanım
Organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı
uterus kanamalarına da disfonksiyonel
kanama adı verilir. Tanısı, diğer kanama yapan
nedenlerin ekarte edilmesiyle konulur.
Sınıflama
Ovulatuar (~%10)
Anovulatuar (~%90)

DUK %20 Adolesan /% 30 Reprodüktif
dönem/% 50 Perimenopoz
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANORMAL UTERUS KANAMASI (AUK)
DİSFONKSİYONEL UTERUS KANAMASI
(DUK)
 Anormal
Uterus Kanaması (AUK) normal menstrüel
siklus düzeninden sapmalara verilen genel bir
tanımlamadır.
 Disfonksiyonel Uterus Kanaması (DUK) ise organik
herhangi bir neden olmaksızın
- genelde
de anovulasyonla birlikte - gelişen uterin
kanamalardır.
 AUK’ların yaklaşık %60’ı DUK’dır.
(Adölesanda ~%85’i)
E
P
E E
P P
DUK
(DUB)
DİSFONKSİYONEL
KANAMALAR
E
Obesite, PKO, 25-40 yaş
E
OK, Hipogonadizm,
Perimenopoz
P
P kullanımı, Persistent KL,
P çekilme kanaması
P
Kronik Anovülasyon,
Oligo-ovülasyon
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANOVULATUVAR SİKLUSUN ÖZELLİKLERİ
 Öngörülemeyen
siklus uzunluğu
 Öngörülemeyen kanama özellikleri
 Sık lekelenme
 Nadiren şiddetli kanama
 Monofazik ısı eğrisi
menarş sonrası dönem
ANOVULATUAR
DİSFONKSİYONEL
KANAMALAR
perimenopozal dönem
obesite
polikistik over hastalığı
Anormal Jinekolojik kanamalar
ANOVULASYON NEDENLERİ
 Perimenarş
dönem
 Perimenopozal dönem
 Polikistik over sendromu
 Endokrin hastalıklar (tiroid, hipofiz, adrenal)
 Anoreksia nervosa
 Aşırı egzersiz
 Stres
 Psikotrofik ilaçlar
 Beyin tümörleri
Anormal Jinekolojik kanamalar
OVULATUVAR SİKLUSUN ÖZELLİKLERİ
 Düzenli
siklus uzunluğu
 Premenstrüel semptomların varlığı
 Dismenore
 Göğüslerde hassasiyet
 Servikal mukusta değişiklik
 Mittleschmerz
 Bifazik ısı eğrisi
ovülasyon kanaması
luteal faz yetmezliği
OVULATUAR
DİSFONKSİYONEL
KANAMALAR korpus luteum persistensi
endometrial/myometrial disfonksiyon
PG sentez bozuklukları,
fibrinolitik aktivite artışı
Anormal Jinekolojik kanamalar
Çekilme/Kırılma Kanamaları
 Östrojen




çekilme kanamaları:
Normal mens kanaması
Siklus ortası östrojenin düşmesine bağlı lekelenmeler,
BSO, RT sonrası
Eksojen östrojen kullanımının kesilmesi sonrası gelişen
kanamalar
 Östrojen
kırılma/kaçak kanamaları: Uyarıcı ösrojen
düzeylerinde ufak artışlar lekelenme ya da periodun
biraz uzamasına; fazla artışlar ise adetsiz dönemleri
takiben akut , fazla kanamalara neden olur.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Çekilme/Kırılma Kanamaları
 Progesteron



çekilme kanamaları:
Normal mens kanaması
Eksojen progestinlerin kesilmesi ile
Cerrahi olarak CL çıkarılması ile olan kanamalar.
(Ancak endometriyum önce endojen ya da eksojen
östrojen ile prolifere olmalıdır.)
 Progesteron
kırılma/kaçak kanamaları:
Progesteron / Östrojen oranının arttığı hallerde
(uzun süre progestin tedavisi, norplant ya da
depo progestin tedavileri sırasında )
steroid
steroid
Anormal Jinekolojik kanamalar
çekilme
kanaması
kırılma
kanaması
Anormal Jinekolojik kanamalar
DİSFONKSİYONEL UTERUS
KANAMASI
 Progesteron
eksikliği endometriumun
karşılanmamış östrojen ile uyarılması
 Östrojen ile sürekli uyarılan endometrium
normalden fazla olarak gelişimi
 Endometriumda düzensiz dökülmeler ve
kanama
 Endometrial hiperplazi veya kanser gelişimi
riski
Anormal Jinekolojik kanamalar
TEDAVİDE
HEDEF
AKUT
KANAMAYI
DURDURMAK
KANAMA
TEKRARINI
ENGELLEMEK
Anormal Jinekolojik kanamalar
Tedavi
AMAÇ



AKUT TEDAVİ


Endometriyal dokudaki olması gereken doğal ortamı taklit edip
kanamayı durdurmaktır.
Temel hedef fazla miktarda olan kanamanın kısa sürede
durdurulmasıdır.
KRONİK TEDAVİ


Temel hedef, hastanın akut kanaması kesildikten sonra,
kanamaların tekrarını engellemek, yani tedaviyi tamamlamaktır.
Diğer hedefler ;



Anemiyi düzeltmek
Yaşam kalitesini düzeltmek
Anksiyeteyi önlemek
Anormal Jinekolojik kanamalar
DİSFONKSİYONEL KANAMALARDA
TEDAVİ
MEDİKAL
CERRAHİ
Hormonal
Full küretaj
Progestagenler
Östrojenler
Kombine oral kontraseptifler
Östrojen-Progestin tedavisi
İntrauterin sistem (Mirena)
Danazol
GnRH analogları
Non-hormonal
Nonsteroid anti-inflamatuarlar
Antifibrinolitikler (traneksamik asit)
Endometrial ablation
-histeroskopik
-non-histeroskopik
Histerektomi
AKUT
TEDAVİ
AKUT TEDAVİ DEVAMI (21 gün)
Menses
Disfonksiyonel
kanama
Östrojen
Progesteron
Oral kontraseptif
Küretaj
Oral östrojen+Progesteron
Progesteron
Oral kontraseptif
Progesteron/oral östrojen
Disfonksiyonel kanamalarda ilk siklustan sonraki
3 siklus progesteron tedavisi
M
P
M
P
M
P
M
SENTETİK PROGESTİNLER
PROGESTERON
TÜREVLERİ
Hidroksiprogesteron kaproat
Hidroksiprogesteron valerat
Medroksiprogesteron asetat
Megesterol asetat
Siproteron asetat
Klormadinon asetat
Didrogesteron
DİĞER SENTETİK
PROGESTİNLER
TESTOSTERON TÜREVi
Etisteron
19-NORTESTOSTERON
TÜREVLERi
Norethisteron (norethindron)
Noretisteron asetat
Noretinodrel
Etinodiol diasetat
Linestrenol
Norgestrel, Levonorgestrel, Norgestimat,
Desogestrel, Gestoden, Drospirenon
Anormal Jinekolojik kanamalar
Progesteron ve progestinler
Farmakolojik dozlarda güçlü antiöstrojenik etki
gösterirler :





Enzimatik: 17-β Hidroksisteroid Dehidrogenaz ve
sülfotransferazı uyarıp Östradiolden biyolojik etkisi daha az
olan östron sülfata dönüşümü arttırır.
Reseptör: Östrojen reseptör augmentasyonunu inhibe eder.
Nukleus: Östrojen aracılığı ile olan onkogen
transkripsiyonunu inhibe eder.
Doku düzeyinde: Progestinler endometriyumda antimitotik,
gelişmeyi önleyici etki gösterip hiperplaziyi azaltır ve
oluşmasını da önler postovulatuar gelişimi sınırlar
Anormal Jinekolojik kanamalar
Progestin tedavisi
 Hafif
oligomenoreik hallerde Günde 10 mg MPA
(Medroksiprogesteron asetat) 10 gün süreyle
kullanıldığında etkilidir.
 Menometroraji ve Polimenorede ise 10-14 günlük
10 mg MPA genelde etkilidir.
 Hiç
yanıt yoksa altta başka nedenler aranmalıdır.
 Aynı zamanda kontrasepsiyon da isteniyorsa Oral
Kontraseptifler denenebilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
 Ovulatuar
DUK’larda luteal fazda 10 günlük
düşük doz etkisiz, siklusun 5-26. günleri arası
5mg norethisteron 3x1 verilebilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Oral Kontraseptif Tedavisi




Düşük doz monofazik OK’ler genelde işe yarar.
Rejimler değişmekle birlikte, fazla kanamalarda 5-7
gün süreyle 2x1 başlanıp 24 saat sonra 1x1 ‘e
geçilir ve genelde kanama durur ve tedavi 21 güne
tamamlanıp çekilme kanaması yaptırılır. (Bunu
hastaya söylemeli aksi halde hasta tedavinin
başarısız olduğunu düşünebilir.)
3 ay OK kullanımını takiben endometriyal kalınlık
normal sınırlara iner.
3 ay sonunda tedavi kesilebilir, yada anovulatuar
durumun devam ettiğinden şüpheleniliyorsa 10mg
/10 gün MPA’a geçilebilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Östrojen Tedavisi
 İntermittan
vaginal lekelenme genelde düşük östrojen
seviyelerinde östrojen kaçak kanamalarında görülür.
 Endometriyum
genelde incedir ve progestinler genelde
etkili olmaz (etki edeceği doku yok.).
 Benzer bir durum adölesanlarda tedavisiz kronik
anovulatuar kanamaların sonunda hemorajik
deskuamasyona bağlı gelişebilir.
 Akut ve ağır kanamalarda yüksek doz östrojen (25 mg
kadar konjuge östrojen) IV 4 saat arayla kanama
azalana kadar yada 12 saat boyunca başlanabilir.
 Etkisi: kapiller düzeyde pıhtılaşmayı uyarıp hemostazı
sağlar.
Anormal Jinekolojik kanamalar
 Kanama
azalınca tedaviye progestin eklenir ve oral
östrojene geçilir. (1.25 mg konjuge östrojen yada 2 mg
östradiol 1x1 7-10gün )
 Parenteral östrojen yok ise, 1.25 mg konjuge östrojen
yada 2 mg estradiol 4 saatte bir 24 saat süreyle
başlanıp sonra doz 1x1 ‘e indirilip 7-10 gün devam
edilip tedaviye progestin eklenir.
 Östrojen ayrıca progestin kırılma kanamalarında da
kullanılabilir. (Depo progestinler, norplantlarla olan) 1.25
mg konjuge östrojen yada 2 mg estradiol 7 gün 1x1
kullanılır sonra düşük doz OK’ya geçilebilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
 Yüksek
doz Östrojen kullanımında (parenteral
kullanımlar, multi OK dozları,multi konjuge
östrojen ya da estradiol dozlaronda) tromboza
eğilim unutulmamalıdır.
Östrojen
Progesteron
?
E
- Kanama uzun süreli
- Endometrium atrofik
- Küretaj materyeli az
P
- Kanama kısa süreli
- Endometrium proliferatif
- Küretaj materyeli bol
Anormal Jinekolojik kanamalar
Antiprostoglandinler
 PG’ler
endometriyal hemostazda önemli rol oynar.
 PGE2 ve PGF2α normal menstrüel siklusta da giderek
artar.
 NSAI’lar TXA2/PGI2 oranı arttırır. (TXA2 trombosit
agregasyonunu ve vazokonstrüksiyonu arttırır.
 PGI2 ise antiagregan ve vazodilatatör etkilidir.)
 Klinik çalışmalarda NSAI’ların normal menstruel
kanamayı yaklaşık %40 azalttığı gösterilmiş.
(Neredeyse mens öncesi 7 gün progestin kullanımıyla
eşdeğer)
 Ayrıca dismenoreyi de azaltır.
 Mefenamik asit 500mg 2x1
Anormal Jinekolojik kanamalar
Progestinli RIA
 Progesteron
yada levonorgestrel salan RIA’lar 1 yıl
sonunda kanamayı %96 azaltır.
 Ancak ameneore de gelişebilir. (~%20).
 Özellikle kronik hastalıklara bağlı ( Üremi, karaciğer
yetmezliği) kanamalarda akut tedaviden sonra
tercih edilir.
 NSAI’lardan daha etkili, histeroskopik endometriyal
rezeksiyon-ablasyon ile aynı etkinlikte
Anormal Jinekolojik kanamalar
GnRH Agonistleri
 Medikal
menopoz oluşturup endometriyal atrofiye
neden olur.
 Pahalı ilaçlardır.
 Uzun süre kullanımda istenmeyen etkiler görülür.
 Steroid kullanımının kontrendike olduğu hallerde,
diğer medikal tedaviye dirençli kanamalarda, organ
transplantasyonu sonrası tercih edilebilir.
 2-4 hafatadan uzun kullanımlarda 0.625 mg
konjuge östrojen ve 2.5 mg MPA tedaviye
eklenmelidir (Add-back).
Anormal Jinekolojik kanamalar
Desmopressin
 Kuagülopatilerde
, özellikle Von Willebrand
Hastalığına bağlı menorajilerde IV yada İntranasal
0.3 μg/kg 50cc izotonik içine 30 dkda IV infüzyon
şeklinde kullanılabilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Antifibrinolitikler
 Bir
çalışmada etkinlikleri NSAI’lar, luteal fazda
progestagen ve etamsilata göre kanamayı azaltıcı
etkisi da yüksek bulunmuş (Cochrane library,2002)
 Traneksamik asit 3-6 gr /gün, siklusun ilk üç günü
 Özellikle RIA’ya bağlı hipermenorede etkili.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Etamsilat
 Etkisi
:Kapiller bütünlüğün devamını sağlar,
antihyaluronidaz etkili,PG sentezini de azaltır.
 Doz: 500 mg 4x1 mens öncesi 5 gün ve 10 gün
süreyle devam edilir.
Anormal Jinekolojik kanamalar
DİSFONKSİYONEL KANAMALARDA
UYGULANAN TEDAVİLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
İLAÇ
ETKİ
Progestagenler
Kombine OK Anti-Gn,E,P
End. hiperplazi önlenir. Siklus uzar.
Endometrial gelişim duraklar
Kanama miktarı azalır.
Over inhibisyonu
Endometrial gelişimin azalması
PG sentez inhibitörleri
Hemostatikler
PG sentez inhibisyonu
Trombosit agregasyonu
Kapiller resistans artışı.
Anti-fibrinolitikler
Fibrinolitik aktivite azalır.
Koagülasyon defekti düzelir.
GnRHa
LNG-IUS
Over supresyonu
Endometrial gelişim supresyonu.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Endometriyal Ablasyon
Endikasyonlar:
 Hastanın yaşamını ciddi şekilde rahatsız eden ve
medikal tedaviye düşük yanıt gösteren AUK’lar
 HRT sırasında gelişen nedeni açıklanamayan
kanamalar.
 Histerektominin yüksek riskli olduğu haller.
 Uterusun korunmak istendiği haller.
Kontrendikasyonlar:
 Herhangi jinekoloijk malignite
 Akut PID
Anormal Jinekolojik kanamalar
Endometriyal Ablasyon
Birinci Kuşak yöntemler:
 Histeroskopik endometriyal rezeksiyon, rollerball
endometriyal ablasyon, lazer ablasyon.
 Komplikasyon oranı yaklaşık %2-6 oranında başarı
ise %90’lardadır.
İkinci Kuşak yöntemler :
 Hidrotermal ablasyon, elektromagnetik ablasyon,
kriyoablasyon.
 Başarı oranı %96’larda ancak %30-50 oranında
amenore oluşur.
 İşlem öncesinde 4-6 hafta yüksek doz MPA, GnRH ,
Danazol ile başarı oranlarının arttığı gözlenmiş.
Anormal Jinekolojik kanamalar
Histerektomi
 Histerektomilerin


yaklaşık %30-35’inin nedeni AUK
Mortalite 0,6 - 1,1/1000
Morbidite %40
 Prematür
ovaryen yetmezlik
 İntestinal ve uriner disfonksiyon
 Kubbe prolapsusu
 Seksuel disfonksiyon
 Depresyon
 Osteoporoz
 Kardiyovaskular
hastalık riskinde artış
Dikkatiniz için
teşekkür
ederim...
Cumhuriyet
Bayramınız kutlu
olsun!!!