Transcript Document 7467271

HEMOSTAZ
UZM.DR.ÖZKAN SAYAN
GATA H.PAŞA HEMATOLOJİ
KLİNİĞİ
HEMOSTAS
Hemostaz; Kanın dolaşımda sıvı
halde kalmasını sağlayan fizyolojik
bir mekanizmadır, diğer bir deyişle
kan kaybının önlenmesi demektir.
Hemostaz damar ağı zedelendiği
zaman birkaç mekanizma ile sağlanır.
Hemostazı; paralel veya ters yönde
etkili farklı mekanizmaların bir arada
uyum içinde çalışmasını sağlar.
Bu mekanizmalar;
I-Primer hemostaz
II-Koagülasyon
III-Fibrinolisis
KOAGÜLASYON
Önce
Protrombin Aktivatörü (Xa+Va+IIIa)
gelişir.
Pıhtılaşmanın sürati protrombin
aktivatörü oluşma hızına bağlıdır.
Polimerizasyon
Devamında Protrombin
Trombin’e
dönüşür. 68.700 KD. (Kararsız
molekül olduğundan parçalanarak)
Sonuçta
Fibrinojen’i
Fibrin’e
çevirir. (Trombinin enzimatik
aktivitesi ile pıhtı oluşur)
KOAGÜLASYON
PRİMER
HEMOSTAZ
(Trombosit tıkacı
oluşumu)
Zedelenmiş
damarda hasarın
ilerisindeki kan
akımını azaltmak
için KASILMA
meydana gelir.
Hasarlı bölgede
endotelyum
altına platelet ve
kogülasyon
faktörlerinin
TEMAS’ı ile
TROMBOSİT
AKTİVASYONU
(Fibrin pıhtısı oluşumu)
Doku Hasarı
Anormal
Doku Faktörü
damar
duvarı
(Tromboplastin)
PK, HMWK,
F XII ve
kollagenle
teması
FİBRİNOLİSİS
(Fibrinojen ve
Fibrin yıkımı)
TPA (Doku
Plazminojen
Aktiatörü)
(Kontakt
Aktivasyonu)
PLAZMİN
EKSTRENSEK
INTRENSEK
YOL
YOL
AKTİVASYONU AKTİVASYONU
• Yapışma (vWf)
• Biçim değişimisalınım
• Aggregasyon
(thrombin)
TROMBOSİT TIKACI
YIKIM
KOAGÜLASYON ŞELALESİ
Trombin
Fibrin
TROMBOSİT-FİBRİN
TIKACI
FİBRİN
ÜRÜNLERİ
(FDP-Di-Dimer)
ŞÜPHELİ BİR KANAMA EĞİLİMİNİN
ARAŞTIRILMASINDA BİRİNCİ
BASAMAK TESTLER
-KANAMA ZAMANI
(KZ)
-PIHTILAŞMA ZAMANI
(PZ)
-PROTROMBİN ZAMANI
(PT-PTZ)
-AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN
ZAMANI (APTT)
-TROMBİN ZAMANI
(TT)
-FİBRİNOJEN DÜZEYİ ÖLÇÜMÜ
-PLATELET SAYIMI
KANAMA ZAMANI
Trombosit/damar duvarı etkileşmesi ve primer
hemostatik plağın oluşma süreci; oluşturulan standart
bir yarada hasar anı ile kanamanın durduğu an
arasındaki sürenin saptanması ile ölçülür.
Test kulak memesi veya parmak ucunun delinmesi
dayanan DUKE yöntemi ile başlamış, bunu sabit bir
kapiller basınç sağlamak için kola tansiyon aleti
manşonu ile 40mmHg’lik bir basınç uygulaması ve
yine bir kesici ile ön kola yapılan kesiden oluşan
kanamanın izlenmesi esasına dayanan IVY yöntemi
izlemiştir. Bu yöntem zamanla yerini MİELKE
kanama zamanına bırakmıştır. Bu yöntemde yine ön
kola 40mmHg’basınç uygulanır bir kalıp içinde
bulunan kesici ilestandart (2x5mm) bir kesi
oluşturulur ve 30 saniye aralarla izlenir. Referans
aralığı 1-9 dakikadır.
KZ güvenli OLMAYAN sebepler;
-Derinin yapısı, ısısı, damarlanma özelliği
-İnsizyon yerinde keloid gelişme olasılığı
-Hastanın kullandığı ilaçlar
-Alkolün uçmasısının beklenmemesi
-insizyon yeri çevresindeki deriyi çekme,germe
-Kesinin yeri, boyutları,kesicinin kalitesi
-filtre kağıdını yara yüzeyine değdirilmesi
Kanama zamanı; Trombopenilerde, kalitatif
trombosit bozukluklarında, von Willebrand
hastalığında, afibrinojenemi, ağır
hipofibrinojenemilerde ve bazı vasküler
bozukluklarda uzun bulunur.
Pıhtılaşma Zamanı (PZ)
İntrensek yol ve ortak yol patolojilerini
ortaya çıkarmak için yapılan bir testtir. Faktör VII
ve XIII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin
defektlerini yansıtır. İki yöntem kullanılır;
1-Lee White metodu : Sağlıklı kişilerde normal
süresi 5-10 dakika kadardır.
2-Lam metodu : Bizim pratikte uyguladığımız
metoddur. Sağlıklı bireylerde normal süresi 2-6
Dakikadır.
Pıhtılaşma zamanını uzatan nedenler:
•Faktör VII ve XIII hariç diğer koagülasyon
faktörle- rinin eksikliği (ciddi düzeyde ise)
•Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi
•Heparin gibi antikoagülanların varlığı
•Lösemi
•Fosfor ve kloroform zehirlenmesi(KC harabiyeti)
•Toksik dozda X-ray’e maruz kalma
•Tıkanma sarılıkları
Pıhtılaşma zamanını kısaltan nedenler:
•Anestezi sonrası
•Kanamaları takiben
•Ağır metaller
•Tedavi dozunda dijital, penisilin, Streptomisin
•Tifo, tifüs
TROMBİN ZAMANI
Ortak yol defektlerini saptamaya yardımcı
olan bir testtir. Sağlıklı bireylerde normal
süresi 12-20 saniyedir. 20 saniye üzeri
süreler normaldir.
TT’ı Uzatan Nedenler ;
• DIC
• Hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi.
• Heparin kullanımı (Trombin - fibrinojen
reaksiyonu ile etkinleşir. Heparin varlığından
şüpheleniyorsa Reptilaz Zamanı testi
yapılmalıdır.)
• Hipoalbüminemi
Koagülasyon aktivasyonu durumlarında ise
TT kısalır.
PROTROMBİN ZAMANI (PT)
Test optimal konsantrasyonlarda doku
tromboplastini varlığında plazmanın
pıhtılaşma süresini ölçer.
Pıhtılaşma mekanizmasında
ekstrensek ve ortak yolu gösterir.
Sitratlı kandan elde edilen
trombositten fakir plazmaya
tromboplastin ve kalsiyum klorür
eklenmesi ile pıhtı oluşana kadar
geçen zamanın kaltitatif ölçümüdür.
Fotooptik yöntemde (bizdeki) normal
değeri 10-12 saniyedir. Yenidoğan ve
prematürelerde bu süre 2-5 saniye daha
uzundur.
Testin mutlaka kontrol serumu ile
birlikte karşılaştırılarak yapılması
gerekmektedir.
Değişik kaynaklı tromboplastinlerin
aktivitelerinin farklılığından
kaynaklanan farklı sonuçları ve değişik
değerlendirme sistemlerinin yarattığı
karışıklıkları ortadan kaldırmak,
özellikle antikoagülan tedavide belirli
standardı yakalamak için son yıllarda
INR (uluslar arası normalleştirme oranı)
kullanılmaktadır.
INR kısaca hasta protrombin zamanının
normal kontrol plazma protrombin
zamanına oranıdır.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı
(aPTT)
Bu test kontakt faktörlerinin aktivasyonu
sonrası plazmanın pıhtılaşma süresini
ölçer.Pıhtılaşma mekanizmasındaki instrensek ve
ortak yolu gösterir.Test sitratlı kandan elde
edilmiş trombositten fakir plazma , kalsiyum
klorür aPTT ayıracı kullanılarak yapılan
ölçümdür. Kullanılan yöntem, alet ve ayıraçlara
bağlı olarak referans aralığı 28-40 saniye
arasındadır. Testin mutlaka kontrolle çalışılması
gerekmektedir.
aPTT ‘yi uzatan nedenler:
• Faktör VII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin
defekti (Hemofili A, B, afibrinojemi, vs.)
• DIC
• Heparin tedavisi, dolaşımda bir antikoagülan
varlığı
• Karaciğer hastalığı
• Uzun süreli saklanmış kanın masif transfüzyonu
Karışım Çalışmaları
PT ve PTT de uzama saptandığında bu
sonuç faktör eksikliği veya pıhtılaşma
reaksiyonlarını inhibe eden maddeler olarak
tanımlanabilen inhibitörlerin varlığından
kaynaklanabilir.
Bu iki farklı etiyolojiyi ortaya çıkarmak
için karışım çalışmaları yapılır. Fazla sayıda
normal vericiden hazırlanan plazmalar
karışımında (havuzlanmış plazma) faktör
düzeyleri %100 olarak kabul edilir.
Havuzlanmış plazmadan alınan örnek, F
VIII düzeyi %0 olan ağır hemofilik bir
hastanın plazması ile 1/1 oranında karıştırılırsa
bu karışımın F VIII düzeyi %50 olur ve
başlangıçta defektif olarak bulunan PTT
değerinin normalleşmesi gerekir.
Karışımın test değerinde tam bir
düzelmenin olmaması inhibitör olasılığını
düşündürür.
Lupus inhibitörlerinin akut etkili
inhibitörler olmasına karşın özellikle F
VIII’e karşın gelişen inhibitörler
olduğundan, testlerin, karışımın 37-Clik su
banyosunda 2 saatlik inkübasyonundan
sonra tekrarı gereklidir.
Testler kan alımı, araç ve gereçlerin
kullanımı için geçerli olan tüm önlem ve
prensiplerin uygulanmaması, havuzlanmış
plazmada trombosit bulaşıklığının olması,
antikor konsantrasyonunun çok düşük
olması, hastanın aPTT veya PT’yi
etkileyecek bir tedavi altında olması
halinde hatalı sonuç verebilir.
Karışım çalışmaları sonucunda faktör
düzeyleri tayini, lupus antikoagulanı
testleri veya faktör inhibitör testleri yapım
endikasyonları ortaya çıkar.
Rutin Kanama Diyatez Testleri Uygulanma Düzeni
aPTT : PT : N
Heparin tedavisi veya bulaşması
(-)
(+)
Heparini uzaklaştır aPTT de
düzelme (+)
Karışım çalışması yap
aPTT de
düzelme (-)
Faktör eksikliği
İnhibitör varlığı
FVIII:C
FVIII:Ag
FVIII C:
FVIII Ag:
FVIII C:
FVIII Ag: N
FVIII C: N
FVIII Ag: N
FaktörıIX
Von Willebrand hast
FIX :
FIX : N
FXI
FXI :
FXI eksikliği
Faktör VIII
eksikliği
FIX eksikliği
FXI : N
HMWK eksikliği
Prekallikrein Eksikliği
FXII eksikliği
Faktör
Tayini
Yap
aPTT :
PT : N
İnhibitör Varlığı
Karışım çalışmasında
zamana bağlı (geç) uzama
Karışım çalışmasında
erken (hemen) uzama
Faktör inhibitörü
Lupus antikoagulanı
Gerekli incelemeleri yap
Faktör VIII inhibitör tayini
(-)
(+)
FVIII inhibitörü
(+)
FIX inhibitörü
FVIII inhibitörü tayini
(-)
FXI inhibitörü
FXII inhibitörü
HMWK inhitörü
Prekallikrein inhibitörü
İnhibitör Tayinleri Yap
PT : , a PTT : N
Coumadin Varlığı
(-)
(+)
K Vitamini eksikliği
Coumadin uzaklaştırır
K Vit Uygula
PT: Normalleşme
K Vit Eksikliği
PT: Kısmi Düzelme
PT: Düzelme Yok
K Vit eksikliğine ek
başka bir etiyolojik
faktör varlığı
Karaciğer hastalığı
Öyküsü ve laboratuarı
(+)
Karaciğer hastalığı
PT’de
düzelme (+)
(-)
Karışım çalışması yap
PT’de
düzelme (-)
K Vit. Eksikliği karaciğer
hastalığı FVII eksikliği
İnhibitör varlığı
Karışım çalışmasında PT’de
erken (hemen) uzama
Karışım çalışmasında
PT’de zamana bağımlı
(geç) uzama
Lupus antikoagulanı
Gerekli incelemeleri yap
Faktör inhibitörü varlığı
FVII inhibitör tayini
PT : , a PTT :
Heparin veya Coumadin varlığı
(+)
Antikoagulanı uzaklaştırır
Karaciğer hastalığı
öykü ve laboratuarı
(-)
Karaciğer hastalığı
DIC K vit. yetersizliği
DIC’i uyaracak veya
birlikte olacak bir durum
Fibrinojen
Di-dimer
Karaciğer hastalığı
veya DIC ile
uyumlu veri yok
K Vit. eksikliği
DIC
K Vit uygula
PT ve aPTT’de düzelme
(+)
K Vit eksikliği
(-)
Karışım çalışması yap
(+)
Faktör eksikliği
PT ve aPTT’de düzelme
(-)
İnhibitör varlığı
FI, II, V, X
Karışım çalışmasında
zamana bağımlı
Karışım çalışmasında hemen
(geç) uzama
(erken) uzama
Faktör tayini yap
Lupus antikoagulanı gerekli
incelemeleri yap
FI, II, V, X inhibitörleri
arama çalışması yap
FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ
Fibrinojen ölçümü “Clauss pıhtılaşma metodu” ile
yapılmaktadır. Prensibi şöyledir; fazla trombin
varlığında, dilüe olmuş plazmanın pıhtılaşma zamanı
doğrudan plazmadaki fibrinojen seviyesine bağlıdır.
Normalde 8-25 saniyede pıhtılaşma olmalıdır. Buna
göre sağlıklı bireylerdeki normal değerler 200-400
mg/dL’dir.
Fibrinojen Arttığı Durumlar;
• İnflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.).
• AMI.
• Kanser, multipl myeloma, Hodgkin hastalığı.
• SVA
• Kompanse DIC
• Nefrotik sendrom
• Gebelik, eklempsi
Fibrinojen Azaldığı Durumlar;
• Karaciğer hastalığı
• DIC
• Kanser
• Fibrinolizis
• Disfibrinojenemi.
• Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi.
Antitrombin Eksikliği
Tromboembolizm prevalensi
1:2000-1:40 000 ve ilk VTE olayı 40
yaşından önce gelişenlerin %2-5’inden
sorumlu tutulmaktadır.
Karaciğerde yapılan bir
glikoproteindir, gen lokosu birinci
kromozom üzerindedir.
Genel toplumda yaklaşık %0.2 ve
VTE’li olguların %0.5-7.5’inde
saptanmaktadır.
Normal değerleri 0.4-0.5
U/ml’dir.
Nadirdir ancak hafif eksikliği
bile trombofilia ile beraberdir,
hastaların %60’ı atmış yaşına kadar
bir venöz tromboz episisodu
geçirmiştir.
Plasmada bir kısmı vaskuler
endotel hücrelerde heparin sulfata
bağlı bulunur.
Faktör IXa, Xa, XIa ve XIIa’yı
inaktive eder. Kalıtsal eksiklikler
genelde 2 tipte tanımlanır.
Tip 1’de plasmada hem fonksiyonel
hem de antijenik düzeyi düşüktür.
Tip 2 fonksiyonel varyant olarak da
tanımlanmaktadır, protein akti-vitesi
düşük ama antijen düzeyi normaldir.
Tip 1 ve 2 için homozigot hasta
bulunmaması protein tam eksikliğinin sağ
kalımla uyuşmadığını düşündürmektedir.
Bazılarının tanımladığı tip 3 eksiklikte
ise antitrombimin yalnızca heparin ile
interaksiyonunda bozukluk bulun-makta
ve bu grubun homozigot hastalarında ağır
trombotik olaylar yer almaktadır.
Protein C Eksikliği
Antitrombin ve protein S gibi
familyal trombofilia sebebidir.
Karaciğerde yapılmaktadır ve geni
2. kromozom üzerindedir.
Trombin-trombomodulin kompleksi
ile aktive edilir.
Aktive olmuş protein S varlığında
Faktör Va ve VIIIa yı inaktive eder.
Otosomal dominant geçişlidir ama
bazı ailelerde resesif geşiç de
tartışılmaktadır;
zira plasma düzeyi normalin
%50’sinin altında olmasına karşın bazıları
klinik olarak normal seyir
gösterebilmektedir.
Normal toplumda %0.2 ve venöz
trombozlularda %2.5-6 olarak ve 45
yaştan önce gelişen VTE’lerde
yaklaşık %4 oranında
bildirilmektedir.
Tip 1 eksiklik antijenik ve
fonksiyonel düzey azalması ile; tip 2
yalnız fonksiyonel azalma ile
birliktedir.
Son zamanlarda protein C
eksikliğini taklit eden bir durum
tanımlanmıştır.
Bu hastaların endotel
hücrelerinde, protein C
reseptörlerinin azaldığı, böylece
normal düzeyde protein
oluşturamadıkları ve trombozise
yakınlığının geliştiği anlaşılmıştır.
Protein S Eksikliği
Otosomal dominant olup; karaciğer,
megakaryosit ve vaskular endotelyal hücrelerde
sentez edilmektedir.
Plasmada 2 şekilde bulunmaktadır.
Yaklaşık %35-50’si kompleman düzenleyici
protein C4 b-bağlayan protein “C4 b-BP” ile
bağlıdır ve inaktiftir, diğeri serbesttir ve kofaktör
aktivitesine sahiptir.
Genel toplum sıklığı bilinmemektedir ama
venöz trombozluların %1.5-5’inde serbest protein
düzeyinin normalin %50-75’inden az olduğu ve
1/3’ünde 60 yaştan önce venöz trombozis
gelişmiş olacağı bildirilmektedir.
Üç tip eksiklik tanımlanmaktadır.
Tip 1’de fonksiyonel ve antijenik
protein azalmıştır.
Tip 2’de yalnız fonksiyonel
aktivite azalmıştır ve
Tip 3’de protein düzeyi normal
ancak mutasyondan dolayı C3 bBP bağlanan miktarı arttığı için
serbest proteinde azalma
olmaktadır.
KAZANILMIŞ PC-PS-AT EKSİKLİK NEDENLERİ
PC
PS
AT
Yeni doğan dönemi
Yeni doğan dönemi
Yeni doğan dönemi
KC Hastalığı
KC Hastalığı
KC Hastalığı
DIC
DIC
DIC
Gebelik
Gebelik
Gebelik
Akut tromboz
Akut tromboz
Akut tromboz
Kemoterapi
İltihabi hastalıklar
Nefrotik sendrom
(MTX, 5-FU, Cycloph
Östrojen
Warwarin
Diabet
Ağır menengokoksemi
Ağır suçiçeği
Heparin/L-Asparag
Büyük amaliyatlar
Faktör V Leiden ve Aktive Olmuş
Protein C Rezistansı
Dominan trombofilili ancak bilinen sebeplerin
hiçbirinin mevcut olmadığı bir ailenin hasta plasması,
Leiden’de incelenirken aktive olmuş protein C ile aPTT
testinde beklenen uzamanın sağlanamadığı, bir direnç
olduğu “APCR” tespit edilmiş, takiben bu durumun Gln
ile Arg değişiminden (R506Q) gelişen mutant faktör V
varlığından kaynaklandığı gösterilerek faktör V Leiden
denilmiştir.
Aktive olmuş protein dirençli hastaların %90’ının
mutat faktöre sahip olduğu belirlenmiştir. Oldukça
yaygındır ve venöz trombozlu hastaların %10’u
trombifili için araştırıcıların %30-50’sinde ve kuzey
Avrupa kökenlilerin, Kafkas ırkının yaklaşık %4-5’inde
bulunmaktadır. Etnik özellik göstermekte ve AsyaAfrikalılarda ender tespit edilmektedir. Venöz trombo
embolizm için nisbeten düşük bir risk oluşturduğu gibi
homozigot formununda fulminan purpura ile birlikte
olmadığı belirtilmektedir. Cerrahi sonrası ve oral
kontraseptif kullanan genç kadınlarda risk daha
yüksektir.
Artmış Faktör VIII, IX ve XI Düzeyleri
Venöz trombozis hikayesi olanlarda
sağlıklı kişilerde kıyaslandıklarında bu
koagulasyon faktör düzeylerinin artmış
olması çok muhtemeldir.
Venöz trombozisli kardeşlerde artmış
faktör VIII düzeyi ve bunun sebat ediyor
olması faktör VIII’in herediter bir yatkınlık
sağladığını ve bağımsız bir risk faktör
oluşturduğunu düşündürtmektedir.
Bazı çalışmalarda faktör VIII’de her
bir 0.1-U/L artışta venöz tromboz riskinin
%10 arttığı bilinmektedir.
Halen diğer faktörlerin venöz
trombozisde neden arttığı açık değildir.
ÖRNEK ALIMINDA DİKKAT
EDİLECEK HUSUSLAR:
Birçok rutin koagülasyon testi platelet
–poor plazma kullanılarak yapılır.
Bunun için örnek 2000 devirde 15
dakika santrifüj edilerek elde edilir.
Testlerin kan alımını takiben iki saat
içerisinde çalışılması gerekmektedir.
Vene giriş sırasında yapılan hatalar
doku tromboplastininin salınmasına,
pıhtılaşma mekanizmasının aktivasyonu ile
sonuçların değişmesine neden olur.
Antikoagülan kan oranlarına çok
dikkat edilmeli, tüplerin çok iyi
karıştırılması pıhtılı tüplerden çalışma
yapılmaması çok önemlidir.
• Örneğin kısmen pıhtılaşmasına yol
açacak şekilde yanlış toplanması;
pıhtılaşma sürelerinin kısalmasına
neden olabilir.
• Tüpün fazla veya az doldurulması,
yüksek hematokrit; plazma ile
antikoagülan arasında oranın
bozulmasına yol açar
• Uygun olmayan antikoagülan
kullanımı
• Heparin ile bulaşmış bir ven
hattından (kateter) örnek alınması
(aPTT veTT uzar)
• Örnek analizinde aşırı gecikme
• Doğru olmayan pipet kullanımı
• Cihaz malfonksiyonu
• Yanlış kalibrasyon sıcaklığı
• Reaktiflerin hazırlanmasında ve
saklanmasındaki hatalar