Transcript KANIN PIHTILAŞMASI, DEĞİŞİK SEBEPLERE BAĞLI KANAMALI HASTALIKLAR Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD Sağlıklı kişilerde küçük-büyük damarların kanamaması, damarların duvarlarının yapısal bütünlüğü, trombositler ve plazmadaki koagulasyon faktörlerinin.

KANIN PIHTILAŞMASI,
DEĞİŞİK SEBEPLERE BAĞLI
KANAMALI HASTALIKLAR
Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK
ADÜTF Biyokimya AD
2007
1
Sağlıklı kişilerde küçük-büyük damarların
kanamaması, damarların duvarlarının yapısal
bütünlüğü, trombositler ve plazmadaki
koagulasyon faktörlerinin birlikte
fonksiyonu ile başarılır.
Damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı
olarak meydana gelen kanamanın kısa sürede
durması olayı (hemostaz), trombosit ve
plazma koagulasyon faktörleri arasında olan
işbirliği ile başarılır.
2
Trombositler:
Megakaryoblast
Kemik iliğinde
megakaryositler tarafından
yapıldıktan sonra periferik
kana verilen en küçük
hücrelerdir.
3
Koagulasyon faktörleri:
Plazmada bulunan ve fibrin ağı oluşturan
maddelerdir.
4
Hemostaz:
Hemostaz, damarların konstraksiyonu, trombosit
tıkacı oluşması, fibrin ağı (pıhtı) oluşması ve
fibrinoliz (fibrin ağının çözülmesi) olmak üzere
dört basamakta gerçekleşir.
Trombosit tıkacı oluşumuna kadarki olaylar
primer hemostaz olarak, fibrin ağı (pıhtı) oluşması
da sekonder hemostaz olarak tanımlanmaktadır.
5
Hemostazın birinci fazında yaralanan damar, kan
akımını azaltmak için konstraksiyonla daralır.
6
Hemostazın ikinci fazında yaralanma yerinde
gevşek bir trombosit tıkacı veya beyaz trombüs
oluşur.
Yaralanma yerinde endotelin altındaki bağ
dokusunda ortaya çıkan kollajen, trombositler için
bir bağlanma yeri oluşturur. Trombositler kollajene
bağlanırlar ve aktive olurlar.
7
Aktive olan trombositler, iç yapılarında çözülmeye
uğrayarak ADP, tromboksan A2, von Willebrand
faktörü (VWF), fibronektin, serotonin, faktör V,
trombospondin, trombositlerden türeyen büyüme
faktörü, heparinaz ve diğer faktörleri salıverirler.
Tromboksan A2 ve ADP, diğer trombositlerin
kollajene bağlı olanlara yapışmalarını sağlarlar;
böylece gevşek ve geçici trombosit tıkacı (beyaz
trombüs) oluşur. Bir glikoprotein olan von
Willebrand faktörü (VWF), trombosit tıkacı
oluşumunu kolaylaştırır.
8
Hemostazın üçüncü fazı, eritrositler ve fibrinden
zengin üçüncü tip bir trombüs olan kırmızı
trombüsün oluştuğu fazdır.
Kırmızı trombüs, morfolojik olarak bir deney
tüpünde oluşan pıhtıyı andırır; oluşması, kan
pıhtılaşması olarak da bilinir.
9
Hemostazda fibrin ağının yani pıhtının oluşması,
pıhtılaşma (koagulasyon) faktörlerinin art arda
aktivasyonu ile şelale şeklinde meydana gelen olaylar
dizisi sonucunda gerçekleşir.
10
Hemostazın dördüncü fazı, damar hasarının
olduğu bölgede meydana gelen kan pıhtısının
kısmi veya tam çözünmesidir. Bu faz da pıhtının
retraksiyonu ve fibrinoliz safhalarını kapsar.
11
Fibrinoliz olayı, damar
duvarının
onarılmasından sonra,
fibrinolitik sistem
faktörleri diye bilinen
birtakım faktörlerin
etkisiyle meydana gelir.
Oluşan plazmin, fibrin
molekülündeki bir dizi
bağı birbiri ardına
hidrolitik olarak parçalar
ve fibrin parçalanma
ürünlerini oluşturur.
12
Hemostazın herhangi bir fazında bozulma, kişide
kanamanın uzaması ve hatta durmaması ile sonuçlanır. Bu
durum, kanama diyatezi olarak tanımlanır.
Bir kişide kanama diyatezi olup olmadığının incelenmesi
için çeşitli testler kullanılmaktadır.
Kanama zamanı (KZ) tayini, kapiller frajilite testi (turnike
testi), pıhtılaşma zamanı tayini, protrombin zamanı (PZ)
tayini, aktive edilmiş kısmi tromboplastin zamanı (APTZ)
tayini, pıhtı retraksiyon zamanı tayini kanama diyatezi
tanısı için kullanılan testlerden bazılarıdır.
Ayrıca fibrinojen, faktör II, V, VII, VIII, IX, X, XIII gibi
pıhtılaşma faktörlerinin düzeyleri tayin edilebilir.
13
Kanama zamanı ölçümü ile, hemostazda beyaz
trombüs oluşumuna kadarki olayların işlerliği,
incelenebilir.
Turnike testi kapiller frajiliteyi ve trombosit tıkacı
oluşumunu incelemek için yapılır.
Pıhtılaşma zamanı tayiniyle intrinsik yol ve son
ortak yoldaki olayların işlerliliği incelenebilir.
Protrombin zamanı tayiniyle ekstrinsik yol ve son
ortak yoldaki olayların işlerliliği incelenebilir.
14
Kanama zamanı (KZ) ölçümü için genellikle Ivy
metodu ve Duke metodu kullanılmaktadır.
Duke metodu ile kanama zamanı tayini:
-Parmak ucu (tercihan kulak memesi) alkollü bezle
temizlendikten sonra kuruması beklenir.
-Bir lam kulağın arkasına tutulup lansetle kulak memesi
delinir ve kronometre çalıştırılır.
-Süzgeç kağıdı kullanılarak kan her 30 saniyede bir emilir.
-Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı
kaydedilir. Ortalama değer 1-3 dakikadır; >6 dakika
anormal kabul edilir.
15
Ivy metodu ile kanama zamanı tayini:
-Hastanın koluna dirsek üstünde tansiyon aleti bağlanır,
basınç 40 mm Hg’ya çıkarılır.
-Ön kolda kolun ön yüzünde bir bölge alkollü pamukla
silinip kurutulur.
-Kolun alt kısmı sıkıca tutularak deri gerdirilir,
temizlenmiş bölgede lanset ile 3 mm derinliğinde iki delik
açılır ve kronometre çalıştırılır.
-Süzgeç kağıdı kullanılarak kan her 30 saniyede bir emilir.
-Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı
kaydedilir. Ortalama değer 1-7 dakikadır; >10 dakika
anormal kabul edilir.
16
Turnike testi:
-Kişinin arter basıncı ölçülür
-Alet kolda tutulur, basınç sistolik ve diyastolik basınçlar
arasındaki orta noktaya kadar çıkarılır. Kol bu basınçta 5
dakika tutulur.
-Tansiyon aleti çıkarılır.
-Kolun dirsek altından itibaren önkol, eller ve parmaklar
incelenerek peteşi olup olmadığına bakılır.
-Deney sırasında normal kişilerde peteşi olmaz veya en
fazla birkaç peteşi olur.
17
Pıhtılaşma zamanı, Lee-White metodu ve lam metodu ile
tayin edilebilir.
Lee-White metodu ile pıhtılaşma zamanı tayini:
-13x100 mm’lik üç tüp 1, 2, 3 olarak numaralandırılır
-Hastadan 4 ml taze kan enjektöre alınır ve kan enjektöre alınır alınmaz
kronometre çalıştırılır.
-Alınan kan üzeri işaretlenmiş tüplere önce 3 numaralıya olmak üzere 1 er ml
konur, kalan kan atılır.
-Tüpler 37oC’de benmaride tutulur.
-5 dakika sonra 1 numaralı tüp 45o açı yapacak şekilde eğilerek pıhtılaşma olup
olmadığına bakılır ve bu 30 saniyede bir tekrarlanır.
-1 numaralı tüpte kan pıhtılaştıktan 30 saniye sonra ikinci tüpte aynı şekilde
pıhtılaşma takip edilir.
-Son olarak üçüncü tüpte pıhtılaşma takip edilir. Bu tüpte pıhtılaşma zamanı esas
süre olarak kabul edilir ki bu, normalde 5-10 dakikadır.
18
Lam metodu ile pıhtılaşma zamanı tayini:
-parmak ucu alkol veya alkol-eter karışımıyla temizlenir
-temizlenen yerde lanset ile 4 mm derinliğinde bir delme yapılır ve
hemen kronometre çalıştırılır.
-delme yerinden akan kandan 1-2 damla bir lam üzerine alınır.
-bundan sonra kan içinde fibrin oluşup oluşmadığı, kan belli
aralıklarla lanset ile yoklanarak araştırılır.
-lansetin ucuna fibrin lifleri takıldığı an kronometre durdurulur ve
okunur.
-kronometrede okunan zaman değeri pıhtılaşma zamanı olarak
belirlenir. Bu, normalde 3-7 dakika kadardır.
19
Pıhtı retraksiyon zamanı tayini:
-Lee-White metodu ile pıhtılaşma zamanı tayini yapıldıktan sonra
pıhtı, 1, 2, 4 ve 24. saatlerde incelenir.
-Pıhtının 2-4 saat arasında büzüşmesi normaldir.
Büzüşme 4-24 saat arasında gerçekleşirse yetersizdir.
20
Protrombin zamanı (PZ) tayini:
-1hacim %3,8’lik sodyum sitrat üzerine 9 hacim kan alınır. Tüp ters yüz edilerek
karıştırılır.
-Antikoagulanlı kan 2500 rpm’de 10 dakika santrifüj edilir ve plazma kısmı derhal
ayrılıp ayrı bir tüpe konur. Bu, test yapılana kadar buz dolabında saklanabilir.
-Sulandırılmış simplastin-kalsiyumdan 0,2 ml tüpe alınır, 37oC’de 3-5 dakika
benmaride inkübe edilir.
-Simplastin-kalsiyum üzerine yine 37oC’de 3-5 dakika inkübe edilmiş hasta
plazmasından (kontrol çalışmaları için kontrol plazmasından) 1 ml konur ve
kronometre çalıştırılır.
-Tüp, pıhtılaşma olana kadar birkaç defa sallanır. Pıhtılaşma saniye olarak tespit
edilir.
-Test hasta plazmasında ve kontrol plazmasında ikişer kere tekrarlanır, ortalamalar
alınır.
-Hem normalin hem hastanın değerleri saniye, % aktivite ve INR olarak rapor
edilir. Normal protrombin zamanı 12-15 saniye, aktivitesi %75-125 ve INR 0,9-1,2
21
dir.
Kanamalı Hastalıklar:
*Vasküler anomaliler (Non trombositopenik purpuralar)
-Konjenital: Herediter hemorajik telenjektazi, herediter kapiller frajilite, Von
Willabrand hastalığı
-Edinsel: Allerjik purpura (Henoch-Schonlein purpurası), infeksiyöz purpuralar
*Trombosit hastalıkları
-Trombositlerin kantitatif hastalıkları (trombositopeni ve trombositozlar)
-Trombositlerin kalitatif hastalıkları (tromboasteni ve trombositopatiler)
*Kan koagulasyon anomalilerine bağlı kanama diyatezleri
-Konjenital koagulasyon bozuklukları: Hemofili A, hemofili B (Christmas
hastalığı), von Willebrand hastalığı,…
-Edinsel koagulasyon bozuklukları: K vitamin eksikliği, karaciğer hastalıkları,
sarf koagulopatileri (DIC),…
22
Vasküler anomaliler (Non trombositopenik
purpuralar),
Pratik hekimlikte kanama bozukluklarının en sık nedenidir.
Kanamalar çok defa hayatı tehdit edici nitelikte değildir;
cilt ve mukozalarda purpura, peteşi ya da küçük ekimoz
şeklinde görülür.
Yaraların kanama zamanı uzamıştır.
Olguların kanama zamanı uzun, turnike testi sıklıkla (+)
dir. Trombosit sayısı, pıhtılaşma zamanı, PZ ve APTZ
normal sınırlardadır.
23
Trombositopeniler,
Trombosit sayısının 100 000’in altında olmasıdır.
En sık görülenleri, kemik iliğinde trombositlerin yapım
azlığına, trombosit yıkım fazlalığına, vücutta anormal
dağılım ya da depolanmaya bağlıdır.
Kanama zamanı, retraksiyon zamanı uzar. Turnike testi (+)
dir. Pıhtılaşma zamanı normaldir.
-Primer trombositopeniler: İdiopatik trombositopenik
purpura (ITP), siklik trombositopeni,…
-Sekonder trombositopeniler: İlaçlara bağlı, kemik iliğinin
infiltrasyonu,…
24
Trombositoz,
Trombosit sayısının normalin üzerinde bulunmasıdır.
Trombositoz, ya bazı hastalıkların (miyeloproliferatif
hastalıklar, malign hastalıklar, infeksiyonlar) gidişi
sırasında ya da idiopatik olabilir.
Kanama zamanında , pıhtı retraksiyon zamanında uzama
saptanır. Pıhtılaşma ve protrombin zamanları normaldir.
25
Kalitatif trombosit hastalıklarında,
Trombosit sayısı normaldir; fonksiyonlarında bozukluk
vardır.
Kanama zamanı, pıhtı retraksiyonu uzar. Turnike testi (+)
dir.
Herediter veya edinsel olabilir.
Tromboastenilerde trombositlerin agregasyon ve adsivitesi
bozulmuştur.
Trombositopatilerde trombosit faktör III salgılanma
bozukluğu vardır.
26
Hemofili A,
Kanın pıhtılaşma zamanında uzama ile birlikte kanamaya
eğilim gösteren, erkeklerde görülen, kadınlar tarafından
taşınan herediter karakterli, ömür boyu devam eden
hastalıktır.
Faktör VIII eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar.
Kanama, protrombin zamanı, turnike testi, retraksiyon
zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyonları çok defa
normaldir. Pıhtılaşma zamanı hafif olgularda normal,
şiddetli olgularda uzundur. APTZ uzamıştır. Plazma
fibrinojeni normaldir.
27
Hemofili B,
Faktör IX eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkar.
Genetik geçiş ve kliniği hemofili A’ya benzer.
Kanama, protrombin zamanı, turnike testi, retraksiyon
zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyonları çok defa
normaldir. Pıhtılaşma zamanı, APTZ uzamıştır.
28
Von Willebrand hastalığı (psödohemofili),
Vasküler anomali nedeniyle kapiller frajilitede artma ve
faktör VIII eksikliği nedeniyle de koagulasyon bozukluğu
belirtileri ile karakterize herediter kanama diyatezidir. Bazı
hastalarda trombosit fonksiyon bozukluğu da bulunur.
Kanama, protrombin zamanı, turnike testi, retraksiyon
zamanı, trombosit sayısı ve fonksiyonları çok defa
normaldir. Pıhtılaşma zamanı, APTZ uzamıştır.
29
K Vitamini eksikliği,
Az alım, absorpsiyon kusuru, K vitamini etkisine
antagonist kumarin grubu ilaçların alınması sonucu ortaya
çıkar.
Karaciğerde faktör II, VII, IX, X sentezi bozulmuştur.
En sıklıkla APTZ uzamıştır. Kanama zamanı ve
trombositler normaldir. Yeni doğanlarda pıhtılaşma zamanı
uzun bulunursa da erişkinlerde normal sınırlardadır.
30