Transcript Prof.Dr.Bülent ANTMEN`in Sunusu

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN
2012
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ
EĞİTİM PROGRAMI
KANAMA ve TROMBOZ
(YAKLAŞIM)
Prof.Dr.Bülent Antmen
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı
HEMOSTAZ
 Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını sağlayan
fizyolojik bir mekanizmadır, diğer bir deyişle
kan kaybının önlenmesi sürecidir.
 Hemostaz damar hasarı olan bölgede
kanamanın durdurulması ve kontrol altına
alınması için kan damarı, trombositler ve
koagülasyon sisteminin karşılıklı etkileşim
sürecini içerir.
04.02.2012
MERSİN
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK HEMATOLOJİ
EĞİTİM PROGRAMI
2
Trombositler
 Vücudun en küçük
hücreleri
 Hacim (MPV)
ortalama 7-11 fl
 Çapları 1-3 µ,
 150-450.000/mm3;
 Yaşam süresi yak. 710 gün
7
Trombosit İşlevleri
 Trombosit adezyonu
 Yabancı yüzeye yapışma özelliği
 Trombosit sekresyonu
 İçeriğinin ortama salınımı
 Trombosit agregasyonu
 Üst üste yığılım sonucu geçici tıkaç oluşumu
 Pıhtılaşmada kofaktör etki
 Fibrin miktarının artışı
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
KANAMA DİATEZİ OLAN
HASTALAR
1- Aktif kanaması olan veya hikayesinde kanama
bozukluğu olan hastalar
* TEMEL YAKLAŞIM: Kanama diatezinin
nedeninin araştırılması
2- Tarama testlerinde tesadüfen anormal
koagülasyon test değerlerinin saptanması
* TEMEL YAKLAŞIM: Bozuk testler ile klinik
durum arasında ilişkinin kurulmasıdır.
Hemostaz Bozukluklarının Özellikleri
Primer Hemostaz
Bozuklukları
Sekonder Hemostaz
Bozuklukları
Kanama
Başlangıcı
Kendiliğinden veya
Travmadan çok sonra
travmadan hemen sonra
Kanama
Şekli
Peteşi, Purpura veya
ekimoz
Hematom
Kanama
Bölgesi
Yüzeyel dokular
(nasal, oral, GIS, GUS)
Derin dokular
(eklem, kas veya
retroperitoneal
ÖYKÜ
 Kalıtsal pıhtılaşma bozukluklarında veya
trombosit fonksiyon bozukluğunun olduğu
durumlarda bulgular yaşamın ilk yıllarında
ortaya çıkar.
 Hafif olan formlarında erişkin yaşlara kadar
tanı gecikebilir.
ÖYKÜ
 Kanamanın miktarı
 Ne zaman başladığı
 Süresi
 Kanamaya neden olan travmanın şiddeti
 Transfüzyona gerek olup olmadığı
 Kaç ünite gerektiği
 Öz geçmişindeki travmalar ve ameliyatlar
ÖYKÜ
 Kanamalı hastalarda ilaç öyküsü çok
önemlidir.
 Trombositopeniye neden olan ilaçların
sayısı çok fazladır.
 Aspirin, NSAİİ hatalı test sonuçlarına
neden olabilir.
 Oral antikoagülan alan hastalarda
diğer ilaç birliktelikleri sorgulanmalıdır
FİZİK MUAYENE
 Purpura; eritrositlerin damar içinden
cilt ve/veya cilt altı dokulara sızması
sonucu oluşan bir bulgudur.
 2 mm ‘den küçük;....peteşi
 2-10 mm;.............purpura
 10 mm den büyük;.. ekimoz
Olgu 1
 21 yaşında kadın hasta
 Ateş yüksekliği, eklem ağrıları, burun kökünde
kelebek tarzında kızarıklık
 Deride kabarık, basmakla solmayan , kırmızı
renkli döküntüler
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
Deri içi kanamalar
Purpuralar
Olgu 2
 25 yaşında kadın hasta
 Bir haftalık gripal bir enfeksiyon
sonrası
 Alt ekstremitelerde 1/3 alt kısmında
 Toplu iğne başı kadar basmakla
solmayan kırmızı lekeler
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
trombositopeniler..
Olgu 3






8 Yaşında erkek hasta
Sünnet sonrası kanaması durmamış
Dizlerinde sık sık ağrı kızarıklık ve şişme
Dayısında da aynı sorun olmuş
Teyzelerinde herhangi bir kanama bulgusu yok
Bisikletten düştükten sonra şuur kapalı olarak
hastaneye getirilmiş
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
HEMARTROZ: Eklem içi kanama HEMATOM: Doku içi kanama
Peteşi, Purpura
Hematom, Hemartroz
Sekonder Hemostaz
 Ana bileşenleri
 Pıhtılaşma Faktörleri
 Doğal Pıhtılaşma İnhibitörleri
 Pıhtı eritici sistem (fibrinolitik) aktivatörleri ve
inhibitörleri
 Gecikmiş tarzda kanama
 Kas, eklem içi, intra-kranial kanama
 Faktör eksiklikleri (kalıtsal-edinsel)
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
X’e Bağlı Geçiş
Gösteren Kalıtsal
Kanama
Hastalıkları
HEMOFİLİ A
FAKTÖR VIII
EKSİKLİĞİ
HEMOFİLİ B
FAKTÖR IX
EKSİKLİĞİ
Otozomal Geçiş
Gösteren Kalıtsal
Kanama
Hastalıkları
VON
WİLLEBRAND
HASTALIĞI
DİĞER FAKTÖR
EKSİKLİKLERİ
Hemartroz (akut)
Kronik Hemofilik Artropati
von Willebrand Hastalığı
 Faktör eksikliği olmasına rağmen primer
hemostazda rol oynar.
 Trombositin damar duvarına yapışmasına
yardımcı olur.
 Eksikliğinde deri ve mukozalarda kanama olur.
 En sık olarak görülen kalıtsal kanama
hastalığıdır.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
PETEŞİ
<0.5 cm deri içi
kanamaları
EKİMOZ
>0.5 cm deri içi
kanamalar
28
Primer Hemostaz İçin Tarama Testleri
 Trombosit sayısı-MPV
 Çevresel Kan yayması
(Psödotrombositopeni; morfoloji)
 Kanama zamanı
 İn vitro kanama zamanı (PFA-100)
 Trombosit agregasyon testleri
Pıhtı retraksiyon testi
 Turnike testi
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
Trombositopeni
Trombosit sayısı < 150.000/mm3
50-100.000 / mm3
20-50.000/mm3
<20.000/mm3
Hafif trombositopeni; Genellikle klinik
bulgu yok.
Orta derecede; travma ve cerrahi
işlemde kanama
Ciddi trombositopeni; yaşamı tehdit
edecek kanama
Deri ve mukozalarda purpurik tarzda kanamalar
İç organ veya eklem içi kanamalar yok veya nadir
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
İmmun Trombositopeni
Hematolojik hastalıklar içinde sık görülenlerden biri
Psödotrombositopeni (EDTA ile ilişkili)
Trombosit yüzeyindeki antijenik yapılara karşı oluşan antikor
sonucu tüketimin artması
4 ana gruba ayrılır
İdiyopatik trombositopenik purpura
İTP en önemli ve
öncelikli
İkincil immun trombositopeniler
Sıklık
İlaçlara bağlı trombositopeniler
3.2-6.6/100.000/yıl
Viral infeksiyonlara bağlı trombositopeniler
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HEKİMLERE YÖNELİK
HEMATOLOJİ EĞİTİM PROGRAMI
KANAMAYA EĞİLİM; ŞÜPHELİ HASTA
ARAŞTIRMADA BİRİNCİ BASAMAK
TESTLER





PLATELET SAYIMI
(Hemogram ve PY)
KANAMA ZAMANI
(KZ)
PIHTILAŞMA ZAMANI (PZ)
PROTROMBİN ZAMANI (PT-PTZ)
AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN
ZAMANI
(aPTT)
 TROMBİN ZAMANI
(TT)
 FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ
KZ uzatan durumlar;
güvenli OLMAYAN sebepler;







Derinin yapısı, ısısı, damarlanma özelliği
İnsizyon yerinde keloid varlığı
Hastanın kullandığı ilaçlar
Alkolün uçmasının beklenmemesi
İnsizyon yeri çevresindeki deriyi çekme, germe
Kesinin yeri, boyutları, kesicinin kalitesi
Filtre kağıdını yara yüzeyine değdirilmesi
 Kanama zamanı; Uzatan nedenler;
 Trombositopenilerde, kalitatif trombosit bozukluklarında, von
Willebrand hastalığında, ağır hipo- ve afibrinojenemive bazı
vasküler bozukluklarda uzun bulunur.
Pıhtılaşma Zamanı (PZ)
İntrensek yol ve ortak yol patolojilerini ortaya çıkarmak için yapılan bir testtir.
Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defektlerini yansıtır. İki
yöntem kullanılır;
1-Lee White metodu : Sağlıklı kişilerde normal süresi 5-10 dakika kadardır.
2-Lam metodu : Bizim pratikte uyguladığımız metoddur. Sağlıklı bireylerde
normal süresi 2-6 dakikadır.
Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenler:
 Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin
eksikliği (ağır ise)
 Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi
 Heparin gibi antikoagülanların varlığı
 Lösemi
 Fosfor ve kloroform zehirlenmesi (Akut hepatik yetersizlik)
 Tıkanma sarılıkları (Kronik karaciğer yetersizliği)
TROMBİN ZAMANI
 Ortak yol defektlerini saptamaya yardımcı olan bir testtir.
Sağlıklı bireylerde normal süresi 12-20 saniyedir.
TT’ı Uzatan Nedenler ;
 DİK
 Hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi
 Heparin kullanımı (Heparin varlığından şüpheleniliyorsa
Reptilaz Zamanı testi yapılmalıdır)
 Koagülasyonun aktivasyonu durumunda TT kısalır.
PROTROMBİN ZAMANI (PT)
Test optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın
pıhtılaşma süresini ölçer.
 Pıhtılaşma mekanizmasında ekstrensek ve ortak yolu gösterir.
 Sitratlı kandan elde edilen trombositten fakir plazmaya
tromboplastin ve kalsiyum klorür eklenmesi ile pıhtı oluşana
kadar geçen zamanın kaltitatif ölçümüdür.
 Fotooptik yöntemde normal değeri 10-12 saniyedir.
Yenidoğan ve prematürelerde bu süre 2-5 saniye daha
uzundur.
 Testin mutlaka kontrol serumu ile birlikte karşılaştırılarak
yapılması gerekmektedir.
PROTROMBİN ZAMANI (PT)
 Değişik kaynaklı tromboplastinlerin aktivitelerinin
farklılığından kaynaklanan farklı sonuçları ve değişik
değerlendirme sistemlerinin yarattığı karışıklıkları
ortadan kaldırmak, özellikle antikoagülan tedavide
belirli standardı yakalamak için son yıllarda
 INR (uluslararası normalleştirme oranı)
kullanılmaktadır.
 INR kısaca hasta protrombin zamanının normal
kontrol plazma protrombin zamanına oranıdır.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı
(aPTT)
 Bu test kontakt faktörlerinin aktivasyonu sonrası
plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer.
 Pıhtılaşma mekanizmasındaki intrensek ve ortak yolu
gösterir.
 Test sitratlı kandan elde edilmiş trombositten fakir
plazma, kalsiyum klorür ayıracı kullanılarak yapılan
ölçümdür.
 Kullanılan yöntem, alet ve ayıraçlara bağlı olarak
referans aralığı 28-40 saniye arasındadır.
 Testin mutlaka kontrolle çalışılması gerekmektedir
aPTT’yi uzatan nedenler:
 Faktör VII hariç diğer koagülasyon
faktörlerinin defekti (Hemofili A, B,
afibrinojemi, vs.)
 DİK
 Heparin tedavisi, dolaşımda bir
antikoagülan varlığı
 Karaciğer hastalığı
 Uzun süreli saklanmış kanın masif
transfüzyonu
FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ
Fibrinojen ölçümü “Clauss pıhtılaşma metodu” ile yapılmaktadır.Sağlıklı
bireylerdeki normal değerler 200-400 mg/dL’dir.
Fibrinojen ; Arttığı Durumlar;
 İnflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.)
 AML, kanserler, multipl myeloma, Hodgkin hastalığı
 Kompanse DIC
 Nefrotik sendrom
 Gebelik, eklampsi
 Fibrinojen ; Azaldığı Durumlar;
 Karaciğer hastalığı, kanserler
 DİK, Fibrinolizisin hızlanması
 Disfibrinojenemi.
 Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi.
TROMBOZ PATOGENEZİ
Hiperkoagulabilitenin tromboza hazırlayıcı
bir faktör olduğu Virchow tarafından 146 yıl
önce belirtilmiştir. Virchow triadı olarak
bilinen bu fenomen:
1. Damar duvarı hasarı
2. Kan akımında yavaşlama
3. Kanın bileşimindeki
değişiklikleri kapsar.
Rudolf Ludwig Karl Virchow
(1821-1902)
•
•
•
•
Staz
Hiperkoagülabilite
Damar duvarı hasarı
Genler
• ANTİKOAGÜLAN
AĞIRLIKLI HEMOSTAZ
DENGESİ
PROKOAGÜLAN
DURUMA
42
ÇOCUK VE ERİŞKİN
TROMBOZUNUN FARKLARI





Daha sık olarak altta yatan bir neden vardır.
İdiopatik tromboz çocukta <%5,
Erişkinde %40
Altta yatan nedenler farklıdır.
Üst ekstremite derin ven trombozu
çocuklarda daha sık görülür; Çocuklarda
%40, erişkinlerde <%2.
TROMBOZ SINIFLAMASI-1
Tromboz:
Oluştuğu yere göre
a. arteryel
b. venöz
Oluşturan risk faktörlerine göre
a. konjenital
b. akkiz
olarak sınıflandırılmaktadır.
ARTERYEL TROMBOEMBOLİZM
 Çocuklarda arteryel tromboembolik hastalığın en sık
görülen sebebi kateterlerdir. Bunlar:
 Kardiyak kateterizasyon
 Yoğun bakım ünitelerinde yapılan santral veya
periferal arteryel kateterizasyon
 Katetere bağlı olmayan arteryel trombotik komp.
 Takayasu arteriti
 Transplant yapılan organ arterleri
 Kawasaki hastalığı
 Konjenital kalp hastalıkları
 Blalock-Taussig santı ve Fontan operasyonu
VENÖZ TROMBOEMBOLİZM (VTE)
 Kateterle ilişkili olmayan venöz
tromboembolizm
Derin ven trombozu, Pulmoner embolizm,
sinovenöz tromboembolizm vs.
 Kateter ile ilişkili venöz tromboembolizm
TROMBOZ RİSKİNİN ARTTIĞI
DURUMLAR




Kateter varlığı
İnfeksiyon
Dehidratasyon
Yoğun bakım gerektiren durumlar (başta
yenidoğan yoğun bakım ünitesi olmak üzere)
TROMBOZ RİSKİNİN ARTTIĞI
DURUMLAR
 Thalassemia major, orak hücreli anemi gibi
kronik hemolitik anemiler
 Akut lenfoblastik lösemi
 Nefrotik sendrom
 Antifosfolipid sendromu
 Transplantasyon
Akkiz protrombotik
bozukluklar









Travmalar,
Postoperatif dönem, immobilizasyon
Gebelik, antifosfolipid sendromu
Kanserler, myeloproliferatif hastalıklar, PNH
Nefrotik sendrom,
Hiperhomosisteinemi,
Hiperlipidemiler
Faktör IX yüksekliği
Protrombin kompleks konsantreleri
Kalıtsal Nedenler
Rastlanma Sıklığı
Patogenez Açısından
1. Aktive protein C direnci ve FV
Leiden
Azalmış antitrombotik aktivite
2. Protrombin gen mutasyonu
(20210A)
• Protein C eksikliği
3. Protein C eksikliği
4. Protein S eksikliği
5. Antitrombin eksikliği
6. Disfibrinojenemi
7. Nadir nedenler
• Antitrombin eksikliği
• Protein S eksikliği
Artmış protrombotik aktivite
• FVL-APC direnci
• Protrombin gen mutasyonu
• Artmış FVII, FVIII, FIX, FXI ve vWF
Bauer KA, Hematology 2003
Epidemiyoloji
Tromboz esas olarak myokard infarktüsü, serebral infarktüs
ve venöz tromboembolizm olarak görülür.
Her yıl 100.000 kişide görülme sıklığı
Yaş
0-14
15-24
25-39
40-54
AMİ
0.1
0.7
18.6
175.6
Sİ
VTE
1.0
1.9
6.6
45.4
0.6
20.2
39.3
74.2
AMİ: akut myokard infarktüsü, Sİ: serebral infarktüs, VTE: venöz tromboembolizm
KONJENİTAL PROTROMBOTİK HASTALIKLARDA
SAĞLIKLI POPULASYONA GÖRE TROMBOZ RİSK
ORANLARI
Hastalık
Heterozigot AT eksikliği
Heterozigot PC eksikliği
APC direnci Heterozigot
Homozigot
Protrombin gen muta.
Hiperhomosisteinemi
Risk Oranı
5 kat
7 kat
3-7 kat
80 kat
2.8 kat
2.5 kat
TROMBOFİLİDE TANI
Konj. protrombotik bozukluklarda sıklıkla:








Pozitif aile hikayesi
Tekrarlayan tromboembolik olay
İlk tromboembolik olayın erken yaşta meydana gelmesi
Önemli akkiz bir nedenin bulunmaması
Trombozların sık görüldüğü bir yerin dışında görülmesi
Antikoagulan tedaviye direnç
Kumarine bağlı nekroz sendromu
Tekrarlayan abortuslar bulunur.
TROMBOZ TANISINDA
KULLANILACAK TESTLER
 Fibrinojen, trombin zamanı, PT, aPTT, D-dimer,
faktör II, VII, VIII, IX, XI ve vWF düzeyi
 Antitrombin III antijen ve aktivitesi
 Protein C antijen ve aktivitesi
 Total ve serbest protein S
 Aktive protein C direnci-faktör V Leiden
mutasyonu
 Kan homosistein düzeyi-MTHFR
 Protrombin 20210 mutasyonu
 Antifosfolipid antikorları
TROMBOZDA TEDAVİ
 Trombusun eritilmesi (Ürokinaz, streptokinaz veya
tPA ile)
 Trombusun büyümesinin engellenmesi ve korunma
(antitrombotik tedavi)
1. Heparin
2. Düşük moleküler ağırlıklı heparin
(LMWH)
3. Oral antikoagulan kullanımı
4. Antiagregan ilaç kullanımı
TEDAVİNİN
MONİTORİZASYONUNDA
KULLANILAN TESTLER
 Trombolitik tedavide; PT, aPTT,
Fibrinojen ve d-dimer
 Antitrombotik tedavide;
Heparin
LMWH
Oral antikoagulan
aPTT
anti-Xa
PT ve INR
HEPARİN DOZU
75-100 U/kg bolus
1 Yaş altında 28 U/kg/st
1 yaş üstünde 20 U/kg/st
Erişkinler 18 U/kg/st
Tedavi süresi:
VTE: en az 5 gün
DVT/PE 7-10 gün
Heparin Dozu Düzenlenmesi
APTZ 60-85 sn = anti-Xa 0.3-0.7 U/ml
APTZ(sn) Bolus
(U/kg)
Kesme
(dak)
Hız (Doz) APTZ yinele
değişikli
ği
<50
50
0
+ % 10 4 saat
50-59
0
0
+ % 10 4 saat
60-85
0
0
0
Ertesi gün
86-95
0
0
- % 10
4 saat
96-120
0
30
- % 10
4 saat
>120
0
60
- % 15
4 saat
DMAH DOZU
Reviparin
Tedavi
Reviparin
Profilaksi
Enoksiparin
Tedavi
Enoksiparin
Profilaksi
< 2 ay
150 U/kg
Araştırılıyor
1.5 mg/kg
Araştırılıyor
2 ay-18
yaş
100 U/kg
30 U/kg
1 mg/kg
0.6 mg/kg
Hedef
anti-Xa
0.50- 1 U/ml
0.20 U/ml
0.50 - 1 U/ml
0.2-0.4 U/ml
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER