Transcript hidayet hoca ayak1

Prof. Dr. Hidayet SARI
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD
HALLUKS RİGİDUS
Hedefler:
1. Ağrı ve enflamasyonu azaltmak
2. EHA’nı yeniden kazandırmak
3. Konservatif tedavinin fayda etmiyorsa ve hasta
cerrahi müdahaleyi istemiyorsa hastaya azalmış 1.
MTF hareket ve ağrı ile nasıl başedeceğini
öğretmek
Fiziksel Yöntemler:
 İstirahat
 Buz
 US, Fonoforez
 TENS, İyontoforez
 Girdap banyosu
 Mobilizasyon
egzersizleri
Eksternal cihazlar:
 Ortezler
 1. MTF eklem
ekstansiyonunu
kısıtlayan
ayakkabı
modifikasyonları
Terapötik egzersizler:
 Ağrı sınırları
içinde pasif ve
aktif EHA
egzersizleri
Tekrar yaralanmayı engellemek için
yapılacak öneriler:
 Geçici bir süre için
şiddetli aktiviteleri
azaltma ya da
bırakma
AŞİL TENDİNİTİ
Akut evre/ ağır olgu
Hedefler:
 Ağrıyı ve ödemi azaltmak
 Şiddetlendiren aktiviteleri kısıtlamak
Fiziksel ajanlar
 Sıcak ya da soğuk
(Kontrast banyo)
 Ultrason
 Fonoforez
 Elektrik
stimülasyonu
Terapötik egzersizler
 Ayak bileği EHA’nı
korumak için nazik
mobilite egzersizleri
(eklem sonu
dorsifleksiyonundan
kaçınarak)
 Ayak instrinsik kasları
için kuvvetlendirme
egzersizleri
Eksternal cihazlar
(Bantlama/Atelleme/Ortezler)
 Endike
durumlarda topuk
yükseltme ve
ortezler
Tekrar yaralanmayı engellemek için
yapılacak öneriler:
 Hastaya uygun egzersiz,
germe, buz ve sıcak
uygulaması ve ortez ve
yükseltme kullanması
önerilmeli
Sub-akut evre/ Orta şiddetli olgu
Hedefler:
 Normal, ağrısız hareketin
geri kazanımı
 Ayakta durma ve yürüme
için gerekli
biyomekaniğin
düzeltilmesi
Manuel terapi
 Endike durumlarda aşil
tendon ve çevre dokulara
nazik mobilizasyon
egzersizleri
Terapötik egzersizler
 Progresif kuvvetlendirme
aktiviteleri.
Tendinozisin olası olduğu
durumlarda, eksenterik
yüklenme ile doku kalınlığını
ve kuvvetini arttırır.
Propriosepsiyon eğitimi
Progresif germe teknikleri
Yerleşmiş evre/Hafif olgu
Hedefler:
 Hastanın düzgün olmayan
yüzeyler ve merdivenler
gibi toplum içi
ambulasyonu içeren çoğu
normal aktiviteye ağrısız
bir şekilde dönmesini
sağlamak.
Fonksiyonel eğitim
 Eğimli yüzeyde
yürüme, hafif
tempolu koşu ve
nazik sıçrama
aktivitelerine
başlama
Yüksek performans/ ağır işgücü ile çalışan atlet ve
çalışanlara yaklaşım
Hedefler:
 Kısıtlanmamış
spor ve iş
aktivitesine dönme
Hasta eğitimi/ Ergonomik öneriler
 Hastayı tekrarlayan
tendinitin semptom ve
bulgularını farketmesi için
eğitmek
 Tekrarları önlemek için son
ev egzersiz ve germe
programını bildirmek.
Retrokalkaneal Bursit
Akut evre / ağır
olgu
Hedefler:
 Şişlik ve ağrıyı
azaltmak.
 Şiddetlendirici
faktörleri azaltmak.
 İBKE kuralları
Fiziksel ajanlar
 Buz
 Ultrason/fonoforez
 İyontoforez
 Elektrik stimulasyonu
 Kontrast banyo
Terapötik egzersizler
 Ayak bileği eklem
hareket açıklığını
korumak için nazik
mobilite egzersizleri
(eklem sonu
dorsifleksiyondan
kaçınarak)
Eksternal cihazlar
(Bantlama/Atelleme/Ortezler)
 Endike
durumlarda topuk
yükseltme ve
ortezler
Tekrar yaralanmayı önlemek için öneriler
 Hastaya uygun
egzersiz, germe ve
buz uygulamasını
öner
 Arkası açık ayakkabı
ya da daha uygun
ayakkabı giymek
etkilenmiş bölgeye
binen basıncı azaltır.
İmmobilizasyon
Basit konservatif tedaviler
faydalı olmuyorsa;
 Yürüme botu
 4-6 hafta boyunca alçı
Sub-akut evre / Orta şiddetli olgu
Hedef:
 Ağrısız, normal hareket
yeniden kazanmak
 Yürüyüş
biyomekaniğini
düzeltmek
Manuel Terapi
 Endike durumlarda aşil
tendon ve çevre
dokulara nazik
mobilizasyon teknikleri
uygulaması
Terapötik egzersizler
 Aşil tendonunun progresif
dereceli gerilmesi
subtendinöz bursadaki
sıkışmayı azaltabilir.
 Klinik alevlenmeleri
önlemek için balistik
germelerden kaçınılmalıdır.
Yüksek performans/ ağır işgücü ile
çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım
 Hedef: İstenilen rekreasyonel ve iş aktivitesi
seviyesine dönmek
 Fonksiyonel eğitim: tempolu hafif koşu
Hasta eğitimi/
ergonomik
bilgilendirme
 Tekrar yaralanmayı
engellemek için hastanın
semptom ve bulgular
hakkında bilgilendirilmesi
 Nüksün önlemek için ev
egzersiz programının
tekrarı
Lateral ayak bileği burkulması
Akut evre/ Şiddetli olgu
Hedefler:
 Effüzyonu sınırlamak
 Ağrıyı azaltmak ve eklemi daha
fazla hasarlanmadan korumak
 Hareketin indüklediği
enflamatuvar reaksiyonları
engellemek
 İBKE kuralları
Fiziksel ajanlar
 Kriyoterapi/buz
 Elektriksel
stimülasyon
Terapötik egzersizler
 Ağrı sınırları içinde nazik, aktif dorsifleksiyon ve
plantarfleksiyon
 Ayak bileği pompalama, ankle circles, and ankle
alphabet egzersizlerine başlama
 Baldır miyofasyası için havlu ile germe
 Tüm yönlerde ağrı sınırları içinde izometrik
kuvvetlendirme egzersizleri
 Ayakla havlu yakalama
 Not: Evre 3 ve ciddi evre 2 yaralanmalarında, aktif
inversiyon ve plantarfleksiyon hareket açıklığı
egzersizleri iyileşmekte olan yapılara hasar
vermemek için ligaman üzerindeki hassasiyet
azalana kadar kısıtlanmalıdır.
 Not: Ligaman hasarı sonrası eklemlerin erken
mobilizasyonu, tam ligaman kuvveti birkaç aydan önce
sağlanamamasına rağmen, asıl olarak kollajen
yığınının oryantasyonunu uyarır ve iyileşmeyi destekler.
Yumuşak doku effüzyonunu sınırlamak iyileşmeyi
hızlandırır.
Eksternal Cihazlar
(Bantlama/Atelleme/Ortezler)
 Eğer ağrıyı azaltmak için geçici olarak
eksternal cihaz kullanımı gerekiyorsa,
hastaya diz desteği önermeli.
 Ayak bileği kompresyon bandajı
 Air cast splint ya da yürüyüş botu gibi bir
ayak bileği ateli.
Yeniden yaralanmayı önlemek için
öneriler:
 Burkulmanın derecesine bağlı 2-3 gün baston ile
yürüme
 Yüksek ayak bileği yaralanma insidansı taşıyan
aktiviteleri yaparken atel ya da ayak bileği bandajı
kullanımı
 Her çeşit spor için uygun ayakkabı kulanımı
 Düzensiz araziler, çukurlar ve yüksek kaldırımlara
dikkat etmek
 Akşam yataktan kalkınca ışığı yakmak
 Kaygan yer yüzeylerine dikkat etmek
Subakut evre/ Orta şiddetli olgu
Hedefler:
 Ağrıyı azaltmak ve ortadan kaldırmak
 Ağrısız eklem hareket açıklığını arttırmak
 Kuvvet ve propriosepsiyon kaybını
kısıtlamak
Manuel Terapi
 Eğer dorsifleksyon ve eversiyon hareket açıklığı
kısıtlı ise manuel eklem mobilizasyonu
Terapötik egzersizler
 Ağrı sınırları içinde aktif dorsifleksiyon/
plantarfleksiyon ve eversiyon ve inversiyon
egzersizlerine geçiş- eğer tolere edilirse ilave olarak
dirençli egzersizlere başlama (ör; thera-bant ile ya
da yerçekimine karşı ayak parmak uçlarında
yükselerek)
 Tek ayak üstünde durma, seated BAPS board–
progressing to standing BAPS board type exercises
gibi proprioseptif egzersizlere başlama
Yerleşmiş evre / Hafif olgu
Hedefler:
 Ağrısız tam eklem hareket açıklığının yeniden
kazanılması
 Normal kuvvetin kazanılması
 Normal propriosepsiyonun kazanılması
Manuel Terapi
 Aktivite spesifik egzersizler gibi fonksiyonel ilerlemeyi kullanarak spor











aktivitelerine tedrici dönüşün sağlanması; yüzme, havuzda koşma gibi.
Fonksiyonel aktivitelere tedrici geçiş
Her iki ayak üzerinde ağrısız sekme ile başlayarak tek ayağa ilerleme
Ayak parmak uçlarında durma ve sekme
Ağrısız bir şekilde yüksek basamak üzerine çıkma (Step up / over /
forward / sideways on high step pain free)
stairmaster, treadmill ve bisiklet egzersizlerine başlama
Uygun adım yürüyüş ağrısız olduğu zaman koşmaya başlama
Figure 8’s, cross-over walking
İp atlama
Duvarda top
Weight bearing wobble board
Topuk yükseltme
Eksternal cihazlar
(Bantlama/Atelleme/Ortezler)
 Ayak bileği burkulmalarında tekrar
yaralanma sıktır; dolayısıyla eksternal
cihazlama tavsiye edilir. Bantlama, bağcıklı
korseler ve hava atelleri kullanılabilir.
Yüksek performans/ ağır işgücü ile
çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım
Hedefler :
 İstenilen iş ya da serbest zaman aktivitelerine
dönmek
 Yeniden yaralanmanın önlenmesi
Manuel Terapi
Hedeflenen spor aktivitesi için fonksiyonel aktivitelerin
ilerletilmesi-mesela:
 Yürüyüş-jog, 50/50 geriye, ileri, patterns, daireler
 Jog-koşu, geriye, ileri, patterns
 Tek ayakla ip atlama
 Figure 8’s, cross-over running
 Progresif dirençli egzersizler ile kuvvet ve enduransı
arttırmak
 Eğer atlet motive ise erken mobilizasyonu düşünülmeli.
Bununla birlikte, spesifik stratejiyi belirlerken, hastanın
aktivite seviyesi, yaşı, hedefleri, yaralanma derecesi, önceki
yaralanma geçmişi ve genel motivasyonu göz önünde
bulundurulmalı.
Pes planus
Akut evre/Ağır olgu
Hedef:
 Ağrısız günlük yaşam aktivitesi performansının
yeniden kazanımı
Fiziksel ajanlar
 Ultrason
 Fonoforez
 Elektriksel stimulasyon
 Buz
Manuel terapi
 Talokrural dorsifleksiyon ve talokalkaneal
eversiyon ile ilişkili kısıtlı aksesuar
hareketler için eklem mobilizasyonu
 Kısıtlı posterior baldır myofasyası için
yumuşak doku mobilizasyonu
Terapötik egzersizler
 Zayıf baldır kasları ve ayak instrinsikleri için
kuvvetlendirme egzersizleri
 Gergin baldır kasları için germe egzersizi
 Eklem ve yumuşak doku mobilizasyonları ile
kazanılan mobiliteyi idame ettirmek için egzersiz
ve fonksiyonel hareketlerin önerilmesi
Eksternal cihazlar
(Bantlama/Atelleme/Ortezler)
 Anti-pronasyon tipi bantlama prosedürleri
 Arka ayak ve medial longitudinal arkı
stabilize etmek için ayakkabı içi ortezler
Yeniden yaralanmayı önleyici öneriler
 Pronasyonu önlemek için uygun çorap
ve/veya ayakkabı içi destekler
Subakut evre/ Orta şiddetli olgu
Hedefler:
 Ağrısız fonksiyonel aktivite performansının
yeniden sağlanması
 Ayak propriosepsiyonu/afferent aktivitesinin
iyileştirilmesi
 Ayak ve ayakbileği mobilite ve kuvvetinin normale
getirilmesi
Neuromusküler yeniden eğitim
 Günlük yaşam aktivitelerinde nötral ayak
pozisyonunun eğitimi- stabil olan ya da olmayan
yüzeylerde tek ayak üzerinde durma aktivitelerini
de içerir
Yerleşmiş evre/ Hafif olgu
Hedef:
 Hastayı önceki fonksiyonal seviyeye ya da
istenilen fonksiyonel hedeflere ulaştırmak
Manuel Terapi
 Zayıf kalça abduksyonu ve eksternal rotasyonu gibi
aşırı pronasyon ile ilişkili olabilen pelvis, kalça ve
diz bozuklukluklarını işaret eden egzersizleri
içeren germe ve kuvvetlendirme egzersizlerine
geçiş.
Neuromüsküler eğitim
 Nötral ayak pozisyon eğitimine ilerleme
Eksternal Cihazlar
(Bantlama/Atelleme/Ortezler)
 Ayak ortezinin reçetelenmesi/fabrikasyonun
değerlendirilmesi
Yüksek performans/ ağır işgücü ile
çalışan atlet ve çalışanlara yaklaşım
Hedef:
 İstenilen işe ya da spora spesifik aktivite
seviyesine dönmek
Aşil tendon yaralanması ve
rehabilitasyonu
Operasyon öncesi rehabilitasyon
 Ayak bileği 20° ya da plantarfleksiyonda iken atel
ya da alçı kullanılarak daha fazla yaralanmanın
önlenmesi
 İstenilen parsiyel ya da hiç yük vermeme için
baston kullanımının önerilmesi
 Hastayı operasyon sonrası rehabilitasyon planı
hakkında bilgilendirme
Operasyon sonrası rehabilitasyon
Faz I geleneksel immobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 1-4. haftalar
Hedefler:
 Ödemi ve ağrıyı control etmek
 Onarımı korumak
 Kondüsyon kaybını en aza indirmek
Girişimler:
 Plantarfleksiyonda alçılama
 Buz ve yükseltme
 Yük vermeden baston kullanımını önerme ve
izleme
 Genel musküler ve kardiovasküler kondüsyon
programı
Faz II geleneksel immobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 5-8. haftalar
Hedefler:
 Ödem ve ağrı semptomlarının kontrolü
 Onarımı korumaya devam edilmesi
 Yükvererek basmaya başlanması
 Kondüsyon kaybının en aza indirilmesi
Girişim:
 Ayak bileğinin nötral dorsifleksiyonda yeniden
alçılanması
 Elevasyon ve buz
 Hastanın normal yürüme mekaniği kullanımını
cesaretlendirerek ve uygun yardımcı cihazları
kullanarak izin verildiği ölçüde progresif yük
vererek basmanın başlatılması
 Musküler ve kardiovasküler kondüsyon
programının yeniden değerlendirilmesi, gerekirse
geliştirilmesi
Phase III geleneksel immobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 9-16. haftalar
Hedefler:
 Normal yürüme mekaniği
 Skar doku adhezyonlarının önlenmesi
 Tam EHA
 Ayak ve ayak bileği kas kuvvetinin arttırılması
 Musküler ve kardiovasküler kondüsyon
programının yeniden değerlendirilmesi, gerekirse
geliştirilmesi
Girişim:
 Yürüme eğitimi- normal yüklenmenin ve basma
fazı mekaniğinin sağlanması için eğer gerekiyorsa
uygun yükseklikte topuk yükseltmesinin verilmesi
 Cerahi bölgesindeki süperfisyel fasya hipomobil
dokularına ve kısalmış posterior baldır
miyofasyasına yumuşak doku mobilizasyonu
uygulanması
 Talokrural, talokalkaneal ve mid-tarsal eklemlerin
hipomobil aksesuar hareketlerine yönelik eklem
mobiliasyonu
 Ağrı sınırları içinde progresif pasif germe
 Tüm kuvvetsiz ayak ve ayak bileği kaslarına
yönelik aktif EHA egzersizleri, izometik
egzersizler, manuel direnç ya da thera-band
dirençli egzersizlerine geçiş
 Musküler ve kardiovasküler kondüsyon
programının yeniden değerlendirilmesi,
gerekirse geliştirilmesi
Phase IV geleneksel immobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 17-20. haftalar
Hedefler:
 Yürüme ve koşma için düzenli yüzeylerde gerekli
normal mekaniğin sağlanması
 Simetrik ayak bileği mobilitesi ve tek bacak
propriosepsiyonu
 Tek ayakta topuk kaldırma becerisinin
geliştirilmesi
 Spora ya da işe spesifik beceri gelişimine
başlanması
Girişim:
 Faz III’te listelenen girişimsel stratejilere devam
edilmesi
 Eğim ya da kama üzerinde vücut yükü altında
germelere başlamak için germe egzersizlerine geçiş
 Progesif dirençli egzersizlerden (eğer bu
egzersizlerle semptomlarda bir arış olmuyorsa)
tekrarlayan topuk kaldırma gibi vücut yükü altında
yapılan egzersizlere geçilmesi
 Pertabative yüzeyler (wobble board gibi) ya
da tek ayak üzerinde denge aktiviteleri gibi
propriosepsiyon ve denge eğitiminin
başlanması
 Faz IV’ün sonunda, koşuya ve/veya spor ya
da işe spesifik beceri ouşumuna başlama
Faz I erken mobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 1-7. Günler
Hedefler:
 Yara komplikasyonlarının engellenmesi
 Ödem ve ağrının kontrolü
 5°’lik aktif dorsifleksiyonun sağlanması
 %50 aktif plantarfleksiyon (karşı tarafa
kıyasla)
Öneri:
 Ameliyat yerinin korunması
 Elevasyon ve buz
 Ayak parmaklarını bükme, ayak bileği
pompalama (3. Günde- atelsiz iken- tam
aktif dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon)
 Yük vermeden koltuk değnekleri kullanarak
ambulasyonun sağlanması
Faz II erken mobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 2-8.haftalar
Hedefler:
 4. Haftaya kadar 0°’lik aktf dorsifleksiyonun




sağlanması
8.haftada aktif dorsifleksiyonun +5°’ye yükseltilmesi
14.günden sonra tam yük vermeye başlanması
8.haftanın sonunda kademeli yüzeylerde atelsiz
normal yürüme mekaniğinin oluşturulmasız
Gastroknemius-soleus kompleksi için progresif rezistif
eğitim programına başlanması
Girişimler:
 Havuz terapisi – tamamen suyun içine girmeden
yürüyüş ya da koşu, 5. Haftadan sonra göğüs
derinliğinde topuk kaldırma
 ayak bileği aktif EHA egzersizleri (atelsizken)
 3. Haftadan sonra havlu ya da kayışla nazik pasif
dorsifleksiyon germe egzersizlerine başlama
 5. Haftada yüklenerek ağrı sınırları içinde nazik
dorsifleksiyona başlama
 Koruyucu atel giyerek yürüme eğitimi- 5.
Haftaya kadar tolere edildikçe ağırlık vererek
 5. Haftadan başlayarak ağrı tolerasyonu
sağlandıkça atelsiz yürüyeme eğitimi
 Elastik bant kullanarak ağrı sınırları içinde
dirençli ayak bileği egzersizleri
 5. Haftada çift topuk kaldırmanın başlanması
 5.haftadan sonra göğüs derinliğinde suda tek
topuk kaldırma egzersizi
 Enduransı geliştirmek üzere submaksimal
izokinetik dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon
egzersizlerine başlanması
 5. Haftaya kadar atel kullanarak statik bisiklet
üzerinde ağrısız bir şekilde kardiovasküler
kondüsyonun arttırılması- 5. Haftadan sonra
atelsiz toleransın sağlanması
 Etkilenmemiş kas grupları için dirençli egzersizler
Faz III erken mobilizasyon ve
rehabilitasyon için: 9-20. haftalar
Hedefler:
 tüm günlük yaşam aktiviteleri için normal
yürüyüş mekanizması
 Normal ayak-ayak bileği EHA
 Tekrarlı tek topuk kaldırma becerisi
 Hızlı yürüme, yavaş jogging geçiş, spor ya da işe
spesifik becerinin geliştirilmesi- hepsi ağrısız bir
şekilde
Girişim:
 Faz II’de listelenen stratejilerden kalan
yetersizliklerin tamamlanması
 Havuz terapisi-yürüme, nazik hoplama ve bele
kadar olan suda zıplama
 17. Haftadan sonra yürüme eğitimi-önce düz
zeminden treadmile, daha sonra hafif eğime ve
eğer semptom yoksa– dereceli olarak jogging,
sıçrama ve atlamaya geçiş. Spora spesifik eğitime
çok erken başlamamaya ve yeniden rupture yol
açmamaya dikkat edilmeli.
 Enduransı geliştirmek üzere submaksimal
izokinetik dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon
egzersizlerinin geliştirilmesi
 17. Haftadan sonra, kişiye özel, tutulan ve
tutulmayan alt ekstremitelerde kalan
yetersizlikleri hedef alan esneklik ve
kuvvetlendirme egzersizlerinin başlanması. Daha
sonra hedeflenen spor ya da işe spesifik becerilere
ulaşabilmek için fonksiyonel eğitim progrmına
dereceli geçiş.