Transcript 34-) Cerrahi ve medikal olgularda VTE proflaksisi -

Cerrahi ve medikal olgularda VTE
proflaksisi
Prof. Dr. Davit Saba
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar
Cerrahisi Anabilim Dalı
 Hospitalizasyon = VTE Riski (25% ?)
 Tromboprofilaksinin etkinliği kanıtlanmıştır.
 Tromboprofilaksi
 Placeboya karşı etkin olmalı,
 Güvenli olmalı,
 Kolay uygulanmalı,
 Maliyet etkin olmalı,
 Laboratuvar monitorizasyonu gerektirmemeli?
Cerrahi Hastalarda Profilaksi
 Birçoğu VTE riski taşır.
 ABD’de 2009’dan beri, bazı ortopedik olgularda post-operatif
VTE’lere ödeme yapılmamaktadır.
 Prosedüre Bağlı Riskler
 Hastaya Bağlı Riskler
Prosedüral tromboembolik risk
seviyesine göre cerrahi hastalarda
önerilen
profilaksi:
Risk Seviyesi
Önerilen Profilaksi Seçenekleri
Düşük Risk(minör aynı gün cerrahisi)
Erken ve agresif mobilizasyon
Orta Risk(Çoğu genel jinekolojik ve ürolojik
Prosedürler)
LMWH, Düşük doz UFH (günde iki veya üç
kez, veya fondaparinux)
Yüksek Risk(ortopedik cerrahi,travma,spinal
kord hasarı, kanser cerrahisi)
LMWH,warfarin veya fondaparinux
Venöz Tromboembolizm için Hastaya Bağlı
Risk Faktörleri
Yaş> 60
Uzamış Cerrahi
Trombofili
Kanser
Konjestif Kalp Yetmezliği
Ağır KOAH
Santral Venöz Girişim
Travma
VTE Hikayesi
Ailevi Tromboz Öyküsü
Yüksek Östrojen Seviyesi(*)
İnflamatuar barsak hastalığı
Sepsis
Nefrotik sendrom
Kan transfüzyonu
* Obezite, hormon replasyon tedavisi, oral kontraseptif
kullanımı, hamilelik, lohusalık
Farmakolojik Olmayan Profilaksi
 Erken ambulasyon? Gerçekten korur mu?
 Mekanik kompresyon
 Elastik çoraplar
 Intermitant pnömotik cihazlar
 Yüksek kanama riski olanlarda





Uygun şekilde kullanılmalı
Optimum uyum sağlanmalı
Anestezi indüksiyonundan önce başlanmalı
Ameliyat sırasında ve sonrasında devam edilmeli
Günde en az 18-20 saat kullanılmalı
 Devamlı eksternal kompresyon tedavisi
Vena Kava Filtresi
 Az miktarda kanamayı dahi tolere edemeyecek durumlarda
kullanılır.
 Farmakolojik tedavi uygulanamayan ağır travma hastalarında
kullanılır.
Farmakolojik Profilaksi
 Warfarin
 Anfraksiyone heparin
 LMWH
 Fondaparinux
 Aspirin?
 Oral direkt trombin inhibitörleri
 Dabigatran
 Oral direkt faktör Xa inhibitörleri
 Apixaban, Rivaroxaban
ACCP Kılavuzu’na göre Prosedüre Özgü Profilaksi
Önerileri
Cerrahi Tipi
Önerilen Seçenekler (grad)
Risk faktörlü hastalarda major vasküler cerrahi
LMWH, düşük doz UFH, fondaparinux (hepsi
için 1C)
Major jinekolojik cerrahi veya risk faktörlü
hastalarda laparoskopi
LMWH (1A), düşük doz UFH (1A),
intermitant pnömotik kompresyon (1A), veya
fondaparinux (1C), ± elastik çorap (1C)
Major açık ürolojik cerrahi
Düşük doz UFH (1B), LMWH, intermitant
pnömotik kompresyon/elastik çorap (1C),
fondaparinux ( 1C)
Bariyatrik Cerrahi
Daha yüksek doz LMWH, günde üç kere düşük
doz UFH, fondaparinux (hepsi için 1C)
Torasik Cerrahi
LMWH , düşük doz UFH , intermitant
pnömotik kompresyon (hepsi için 1C)
CABG
LMWH, UFH (2B)
Ortopedik Cerrahide Tromboprofilaksi için
Günümüz ACCP Kılavuzu Önerileri
Prosedür
Önerilen Seçenekler
(grad*)
Profilaksi Süresi (grad*)
Total kalça protezi
LMWH, VKA†, veya fondaparinux (hepsi
için 1A)
10-35 gün (1A)
(tipik hasta, 28-30 gün)
Kalça kırığı cerrahisi
Fondaparinux (1A), LMWH (1B), VKA†
(1B), veya düşük doz UFH (1B)
10-35 gün (1A)
Total diz protezi
LMWH (1A), VKA† (1A), fondaparinux
(1A), veya intermitant pnömotik
kompresyon (1B)
10-35 gün (2B) (tipik hasta, 10-14 gün)
Artroskopik diz cerrahisi
Risk faktörü olmayan hastalarda, rutin
profilaksi önerilmez. (2B)
Risk faktörlü veya komplike prosedürlü
hastalarda, LMWH (1B)
Spinal cerrahi
Risk faktörü olmayan hastalarda, rutin
profilaksi önerilmez. (2C)
Risk faktörlü hastalarda postoperatif düşük
doz UFH (1B), postoperatif LMWH (1B),
intermitant pnömotik kompresyon (1B),
veya elastik çorap (2B)
Farmakolojik Profilaksi Başlama Zamanı
 Genel cerrahi uygulamalarda ameliyattan 2 saat önce




başlanır.
Ortopedik cerrahide Avrupa’da 10-12 saat önce, ABD’de 1224 saat sonra başlanır.
Kanama vs. Tromboz
Yarı doz erken, postop 6-8 saatte tamamlama stratejileri
Bölgesel anesteziyle ilgili sorunlar
Farmakolojik Profilaksi Bitirme Zamanı
 Cerrahi= Hiperkuagulobilite
 Özellikle risk faktörü olanlarda (prosedür veya hastaya ait)
bazal değere 4-5 günde dönmeyecektir.
 VTE’lerin 59%’u hospitalizasyon sonrası üç aylık dönemde
oluşur. Bunların da 67%’i ilk 1 ayda oluşur.
 23%’ü cerrahi sonrası, 36%’sı diğer sebeplerle
hospitalizasyon sonrası oluşur.
 VTE açısından riskli jinekolojik ve cerrahi ve ortopedik
hastalarda 28 gün profilaksi uygulanır (kanser cerrahisi, VTE
öyküsü)
Medikal Hastalarda Tromboprofilaksi
 Profilaksi yapılmazsa yatan hastaların 5-15%’inde VTE




gelişir.
PE, hastane içi ölümlerin en çok rastlanan sebebidir.
Uygun ve yeterli profilaksi yapılmazsa yatırılan 20 hastanın
1’inde ölümcül PE gelişecektir.
Genellikle yetersiz ve yanlış uygulanır.
Farmakolojik veya farmakolojik olmayan modeliteler ve
kombinasyonlar kullanılır.
Medikal Hastalarda Farmakolojik Profilaksi ile
İlgili Klinik Çalışmalar
 Placebo kontrollü çift kör, randomize prospektif
çalışmalardır.
Medenox (The Prophylaxis in Medical
Patients with Enoxaparin)
 1102 hasta
 Günde 20 veya 40 mg Enoxaparin vs. Placebo, 6 ila 14 gün
uygulanmıştır.
 3 ayda günde 40 mg Enoxaparin kullanımı ile 63% VTE riski
azalması oluşmuştur.
 P< 0,001
PREVENT (The Prospective Evaluation of
Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE
in İmmobilized Patients Trial)
 3706 hasta
 Günde 5000 U Dalteparin vs Placebo, 14 gün boyunca
uygulanmıştır.
 3 ayda VTE riskinde 44% azalma görülmüştür.
 P=0,0015
ARTEMİS (The Arixtra for
Thromboembolism Prevention in a
Medical Indicatons Study)
 60 yaş üstü 849 hasta, 2,5 mg Fondaparinux vs Plasebo 6 ila
14 gün tedavi görmüşlerdir.
 15 günde 47% risk azalması olmuştur.
 P=0,029
Bu üç çalışmayı ve diğer bazı uygun çalışmaları içeren bir
metaanalizde (Dentali et al.) semptomatik DVT ve fatal PE
sayısında azalma olmasına rağmen, tüm olaylardan ölümde,
Placebo’ya karşı farmakolojik tromboprofilaksinin bir
üstünlüğü yoktur.
Medikal Hastalarda Mekanik Tromboprofilaksi
 Gerçekten kanıta dayalı değildir.
 Antikoagulasyona kontraendikasyonu olan hastalarda,
 Aktif kanaması olanlarda,
 Koagulapatisi olanlarda,
 Trombosit sayısı 50000/µl altında olanlarda,
 INR’si 1,5 üzeri olanlarda,
 Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi olarak
kullanılmalıdır.
Bütün hospitalize edilmiş hastalar taranmalı ve VTE
profilaksisi için izlenmelidir.

Hastanın mobilitesi azalmış mıdır VE aşağıdaki VTE risk faktöründen en az biri var mıdır?
 Aktif Kanser
 Aktif Kollajen Doku Hstalığı
 Akut Enfeksiyon
 Akut Solunum Yetmezliği
 75 yaş ve üzeri
 Santral Venöz Girişim
 Dekompanse Kalp Yetmezliği
 Yoğun Bakım
 İnflamatuar barsak hastalığı
 İskemik inme
 Morbit Obezite
 Miyeloproliferatif Hastalık
 Nefrotik Sendrom
 VTE Öyküsü
 Trombifili
 Varikoz Venler
YOKSA:
 Hasta her gün VTE risk faktörü oluşumu için izlenmelidir.
VARSA veya İzlemdeVTE
Risk Faktörü Geliştiyse:
 Farmakolojik profilaksi endikasyonu vardır.
Farmakolojik Profilaksi Seçenekleri
 LMWH (tercih edilen)
 Günde bir kez 40 mg SC Enoxaparin
 Günde bir kez 5000 U SC Dalteparin
 Günde üç kez UFH 5000 U SC (alternatif)
 Günde bir kez 2,5 mg SC Fondaparinux
 Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekir.
 Yüksek kanama riski olan hastalarda doz ayarlaması gerekir.
 Cr klirensi 30 ml/dk’nın altında Fondaparinux
kontraendikedir
Profilaksinin Süresi
 6-14 gün
 75 yaş üstü, VTE öyküsü veya kanser tanısı olanlarda ilave
olarak 28 gün.
Farmakolojik Profilaksi Kontraendikasyonu
Varsa
 Aktif kanama
 UFH veya LMWH’ye aşırı duyarlılık
 Koagulopati (Trombosit sayısı 50000/µl’den az, INR> 1.5)
 HIT öyküsü
 Mekanik Profilaksi Endikasyonu Vardır.
EXCLAIM Çalışması; Uzatılmış Profilaksiye
Gerek Var mı?
 Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients
 40 yaş ve üzeri
 3 gün ve üzerinde immobilizasyon gereken
 Akut medikal hastalığı olan (NYHA Class III-IV kalp
yetmezliği, Akut Solunum yetmezliği, post akut iskemik
inme, sepsis olmaksızın akut enfeksiyon, aktif kanser)
 Tam yatak istirahati (Level 1) veya tuvalet harici tam yatak
istirahati (Level 2)
EXCLAIM Çalışması
 Tüm hastalara günde 40 mg Enoxaparin, 10± 4 gün
 Sonrasında günde 40 mg Enoxaparin, 28± 4 gün veya
Placebo
 Çalışmanın yarısında istatiksel bir fark olmayacağının
anlaşılması üzerine Level 2 mobilitesi olanlara 75 yaş üzeri
olmak, VTE öyküsü, kanser tanısından birisi olması şartı
eklendi.
EXCLAIM Çalışması Sonuçları
EXCLAIM Çalışması Yorumu
 Uzatılmış 38 günlük Enoxaparin profilaksisi yüksek riskli
hastalarda tercih edilmelidir (75 yaş üzeri, VTE öyküsü,
kanser).
 Çünkü bir VTE’yi engellemek için 46 hasta antikuagule
edilmeli,
 Bir hastada major kanamanın oluşması için ise 224 hastanın
antikuagule edilmesi gerekmektedir.
Sonuç/ Özet
 Hastaneye yatırılan her hasta VTE riski açısından taranmalı,
 Mobilitesi azalan ve VTE riski olan hastalara 14 güne dek




profilaksi uygulanmalıdır.
VTE risk faktörü oluşumu açısından hastalar her gün tekrar
değerlendirilmelidir.
Profilaksi gerektiğinde farmakolojik profilaksi ana profilaksi
modelitesidir.
Farmakolojik profilaksi uygulanamayanlara mekanik profilaksi
uygulanmalıdır.
Yüksek riskli hastalarda kombinasyon tedavisi uygulanır.
Sonuç/ Özet
 LMWH tercih edilen farmakolojik profilaksi ajanıdır.
 75 yaş üzeri, kanser teşhisi konulan veya VTE öyküsü
olanlarda profilaksi süresi uzatılmalıdır.
Sonuç/ Özet
 Mekanik profilaksi cerrahi hastalarda 18-20 saatin altında
kullanılırsa etkili değildir.
 ACCP Kılavuzu kanser cerrahisi, riskli jinekolojik, genel
cerrahi ameliyatları ve bazı ortopedik cerrahi olgularında 38
güne dek LMWH veya UFH profilaksisi önermektedir.
 Perioperatif VTE profilaksisi için Aspirin, ACCP ve
International Union of Angiology tarafından
önerilmemektedir.
 Renal yetmezliği bulunan hastalarda doz azaltılması, kilolu
hastalarda doz artırılması gerekmektedir.
Teşekkür ederim...