Transcript PULMONER REHABİLİTASYON

PULMONER REHABİLİTASYON
Dr.Yeşim Kurtaiş Aytür
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi
27 -31 Ekim 2010, Antalya
Epidemiyoloji
 KOAH ölüm nedenleri arasında 4. sırada
 Uzun süreli özürlülük nedenleri arasında
2. sırada
 Yetişkin toplumda % 10-20 oranında
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Hava akımının
kısıtlanması
Solunum
güçlüğü
Öksürük
Balgam
Anksiyete
Korku
Yorgunluk
Psikolojik gerginlik,
sinirlilik
Solunum kas
zayıflığı
Azalmış aktivite
GYA’nde
bağımlılık
Kondüsyonun
azalması
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Pulmoner rehabilitasyon
Semptomatik ve günlük yaşam
aktiviteleri kısıtlanmış kronik solunum
hastalığı olan bireylerde hastalığın
sistemik bulgularını azaltmak veya
stabilize etmek yoluyla, bireye özgü
planlanan, medikal tedavi ile
bütünleşmiş, kanıta dayalı,
multidisipliner, kapsamlı bir girişimdir.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Klinik tablo
Riskli
Semptomatik
Solunum
yetmezliği
Atak
Girişimler
Sigarayı bırakma
Tedaviler
Rehabilitasyon
Diğer seçenekler
FEV1
Semptomlar
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
PR ile ilişkili alanlar
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon
 İç hastalıkları
 Göğüs hastalıkları
 Aile hekimliği/Pratisyen hekimlik

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA










KOAH
Astım
Broşiektazi
Kistik fibrozis
İnterstisiyel AH
Kısıtlayıcı göğüs duvarı
bozuklukları
Pulmoner HT
AC kanseri
Peri-post op. durumlar
Nöromüsküler hastalıklar
Dispne +
Egzersiz toleransı 
GYA’nde kısıtlı
FEV1 < %60 ref.
PR ADAYI
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları
Semptomları ve komplikasyonları 
 GYA’de hastanın kapasitesini
kullanmasını sağlamak
 Egzersiz toleransını 
 Kendine güven ve bağımsızlığı sağlamak
 Psikososyal semptomları 

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Pulmoner Rehabilitasyonun Amaçları
Hastaneye yatış sıklığını ve süresini 
 Sağlık harcamalarını azaltmak
 Mesleğe dönüşü sağlamak
 Rekreasyonel aktivitelere katılımı 
 Mortaliteyi azaltmak ?

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
PR Programının Bileşenleri
Rehabilitasyon ekibi
 Uygun hasta seçimi
 Hasta eğitimi
 Psikososyal yaklaşım
 Fiziksel terapi yöntemleri
 Egzersiz

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Hasta eğitimi







Hastalık bilgisi
Tıbbi tedavi ve atak tedavisi
Solunum eğitimi ve enerji tüketimini azaltan
yöntemler
Egzersizin önemi
Gevşeme eğitimi
Beslenme
Anksiyete ve depresyonla başa çıkma ve
tedavisi
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Beslenme önerileri





Orta-ciddi KOAH olan bireylerin 1/3’ünde kilo
kaybı ve kas kitlesi kaybı
Kilo kaybı  kötü prognoz
Kas kitlesi kaybı
Vücut kompozisyonu bozukluğu düzeltilmeli
Kalori alımının artırılması gereken durumlar




Vücut kütle indeksi (kg/m2) < 21
Son 6 ayda %10’dan fazla kilo kaybı
Son bir ayda %5’den fazla kilo kaybı
Egzersiz programına dahil edilen hastalar
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Sigara bırakma





Tütün kullanımı tamamen bırakılana kadar
kronik bir durum olarak kabul edilir.
Tütün bağımlılığı için etkili tedaviler mevcuttur
ve tüm hastalara önerilmelidir.
Hekimler tütün kullanımını her hasta vizitinde
sorgulamalıdır.
Tütün bağımlılığı tedavileri diğer tıbbi
tedavilere ve önleyici tedavilere göre uygun
maliyetlidir.
Kısa tütün bıraktırma girişimi etkilidir ve her
hastaya önerilmelidir.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Sigara bırakma

Kısa tütün bıraktırma girişimi “5 A”





Sor (Ask): her vizitte hastaya tütün kullanımını
sor.
Öner (Advise): her hastaya uygun yaklaşımla
tütünü bırakmasını kuvvetle öner.
Değerlendir (Assess): hastanın tütünü bırakma
isteğini değerlendir.
Yardımcı ol (Assist): hastaya bırakma planı
konusunda yardımcı ol, danışmanlık sağla, sosyal
destek sağla, farmakoterapi öner.
Düzenle (Arrange): hastayı izleme al, yüzyüze
veya telefonla görüşme düzenle.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Psikososyal yaklaşım



Orta-ciddi KOAH olan bireylerin yaklaşık %45’inde depresif
semptomlar var.
Dispneyi tetikleyen aktivitelerin korkusu ile anksiyete
 Sedanter yaşam biçim
Diğer psikolojik özellikler
 Kızgınlık
 Hayal kırıklığı
 Yalnızlık-izolasyon hissi
 Mutsuzlık
 Huzursuzluk
 Yaşama karşı negatif duygular taşıma
Mills TL.Soc Sci Med. 2001.
Lacasse Y, et al. J Cardiopulm Rehabil. 2001.
Dudley DL, et al. Chest. 1980.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Oksijen desteği


Hipoksemisi olan hastalarda uzun-dönem oksijen
tedavisi standart uygulama, yaşam süresini uzatır.
Oksijen desteği




Hedef



Arteryal oksijen basıncı (PaO2) < 55 mm Hg
Oksijen satürasyonu (SaO2) < %88
Pulmoner hipertansiyon, periferik ödem, polisitemi, konjestif
kalp yetmezliği bulguları
Bazal PaO2 > 60 mm Hg
SaO2 > %90
Günde 15 saat veya daha uzun
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Fiziksel terapi yöntemleri

Bronşiyal hijyen
 Etkili
öksürme
 Bronşiyal drenaj
 Postüral drenaj
Solunum teknikleri
 Gevşeme teknikleri

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Solunum teknikleri






Büzülmüş dudak solunumu
Segmental solunum (Lateral kostal solunum)
Diafragmatik solunum (Abdominal solunum)
Yavaş ve derin solunum Hava çevirme tekniği
(Air shifting)
Kurbağa solunumu (Glossofaringeal solunum)
Postüral teknikler (Trandelenburg ve öne
eğilme ile soluma)
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Egzersiz

Solunum kaslarının eğitimi




Kuvvet eğitimi
Dirence karşı inspiryum
Eşik inspiratuvar eğitim
Endurans eğitimi


Kontrollü hiperpne
İzokapnik hiperpne
Kondüsyon egzersizleri
 Kas kuvvetini arttıran egzersizler

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
KAS
AKTİVİTESİ
CO2 oluşumu
mitokondri
KAS
O2 tüketimi
O2 tüketimi 
CO2 oluşumu 
O2-CO2
TAŞINMASI
SOLUNUM
O2 akışı
Ekspirasyon
KALP
CO2 akışı
SV 
KH 
VCO2
AKCİĞER
İnspirasyon
VO2
Tidal V 
Solunum f 
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Egzersiz programına karar verme
Hasta güvenli bir şekilde egzersiz
yapabilir mi?
 Egzersiz kapasitesi nasıl test edilmeli?
 Ne tip egzersiz hasta için uygun?
 İlerleme nasıl izlenmeli ve
değerlendirilmeli?

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Kondüsyon egzersizini etkileyecek
komorbid durumlar
ASKH
 Periferik damar hastalığı
 Ciddi hipoksemi (?)
 Ortopedik veya nörolojik hastalık
 Anemi
 Psikiyatrik bozukluk
 Yetersiz motivasyon
 Uyum sorunu

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Hastanın değerlendirimi
Tanı
 Solunum fonksiyon testleri
 Difüzyon kapasitesi
 Arteryal kan gazları
 Hemoglobin
 EKG
 Ergospirometrik egzersiz testi

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Egzersiz testi sırasında değerlendirilen
parametreler
Semptomlar; dispne
 Kalp hızı
 Solunum hızı
 O2 saturasyonu
 EKG
 Kan basıncı

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Egzersiz testi sırasında değerlendirilen
parametreler







Tidal hacim (TV)
Dakika solunum hacmi
(VE)
Alveolar solunum
Karbondioksit atılımı
(VCO2)
Oksijen tüketimi (VO2)
Solunum kesri (RQ)
Solunum sonu alveolar
CO2 (PET- CO2)
Anaerobik eşik (AE)
 Arteryal kan gazları
 HCO3
 Laktat
 Kalp kateteri
 Pulmoner arter basıncı
 Kardiyak debi
 Mikst venöz oksijen
basıncı ve satürasyonu

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Egzersiz testleri
Koşu bandı
 Bisiklet
 Koridor testleri (6 dk. yürüme testi)
 Kol ergometresi

 Kolaylık
 Uygulanabilirlik
 Doğru
yorumlayabilme
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA



Kişiye özgü egzersiz planlaması
Fizyolojik etkiyi elde etmek için minimum 18-20 seans (3/hf)
Yüksek yoğunlukta egzersiz
Semptomla sınırlı maksimum egzersizin en az %60’ı şiddetinde
 Yapılamadığı durumda düşük yoğunlukta egzersiz


Daha semptomatik olan hastalarda aralıklı egzersiz




yüksek-düşük yoğunluk serileri
Hem üst hem alt ekstremite çalıştırılmalı
Hem kuvvetlendirme hem dayanıklılık (endurans) egzersizleri
yaptırılmalı
Kuvvetlendirme egzersizleri belirgin kas atrofisi veya güçsüzlüğü
olan hastalarda daha önemli
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

PR sonucu klinik olarak anlamlı ve hasta için
önemli düzeyde ortaya çıkan değişiklikler:




Dispnede rahatlama
Egzersiz performansında artış
Fonksiyonel durumda iyileşme
Yaşam kalitesinde artış
Ries AL, et al. Ann Intern Med.
Griffiths TL, et al. Lancet.
Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev.
Lacasse Y, et al. Lancet.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
1995.
2000.
2006.
1996.
YKA

PR konusunda eğitim alan hasta
grubunda
 %17
oranında daha az atak
 %27 oranında daha az hastaneye yatış
 Hastanede yatış süresinde %80 oranında
azalma
 Yaşam kalitesinde artış
Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003.
California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. J Cardiopulm Rehabil. 2004.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2007.

KOAH olan bireylerde
 Alt
ekstremite kaslarının egzersiz eğitimi
PR’nun zorunlu bir bileşenidir. 1A
 PR dispneyi azaltır. 1A
 PR yaşam kalitesini artırır. 1A
 PR hastanede yatış süresini ve sağlık
harcamalarını azaltır. 2B
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri

KOAH olan bireylerde
 6-12
haftalık PR programı 12-18 aya kadar
bazı sondurum parametrelerinde olumlu
değişikliklere yol açar. 1A-1C
 12 haftadan uzun süreli programlar daha
uzun süreli yarar sağlar. 2C
 Kapsamlı programların psikososyal durum
üzerine olumlu etkisi vardır. 2B
 Yaşam süresi üzerine etki bilinmemektedir.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
Yüksek yoğunluktaki egzersizle daha fazla olumlu
fizyolojik değişiklik elde edilir. 1B
 Hem düşük hem yüksek yoğunlukta egzersiz klinik
fayda sağlar. 1A
 PR programına kuvvetlendirme egzersizlerinin
eklenmesi kas kuvvetini ve kitlesini artırarak fayda
sağlar. 1A
 Üst ekstremitelerin endurans eğitimi yararlıdır ve
PR’na eklenmelidir. 1A
 PR’da solunum kaslarının eğitimine mutlaka yer
verilmesinin gerekliliği konusunda bilimsel kanıt
yoktur. 1B

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Kanıta dayalı tıp açısından PR önerileri
Başa çıkma ve atakların tedavisi konusunda
hasta eğitimi mutlaka PR’da yer almalıdır. 1B
 Psikososyal girişimlerin etkinliği konusunda
yeterli kanıt yoktur. Ancak, uzman görüşü bu
girişimlere yer verilmesini destekler. 2C
 Egzersizle indüklenen ciddi hipoksemide
oksijen destek tedavisi kullanılmalıdır. 1C
 PR KOAH dışındaki kronik akciğer
hastalıklarında da yararlıdır. 1B

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

Kardiyak ve pulmoner sorunu olan hastalarda anket
çalışması



%36’sı sağlık personeli tarafından KPR konusunda
bilgilendirilmiş
hastanede yattıkları süre içerisinde %35’ine çeşitli egzersizler
ve solunum egzersizleri uygulanmış
%29’u KPR konusunda bilgisi olduğunu ifade etmiştir.
Kurtaiş Aytür Y, ve ark. KPR Çalışma Grubu, 2010

Kanada’da KOAH olan grubun sadece %2’sine PR
programı uygulanabiliyor.
Brooks D, et al. Canada: national survey. Can Resp J, 1999.
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA

Birinci basamak rehabilitasyon ekibinin bir bileşeni




Farkındalık
Eğitim
Hastanın farkındalığını artırma
Temel rehabilitasyon bileşenleri konusunda sorgulama






Sigara
İlaç tedavisine uyum
Beslenme
Psikolojik durumun sorgulanması
Aktivite düzeyi
PR hizmeti veren merkezlere yönlendirme
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Teşekkür ederim
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi
27 -31 Ekim 2010, Antalya
Olgu 1
BY, E, 31 Y, memur
 İAH, 4 yıl
 Yorgunluk
 Düz zeminde yorulmadan yürüyebiliyor
 Solunum sıkıntısı nedeni ile dinlenmeden
2 kat merdiven çıkabiliyor
 Öksürük, balgam, hemoptizisi yok
 Azatioprin 150 mg/gün
 Yaygın ince raller

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Değerlendirme

TAM KAN:
BK 9100 /mm3
 Hemoglobin 14.2
 Hematokrit 41%


AKG :


pH 7,45 PaCO2 32 PaO2 65 HCO3 21
SFT:








FVC
FEV1
FEV1/FVC
MVV
VC
RV
TLC
DLCO
2,4 (% 49)
2,1 (% 51)
% 86
108
2,4 (% 47)
1,2 (% 118)
3,9 (% 74)
11,5 (% 38)
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
6 dk yürüme testi
(m)
410
510
10’32’’
Dispne
15’12’’
Yorgunluk + dispne
7
8
7
7
25,1 (%58)
29,2 (%79)
1,27
1,20
Başlangıç O2 sat
90
91
En düşük O2 sat
81
80
Spirometrik egzersiz
testi (M.Bruce)(dk)
RPE (0-10)
RPD (0-10)
VO2 pik (ml/kg/dk)
RQ
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Olgu 2









MA, K, 47 Y, ev hanımı
KOAH, 10 yıl
Yorgunluk, nefes darlığı
Sık hastaneye yatış
β2 blokör, mini doz inhaler
Gerektiğinde 2 L/dk. O2 tedavisi
Düz zeminde kısa mesafe yürüyor
Dinlenmeden 1 kat çıkabiliyor
Ev işlerini kendisi yapamıyor
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Değerlendirme

TAM KAN:




AKG :


BK 9300 /mm3
Hemoglobin 13,2
Hematokrit 41%
pH 7,42 PaCO2 44 PaO2 67 HCO3 29
SFT:






FVC
FEV1
FEV1/FVC
MVV
VC
DLCO
0,86 (% 37)
0,64 (% 33)
% 74
24
0,97 (% 41)
6,6 (% 30)
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
6 dk yürüme testi (m)
Spirometrik egzersiz
testi (M.Bruce) (dk)
RPE (0-10)
RPD (0-10)
300
3’49’’
Yorgunluk + dispne
450
7’12’’
Yorgunluk + dispne
10
10
8
10
14,1 (%30)
17,8 (%39)
0,87
1,20
Başlangıç O2 sat
85
82
En düşük O2 sat
70
69
VO2 pik (ml/kg/dk)
RQ
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Pulmoner rehabilitasyonun sonuçları
Hastaneye başvuru ve yatış sıklığında 
 Solunumla ilgili semptomlarda 
 Psikososyal semptomlarda 
 Yaşam kalitesinde 
 Egzersiz toleransında 
 GYA gerçekleştirme kapasitesinde 
 İşe dönüş
 Yaşam süresinde  (?)

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
PR ile düzeltilebilecek durumlar

 Aktivite düzeyi


Hastaneye sık yatış
Mortalite ile yakından ilişkili
Sedanter yaşam biçimi nedeni ile  fiziksel
fitnes
 Periferik kas fizyolojisinde bozukluklar;
oksidatif enzimler, kas lifleri, kas tipleri vb.
 Periferik kas kitlesinde 

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
PR ile düzeltilebilecek durumlar
Egzersiz sırasında uyumsuz adımlama
 Aktiviteler sırasında dispne korkusu
 Fiziksel aktiviteler sırasında kendine
güven kaybı
 Hastalıkla başetme becerilerinde
yetersizlik

15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA
Sigara bırakma

Tütün bağımlılığı için etkili ilk beş
farmakoterapötik ajan:





Bupropion (Zyban)
Nikotin sakızları
Nikotin inhaler
Nikotin nazal sprey
Nikotin bantları
15. Pratisyen Hekimlik Kongresi 27 -31 Ekim 2010, Antalya
YKA