OVER Fallop Tüpü Peritoneal Kanserler

Prof. Dr. Turhan Uslu 2013-2014

Overin Benign Hastalıkları

• • Overdeki büyümelerin çoğunluğu normal folliküler aparatın kistik proliferasyonu sonucu oluşur. Bunların çoğu gerçek neoplasm değildirler. Overde olan her dokunun hastalığı/tümörü olabilir.

• • • • •

Fonksiyonel over kistleri

•

Follikül kisti

•

Korpus luteum kisti

•

Teka lutein kistleri

Hiperplaziler - Polikistik overler (PCO)

Ovarian ve tubo-ovarian apse Endometrioma

Fibroma - Meigs sendromu

Over Kanseri

FIGO Evrelemesi

Evre Tanımlama I II III IV Overde sınırlı Pelviste sınırlı IP veya LN met.

Uzak metastaz Sıklık % 20 % 5 % 58 % 17 Sağkalım % 73 % 45 % 21 % <5 12

Etyopatogenez

Over yüzey epiteli İnklüzyon kisti Benign tümör Borderline tümör İnvazif kanser

Over kanserlerinde kötü prognozun nedenleri

• • • •

Etyolojiyi bilmemek Profilaksiyi bilmemek Geç teşhis (genellikle asemptomatiktir) Kesin ve klasik tedavi şeklinin yetersizliği

Germ Hücreli Tümörler

Disgerminom Teratom İmmatür Teratom Matür Teratom Solid Kistik Dermoid Kist (Matür kistik teratom) Malign transformasyonlu dermoid kist

Monodermal ve ileri derecede spesiyalize

• Struma ovari • Karsinoid • Struma ovari ve karsinoid Endodermal sinüs tümörü Embryonel Klarsinom Poliembryoma Koryokarsinom Mikst formlar

Seks Kord Stromal Tümörler

• • • • Granülosa stromal hücreli tümörler • Granülosa hücreli tümör • Tekoma fibroma grubu Sertoli-Leydig Hücreli Tümör Gynandroblastom Sınıflandıralamayan

Non-spesifik mezenkimden Kaynaklananlar

• Sarkomlar • Lenfomalar

Metastatik Tümörler

Over tümörlerinin görülme sıklığı

20 yaş altında

Germ hücreli Epitelial Stromal Çeşitli %60 %20 %15 %5

20 yaş üstünde

Epitelial Germ hücreli Seks - kord stromal Nonspesifik mezanşim Metastatik %70 %15-20 %5-10 %5-10 %5-10

Epitelyal Over Kanseri

• • • • • • • Over kanserlerinin %90’dan fazlası çölemik epitelden kaynaklanır.

Ortalama görülme yaşı: 59’dur.

En sık 60-64 yaşlar arasında tanı konur.

Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür (

1/70

).

Tanıda olguların

%70’i

ileri evrededir.

Beş yıllık yaşam %30-40 arasındadır (Tüm evreler için).

Over Ca olgularının % 5’inden azında görülebilir.

herediter

geçiş

Herediter Over Kanserleri

Site-Spesifik Over Ca Ailesi

İki tane birinci derecede akrabada over Ca varsa , over kanseri görülme riski %50’dir.

Ailede tek bir birinci derece akrabada over Ca varsa , risk 2-4 kat artmıştır.

Meme-Over Ca Ailesi

Ailede meme ve over kanserli üyeler vardır.

Otozomal dominant geçiş gösterir.

Bu sendromla ilgili olarak 17. kromozomun uzun kolunda 17q12-21 alanında BRCA 1 geni tanımlanmıştır.

Herediter Kolorektal kanser Ailesi (Lynch II Sendromu)

Bu sendromda multipl adenokarsinomlar gözlenir.

Bunlar; kolon, over, endometrium, meme, GIS ve genitoüriner sistem kanserleridir.

Bu aile üyelerinde normal populasyona göre 3 kat daha fazla over Ca gözlenir.

Lynch I sendromu ise herediter kolorektal kanserdir.

Tarama

• • • • • • • Etkin bir tarama yöntemi yoktur.

Epitelial over kanserlerinin taramasında tümör belirteçlerinın ve ultrasonografinin değeri prospektif çalışmalarda

kesin olarak belirlenememiştir.

Pelvik muayene,

CA 125,

USG ve

renkli doppler

ultrasonografinin birlikte kullanımı faydalıdır.

CA 125 normal değeri

35 U/ml’dir

. Epitelyal over kanserlerinde %80 (+)tir. Musinözlerde (-) olabilir.

Renkli doppler ultrasonografide

neovaskülarizasyon ve düşük pulsatilite indeksi malign neoplazilerde görülen özelliklerdir.

Postmenopozal dönemde edilebilir.

over volümü 8 ml.nin üzerinde

olduğu durumlar erken evre over Ca için şüpheli olarak kabul CA 125 over kanserinin teşhis ve

tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör belirtecidir.

CA 125 seviyelerini yükselten sebepler

Jinekolojik Endometriosis Fibroidler Hemorajik over kistleri Mentruasyon PID (akut) Gebelik (İlk trimestir) Gastro-intestinal/Hepatik Akut pankreatit Kolit Kronik aktif hepatit Siroz Divertikülit Çeşitli Perikardit Poliartritis nodosa Renal hastalıklar (Serum kreatinin >2) Sjögren sendromu SLE Malignite Mesane Meme Endometrial Akciğer Karaciğer Non-hodgkin lenfoma Over Pankreas

Epitelyal over tümörlerinin

• • • • Biyolojik davranışlarına göre; 1. benign,

2. borderline 3. malign

(düşük malignite potansiyelli) ve olmak üzere üç grupta incelenirler.

% 15 kadarı borderline’dır.

Musinöz tümörlerin ortalama çapı 16-17 cm olup over tümörlerinin en büyük örneğini oluştururlar.

Clear-cell (mezonefroid) karsinomlar, hiperkalsemi ve hiperpreksi ile birlikte giden , erken dönemde metastaz yapan ve biyolojik davranışı agresif olan kötü prognozlu tümörlerdir.

Klinik Bulgular

• • • • Over Ca uzun süre sessiz kalıp

asemptomatik

seyretmesiyle karakterizedir.

En sık karşılaşılan semptom karında şişlik , ağrı ve gerginliktir.

Hastalık semptom verdiğinde genellikle ileri evrededir.

Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm.nin üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır.

Over kanserlerindeki semptomlar ve sıklığı

Semptom Relatif sıklık

Karında şişkinlik

XXXX

Karın ağrısı Dispepsi Sık idrara çıkma Ağırlık değişiklikleri

XXX XX XX X

***********************

Benign over tümörlerinin belkide en talihsiz yönü klinik olarak malign olanlardan ayrılamamasıdır.

Overin gerçek fonksiyonel kistleri 4-6 haftalık bir periotta regresyon gösterirler,bu nedenle

persiste adneksiyel kitlelerin tümü aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir.

Erken evrede bir over kanserinin yakalanması bilimsel bir metodun başarısından ziyade şanstır!!

Yayılım Yolları

Transçölemik Lenfatik Hematogen

EVRE I

• Over veya overlerde sınırlı tümör IA Tek overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör ya da malign hücre içeren asit ve/veya yıkama sıvısı yok; kapsül intakt.

IB Her iki overde sınırlı tümör; dış yüzeyde tümör ya da malign hücre içeren asit ve/veya yıkama sıvısı yok; kapsül intakt.

IC Tek veya iki overde sınırlı tümör ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış.

2014 evrelemesi

1c1 Cerrahi esnasında kist/tümör patlaması ile yayım 1c2 Cerrahi öncesi kapsül rüptürü veya over yüzeyinde tümör 1c3 Ascitte veya peritoneal yıkamada malign hücreler

Evreleme (Over Ca cerrahi olarak evrelendirilir)

EVRE II

• • Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tümör IIA Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör IIB Diğer pelvik organlara yayılım gösteren tümör IIC Tümör evre IIA veya IIB ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut ya da kapsül yırtılmış.

2014 evrelemesi

IIC kaldırıldı

EVRE III

• • •

Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal lenf nodu tutulumu (Karaciğer yüzeyindeki metastatik implantlar Evre III olarak kabul edilir).

IIIA Pelvis dışında mikroskopik metastazlar IIIB Abdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm.yi aşmayan makroskobik implantlar mevcut; IIIC Abdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm.nin üzerinde makroskobik implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal lenf nodları tutulmuş.

2014 evrelemesi

IIIA1 Sadece Positif retroperitoneal lenf nodları IIIA1(i) <10 mm metastaz IIIA1 (ii) >10 mm Metastaz IIIA2 Mikroskopik ekstrapelvik (girimin üzerinde) peritoneal tutulum ± Positif retroperitoneal lenf nodları IIIB <2 cm Makroskopik ekstrapelvik peritoneal metastazlar ± Positif retroperitoneal lenf nodları. Dalak ve karaciğer kapsülü tutulumu da dahil IIIC >2 cm Makroskopik ekstrapelvik peritoneal metastazlar ± Positif retroperitoneal lenf nodları. Dalak ve karaciğer kapsülü tutulumu da dahil

EVRE IV

Uzak metastaz Malign hücre içeren plevral efüzyon karaciğer veya parankimal metastazı

2014 evrelemesi

IVA Sitoloji positif pevral efüzyon IVB Dalak ve karaciğerde parankimal metastaz, Karın dışı organ metastazı (inguinal lenf nodları ve abdominal kavite dışındaki lenf nod metastazları

EVRELENDİRMEDE

• • •

Histolojik tip de belirtilmelidir.

Primer bölge (Over, Fallop tüpü veya periton) mümkünse belirtilmelidir.

Evre 1 tümörlerde yoğun adezyonlar mevcutsa ve bu adezyonlarda tümör hücresi belirlenmişse – Evre 2 olarak kabul edilmelidir.

Adneksiyel kitlelerde

cerrahi endikasyonlar

• • • • • • • 5 cm.den büyük over kistleri 6-8 hafta izlendiği halde regresyon göstermiyorsa Herhangi bir solid ovarian lezyon Kist duvarında papiller vejetasyon gösteren herhangi bir ovarian lezyon 10 cm.den büyük adneksiyel kitleler Ascitler Menarş öncesi ve postmenapozal palpabl adneksiyel kitleler

Acilen

-- Torsiyon veya rüptür şüphesi

Overin Metastatik Tümörleri

• • • • • Krukenberg tümörleri tüm over neoplazilerin %3-5’ini oluşturur.

Krukenberg tümörlerinin primeri sıklık sırasına göre; 1- Mide, 2- Kolon, 3- Meme, 4- Bilier sistemdir.

Kolorektal kanserler %3-8 oranında over metastazı yaparlar.

Hodgkin hastalığı olanların %5 kadarında over tutulumu vardır ve bu genellikle ileri evrelerde görülür.

Burkitt lenfomada ovaryan tutulum oldukça sıktır.

Cerrahi Evrelendirme İşlemi

Orta hat insizyon Abdominal sitoloji Asit Pelvis Parakolik bölgeler Diafragma Abdominal eksplorasyon Biopsi Şüpheli bölgeler Random biopsiler Anterior-posterior cul-de sac Pelvik yan duvarlar Parakolik bölgeler İnce barsak serozası Diafragma Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi Appendektomi (Musinöz tümörler için rutin; diğerlerinde de yapılmalı) Karşı taraf overin değerlendirilmesi Tip I Histerketomi + BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)

Sitoredüksiyonun Amaçları

• • • Tümöral kitlenin çıkarılması ile fizyolojik faydalar elde edilir. Böylece gastrointestinal sistem üzerindeki baskı ortadan kalkar ve daha iyi perfüzyon sağlanabilir.

Tümör perfüzyonu ve büyüme fraksiyonu artar. Böylece adjuvan tedavilere optimal yanıt elde edilir.

Hastanın immunolojik yanıtı artar.

Over Kanseri : Nüks Hastalık

• • Marker nüksü: – Erken tedavi ile toksisite artıyor mu?

– Marker nüksünün tedavisi, yaşam kalitesine ve sağkalıma nasıl etkilidir? Klinik nüks: – Platin duyarlı hastalık – Platin dirençli hastalık 43

Rekürrens Tesbiti

• • • Klinik Muayene Tümör marker’ları Görüntüleme teknikleri – USG – CT – MRI – PET, PET CT 44

45

Kemoterapi

• •

Evre IA, IB Grade 1 Cerrahi yeterli, ilave tedaviye gerek yok.

Evre IA, IB Grade 3 ve Evre IC ve üstü Adjuvan tedavi verilmeli.

İleri evre over kanserlerinde kemoterapi rejimleri

PT Sisplatin (75-100 mg/M2) Paclitaxel (175-210 mg/M2) CT Karboplatin ( başlangıç dozu, AUC=5) Paclitaxel (135-175 mg/M2) 3 haftada bir 3-4 haftada bir

Overin germ hücreli tümörleri için Kombinasyon kemoterapi BEP

Bleomisin 15 ünite/M2/hafta x 5; sonra 4. Turun ilk günü Etoposide 100 mg/M2/gün x 5 gün her 3 haftada bir Sisplatin 20 mg/M2/gün x 5 gün ya da 100 mg/M2/gün x 1 gün her 3 haftada bir

OVER KANSERİ Tedavi Süreci

KÜR EX

51

Peritoneal kanser

Periton ve Yumurtalık Kanserleri Arasındaki Bağlantı

• • • • • Over kanseri gibi davranır Her ikiside coelomik epitel kökenlidir Periton kanserinin nedenleri bilinmemektedir Primer periton kanseri kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür Over kanseri için riski olan kadınlar periton kanseri içinde yüksek risk altındadır (BRCA1 ve BRCA2)

•

Periton Kanseri Belirtileri

Aynı over kanseri gibi – Belirsizdir!

Karın ağrısı veya ağrı gaz, hazımsızlık, şişkinlik veya kramp • • • • • • Hafif bir yemekten sonra bile, dolgunluk hissi Mide bulantısı veya ishal Kabızlık Sık idrara çıkma • • • İştah kaybı Açıklanamayan kilo alımı veya kaybı Anormal vajinal kanama Rektal kanama Nefes darlığı

Tanıda pelvik Muayene,USG ve CA 125 yol göstericidir

Periton Kanser Tedavisi

• • • • • Cerrahi –

Sitoredüksiyon

over kanseri gibidir) (Evreleme ve tedavi

Kemoterapi

– Sistemik, HİPEC,

HİPEC

(hipertermik intraperitoneal kemoterapi). Ameliyat sırasında periton içine ısıtılmış kemoterapi uygulanmasıdır.

EPİC

- Erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi

Palyatif bakım

Fallop Tüpü kanseri

• • Fallop tüpleri kanserlerinde erken tanı zordur • Postmenopozal

kanama

•

Karın ağrısı

ya da basınç hissi • Beyaz şeffaf veya pembemsi

anormal vajinal akıntı Hidrops tuba profluens

- hydrosalpinks drenajı sonucu aralıklı vajinal akıntı • Pelvik bir kitle rutin bir jinekolojik muayenede tespit edilebilir(2/3 hastada) Evreleme ve tedavi over kanseri gibidir