Transcript Kronik böbrek hastalığı - Nefroloji Bilim Dalı

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI
TANI ve YAKLAŞIM
Dr. Kenan Keven
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Hedef


Kronik böbrek hastalığı tanısı ve
progresyonu için risk faktörlerini
öğrenmek
KBY’ye bağlı morbidite ve mortaliteyi
azaltıcı ve progresyonu engelleyici
önlemleri doğru bir şekilde
uygulayabilmek
Kronik böbrek hastalığıtanım


GFR’de azalma olsun veya olmasın,
böbrekte 3 aydan uzun süren
yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden
idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri
ile saptanan bir hasar olması
GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede
60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması
Kronik böbrek hastalığıevreleme
Evre
1
Tanım
Artmış risk
Böbrek hasarı
GFR
90
90
(mL/dk/1.73 m2)
(Normal veya artmış GFR ile birlikte)
2
3
4
5
Hafif GFR azalması
Orta düzeyde GFR azalması
Ağır GFR azalması
Böbrek yetmezliği
60-89
30-59
15-29
<15 (veya diyaliz)
Prevalans
Evre
(genel toplumda)
1
Prevalans
(%)
3.3
2
3
3
4.3
4
0.2
5
0.1
Prevalans
(böbrek hastalığı olanlarda)
Evre
GFR
1
90
Prevalans
(%)
64.3
2
60-89
31.2
3
30-59
4.3
4
15-29
0.2
5
<15
0.2
Böbrek hastalığının tanısal
sınıflandırımı
Patoloji
Etyoloji
Diabetik glomerüloskleroz
Diabetes mellitüs
Glomerüler
SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon,
Solid tümör, Alport S.
(Proliferatif-noninflamatuvar-herediter)
Vasküler
(Büyük-Orta-Küçük damarlar)
Tübülointerstisyel
Renal arter stenozu
Hipertansiyon, HUS
(TIN, Noninflamatuvar)
İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR,
Malignite, Multipl myelom
Kistik
Otozomal dominant/resesif
(PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik)
Transplant böbrekte nefropati
(Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN)
CsA; Tacrolimus
Glomerüler hastalıklar
Kronik böbrek hastalığının
saptanması




GFR
Proteinüri
İdrar sedimenti
Görüntüleme yöntemleri
Kronik Böbrek Hastalığı-Klinik






Ödem
Hipertansiyon
Anemi
Nörolojik Bulgular (İleri evrede veya
akut böbrek yetmezliğinde üremik
ensefalopati, üremik nöropati)
Renal osteodistrofi
Niktüri, hematüri
GFR’nin saptanması


Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde
yılda bir GFR saptanmalıdır
GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır
CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85)

Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir
GFR< 60 mL/dk/1.73 m2
Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk)
Hızlı progresyon için risk faktörleri
Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması
Akut GFR azalması için risk varlığı
Akut GFR azalması sebepleri







Volüm eksikliği
Radyokontrast ajanlar
NSAID kullanımı (COX-2 dahil)
Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B)
ACEi/ARA
CsA ve Tacrolimus
Üriner trakt obstrüksiyonu
Proteinürinin saptanması


Proteinüri varlığı ve derecesi
kronik böbrek hastalığı için
tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi
olan bir parametredir
Bu sebeple tarama için spot idrarda
(sabah ilk idrar)
standard dipstick test ile
protein aranmalıdır

Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise
3 ay içinde kantitatif olarak teyid
edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya
Albümin/Kreatinin oranı ile)

İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha
fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik
saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı
yönünden incelenmelidir
Protein/kreatinin>200 mg/g
Albümin/kreatinin>30 mg/g
Kronik böbrek hastalığının
diğer göstergeleri

İdrar sedimenti
(dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması)

Görüntüleme yöntemleri
Böbrek hastalığı evresine göre
yaklaşım
Evre GFR
(mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım
90
Tarama/Risk azaltımı
1
90
Tanı/Progresyonu yavaşlatma
KVH risk azaltımı
2
60-89
Progresyonu saptama
3
30-59
Komplikasyonların
saptanması/tedavisi
4
15-29
RRT’ye hazırlık
5
<15 (veya diyaliz)
RRT (Üremi mevcutsa)
Böbrek hastalığı-risk faktörleri

Klinik
Diabet
Hipertansiyon
Otoimmün hastalıklar
Sistemik infeksiyonlar
Üriner infeksiyon/Taş hastalığı
Alt üriner trakt obstrüksiyonu
Malignite
KBY aile öyküsü
Geçirilmiş ABY
İlaçlar
Azalmış renal kitle
Düşük doğum ağırlığı

Sosyodemografik
İleri yaş (>60)
Irk
Kimyasal/çevresel maruziyet
Düşük gelir/eğitim
Artmış riskli bireyin
değerlendirilmesi
Tüm hastalar




Kan basıncı ölçümü
Serum kreatinin (GFR hesaplanması için)
Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin
saptanması
İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit)
Özel hasta grupları




Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık)
Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat)
Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi)
Üriner asidifikasyon (pH)
KBH-değerlendirme






Tanı (Böbrek hastalığının tipi)
Komorbid durumlar
Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti
Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili)
İlerleyici fonksiyon kaybı riski
Kardiyovasküler hastalık riski
KBH-laboratuvar inceleme
Tüm hastalar





Serum kreatinin (GFR saptanması için)
Spot idrarda protein/kreatinin ya da
albümin/kreatinin oranı
İdrar sedimenti
Renal ultrasonografi
Serum elektrolitleri
KBH-tedavi yaklaşımı-1







Tanıya spesifik tedavi
Komorbid durumların tedavisi
Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi
Kardiyovasküler hastalığın tedavisi
Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı
komplikasyonların tedavisi
Renal replasman tedavisine hazırlık
Diyaliz ve transplantasyon
KBH-tedavi yaklaşımı-2

Ek hasardan kaçınma (Non nocere)
İlaçlar
(doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi)
Radyokontrast ajanlar
Gebelik
GFR<60 olan hastada klinik
değerlendirme

Anemi (Hb)
Malnütrisyon

Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri,

(Vücut ağırlığı, diyet öyküsü; mevcut ise
24 saatlik üre ekskresyonu)
kemik grafileri)

Nöropati

Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon
(Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları,
huzursuz ayak)
bozuklukları)
Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi




KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır
KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk
faktörleri genel popülasyondan daha sıktır
Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için
risk faktörüdür
KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve
hastaların büyük bir kısmı SDBY
gelişmeden kaybedilir
Kardiyovasküler risk
değerlendirimi ve önlem
Aile öyküsü
Tarama
Hiperglisemi (Diabetik hastada)
Sıkı glisemik kontrol
Hipertansiyon
Antihipertansif tedavi
Fiziksel inaktivite
Egzersiz
Artmış RAS aktivitesi
ACEi/ARA/Aldosteron antagonistleri?
Sigara içme
Sigaranın bıraktırılması
Trombojenik faktörler
Antiagreganlar
Total/LDL-kolesterol
Diyet/ilaç
Trigliserid
Diyet/İlaç
Menapoz
Östrojen replasmanı?
Böbrek hastalığı ile ilişkili
kardiyovasküler risk faktörleri














Böbrek hastalığının tipi
Azalmış GFR
RAS aktivitesi artışı
Volüm yüklenmesi
Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu
Dislipidemi
Anemi
Malnutrisyon
İnflamasyon
İnfeksiyon
Trombojenik faktörler
Oksidatif stres
Homosistein artışı
Üremik toksinler
Renal hasarın progresyonu

Kronik böbrek hastalığı doğal olarak
progresyon gösterir
Hayvan deneylerinde %100
İnsanlarda %87

Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik
renal hastalıkta ortalama GFR azalması
4 mL/dk/yıl
Progresyon sebepleri

Renal maladaptasyona bağlı

Hipertansiyon
Glomerüler kapiller hipertansiyon
Glomerüler hipertrofi
Proteinüri
Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı
Dislipidemi
Trombojenik faktörler

Progressif renal fibrozise bağlı






AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF
Kronik renal
kitle kaybı
Protein alımı
DM-Hiperglisemi
Kronik
vazodilatasyon
P
GPF
Hiperfiltrasyon
Permselektivite
Sellüler
proliferasyon
Protein flux’ı
Albüminüri
Hücresel hasar
Mezanjial hasar
Mezanjial matriks
artışı
Glomerüler
skleroz
Progresyona yönelik önlemler




Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar
Sıkı kan şekeri kontrolü (DM)
Sıkı kan basıncı kontrolü
ACEi/ARA
Progresyona yönelik önlemler




Etkinliği kesin olmayanlar
Diyet protein kısıtlaması
Lipid düşürücü tedavi
Aneminin kısmi düzeltilmesi
Komplikasyonlar
Normal
Artmış risk
Hasar
Risk
faktörleri
taraması
Risk azaltımı
Tanı
Hasar
taraması
Tedavi
(Komorbidite)
Progresyonu
yavaşlatma
GFR
Progresyon
saptanması
Komplikasyon
tedavisi
RRT hazırlık
Böbrek
yetmezliği
RRT
SDBY
Ölüm
Böbrek hastalığı evresine göre
yaklaşım
Evre GFR
Yaklaşım
Hekim
90
Tarama/Risk azaltımı
Tüm
1
90
Tanı/Progresyonu yavaşlatma
KVH risk azaltımı
İç Hst
2
60-89
Progresyonu saptama
İç Hst
3
30-59
Komplikasyonların
saptanması/tedavisi
İç Hst
4
15-29
RRT’ye hazırlık
Nefrolog
5
<15 (veya diyaliz)
RRT (Üremi mevcutsa)
Nefrolog
(mL/dk/1.73 m2)