Transcript Başağrısında Akılcı İlaç Kullanımı

Başağrısında Akılcı İlaç
Kullanımı
Prof.Dr.Attila Oğuzhanoğlu
Pamukkale Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nöroloji AD.
Akılcı İlaç Kullanımı-Tanım
• 1985 yılı-Nairobi-Dünya Sağlık Örgütü Toplantısı,
• Kişilerin, klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre:
– uygun ilaca,
– uygun süre ve dozda,
– en düşük maliyette ve kolayca ulaşabilmeleri…dir.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Prevalans
(Genel BA, yaşam boyu prevalans, genel nüfus
Çalışma
Yaş
Erkek
Kadın
Crisp-1977
Linet-89
Nikiforow-81
Rasmussen-91
Göbel-94
Erş.
12-29
>15
25-64
?
69
91
69
93
?
94
95
83
99
?
08.04.2015
(%))
Toplam Ülke
77
96
71
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
İngiltere
ABD
Finlandiya
Danimarka
Almanya
UBD-2004
2. Sürüm
• SINIFLAMA
– 14 GRUP VAR
• Birincil BA,
• İkincil BA,
• Nevralji ve yüz ağrıları.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
BİRİNCİL BA
1.Migren,
2.Gerilim tipi ba,
3.Küme ba ve diğer TOS,
4.Diğer birincil BA.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
İKİNCİL BAŞAĞRILARI 2
5. Baş ve boyun travmasına bağlanan BA,
6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan BA,
7. Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan BA,
8. Bir maddeye ya da bunun bırakılmasına bağlanan başağrısı,
9. Enfeksiyona bağlanan BA,
10. Homeostazis bozukluğuna bağlanan BA,
11. Kranium, ya da diğer fasiyal yapıların bozukluklarına bağlanan BA ya
da yüz ağrısı,
12. Psikiyatrik bozukluğa bağlanan başağrısı
…………………………………………………………………………………………………………………………..
13. Kraniyal nevraljiler ve yüz ağrısının merkezi nedenleri
14. Diğer başağrısı, kraniyal nevralji, santral ya da birincil yüz ağrısı
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Başağrısı(BA) tanısında hedefler
1-Birincil-ikincil BA ayırımı yapılması,
2-En az iki tanı basamağına değin tanı
kümesinin belirlenmesi.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Temel Algoritma 1
Tanı Algoritması
Migren
sağaltım
algoritması
GBA
sağaltım
algoritması
Küme BA
sağaltım
algoritması
Uyarıcı belirtiler
-50 yaşından sonra başlama,
-Ani başlangıç,
-Gittikçe artış,
-Ca ya da HIVli hasta,
-Sistemik hastalık varlığı,
-Fokal nörolojik semp.,
-Papilödem.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Güven verici işaretler
•Erken yaşta başlangıç,
•Kararlı örüntü,
•Aile öyküsü +,
•Adete eşlik etmesi,
•Farklı yerleşimler.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Algoritma 2
Birincil-İkincil?
BA’lı Hasta
Evet
Hayır
BA yeni mi başlamış?(< 6ay)
Tehlike
YOK
BA çok akut mu?
Yakınma atipik ya da yinelemesiz mi?
Ya da
NM bozuk mu?
Belirtiler:
Döküntü
Düzelmeyen nörolojik defisit,
ağrı ya da duyarlılık,
kaza, kafa trauması
Enfeksiyon,
HT
Olası
tehlike
İleri inceleme ya da sevk
BA Tanı algoritması
Hasta çok genç ya da yaşlı mı?
Algoritma 3
İlk Kez BA
Evet
Ateş, nezle,
kusma,
diyare?
Ense sert.,
bilinç bul.,
ateş?
Travma
Hayır
Fokal nör.
bulgu
Ağrılı,
kırmızı göz.
ÜSYE,
G.enterit.
SAK,
Menenjit.
Sub-epidural
hematom.
BİK, iskemi.
Akut glokom.
İlaç, alkol vb.
kesme
öyküsü.
Kesilme BA.
Trav.+boyun
yüz ağrısı.
Arter
disseksiyonu.
Tek yanlı,
zonk., bul.,
kusma.
08.04.2015
Olası
migren?
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Birincil BA Sağaltım
(Genel İlkeler)
1-Sıkı bir doktor-hasta ilişkisi,
2-Güven ilişkisi,
3-Hasta başağrısı günlüğü,
4-Kar/zarar hesabı,
5-Yapısal bir lezyonun olmadığının güvencesi.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Sağaltıma Giriş
(Tetik Etmenler)
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
İlaç Öncesi Önlemler 1
1- Tetik etmenlerden uzaklaşma,
2- Fizyoterapi,
3- Aşırı ilaç kullanmaktan kaçınma.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
İlaç Öncesi Önlemler 2
• Fizyoterapi:
–
–
–
–
Relaksasyon eğitimi,
Biofidbek,
Stress denetimi, biliş.-dav. eğitim,
Pozisyon düzeltme,
Bireysel
–
–
–
–
–
Ergonomik öneriler,
Masaj,
TENS,
Sıcak-soğuk uygulama,
Manuel terapiler.
Fizyoterapist
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Atak sağaltımı ilkeleri
1-Migren mi/GBA mı?,
2-İlaç seçimi,
3-Eşlik eden belirtiler,
4-Önceki ilaçlar,
5-Kontrendikasyonlar,
6-Yan etkiler,
7-Doz,
8-Uygulama biçimi.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
1.1 Aurasız migren tanı ölçütleri
A. B-D’yi karşılayan en az 5 atak,
B. 4-72 saat süren başağrısı atakları (tedavi edilmemiş veya başarısız
tedavi edilmiş),
C. Başağrısı izleyen özelliklerden en az ikisine sahiptir:
1. tek taraflı yerleşim,
2. zonklayıcı nitelik,
3. orta veya şiddetli ağrı,
4. günlük fiziksel aktivite (örneğin yürüme veya merdiven çıkma) ile
artış ya da onlardan kaçınmaya neden olma.
D. Başağrısı sırasında aşağıdakileden en az birisi:
1. bulantı ve/veya kusma
2. fotofobi ve fonofobi
E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Migren
Atak Sağaltımı
1- Antiemetik,
2- Basit Analjezik/NSAİ,
3- BA/NSAİ + antiemetik,
4-Triptanlar
5- Ergo bileşikleri.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
NSAİ
•
•
•
•
•
08.04.2015
Diklofenak,
Naproksen,
Flurbiprofen,
Mefenamik asit,
İndometazin,
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Ergo Bileşikleri
• Ergotamin tartarat,
• Dihidroergotamin
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Triptanlar
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Triptanların Kontrendikasyonları
• 1-MAO inhibitörü alımı,
• 2-Denetimsiz HT,
• 3-Kr.AH, AkİKH, Prinzmetal anjina,
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Triptanların Yan etkileri
•
•
•
•
•
•
08.04.2015
Göğüs rahatsızlığı,
Kızarma, ateş basması,
Parestezi,
Baş dönmesi,
Uykululuk,
Bulantı
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaksi ilkeleri
1- Ne zaman?
2- Sorunun ve etkinin belgelenmesi,
3- Süre?
4- İlaç seçimi:
-Kontrendikasyonlar,
-Yan etkiler.
5- Önceki ilaçların etkisi,
6- İlaç dozu.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaksi
Ne zaman?
1-Atak sağaltımına karşın yineleyen ataklar,
2-İlaç aşırı kullanımına yol açan sık ataklar,
3-Akut atak sağaltımına kontrendikasyon,
4-İstisna ataklar,
5-Hasta tercihi.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaktik
İlaçlar
1-Beta-blokürler,
2-Antiserotonin,
2-Trisiklik A.D.,
3- Ca kanal blokürleri,
4-Antiepileptikler,
5- Diğerleri.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaktik İlaçlar
AHS-AAN Önerisi
A Düzeyi
(Etkinliği kanıtlı)
Divalproex/Na val.,
Topiramat,
Metoprolol,
Propranolol,
Timolol,
Veba otu.
08.04.2015
B Düzeyi
C Düzeyi
(Etkin ama az kanıtlı) (Etkin olabilir)
Amitriptilin,
İbuprofen,
Ketoprofen,
Magnezyum,
Naproksen,
Venlafaksin,
Atenolol.
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Karbamazepin,
Klonidin,
Pindolol,
Flurbiprofen,
Mefenamik asit,
Siproheptadin.
Birlikte Bulunan Hastalıklar
Mgr+ HT
Beta blokür
Mgr+ Depresyon
TAD, SSRİ, SNRİ
Mgr+ Epilepsi
VLP, Topiramat
Mgr+ Stress
Beta blokür
Mgr+ Anjina Pektoris
Ca Kanal blokürü
Mgr+ İnsomnia
TAD
Mgr+ Zayıflık
TAD
Mgr+ Mania
VLP
Mgr+ Obezite
Topiramat
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilakside sınırlamalar
Astım, DM
Beta blokür
Kardiak sorunlu yaşlı
TAD, Ca ka. Blok., Beta blk.
Atlet
Beta blokür
Bellek ve yargı gerektiren
işler
Beta blokür, TAD
KC sorunu
VLP
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
2.1 Epizodik GBA Tanı ölçütleri:
A. En az üç aydır ayda 1 gün veya daha sık ancak 15 günden az ortaya
çıkan ( Yıl-da 12 gün veya daha fazla ve yılda 180 günden az) ve
B-D ölçütlerini karşılayan en az 10 atak
B. 30 dakikadan 7 güne kadar süren baş-ağrısı
C. Başağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir:
1. bilateral yerleşim
2. sıkıştırıcı/basıcı (zonklayıcı olmayan) karakter
3. hafif veya orta şiddet
4. yürüme ya da merdiven çıkma gibi rutin fizik aktivite ile
şiddetlenmez
D. Aşağıdakilerden her ikisi:
1. bulantı ya da kusma yok (İştahsızlık olabilir)
2. fotofobi ya da fonofobiden sadece biri
E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
GBA
Akut (abortif) sağaltım
• Analjezikler:
– Aspirin,
– Parasetamol,
• NSAİ ilaçlar:
– İbuprofen,
– Ketoprofen
– Naproksen,
– Diklofenak,
– Ketoralak,
• Kombinasyonlar:
– ASA+kafein,
– Parasetamol+kafein
– ASA+fenobarbitürat+kafein,
• Triptanlar ?,
• Kas gevşeticiler
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
İlaca bağlı
başağrısına
dikkat!!
GBA-SAĞALTIM
(Birliktelik)
1-EpiGBA
-Fizyoterapi/davranışsal,
-Analjezik, NSAİ,
2-EpiGBA+Migren
-Triptanlar,
3-KrGBA+ İAB
-İlaçları kes!
3-KrGBA
-TAD
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
İAB Klinik
• İAB sorumlu ilaçlar*:
Triptanlar
1,7 yıl (18 doz/ay),
Ergolar
2,7 yıl (37 doz/ay),
Analjezikler 4,8 yıl (114 doz/ay).
*:Limmroth V, et al. Neurology. 2002 Oct 8;59(7):1011-4.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
UBD Tanı Ölçütleri*
A 8.2 İlaç Aşırı Kullanım BA
Tanı ölçütleri:
A. BA ayda 15 gün ya da daha çoktur
B. 3 aydan uzun süredir, düzenli olarak 8.2nin altbiçimlerinde tanımlanmış olan
akut/semptomatik sağaltım ilaçlarının bir ya da daha çoğunun kullanımı vardır
1. Ergotamin, triptanlar, opiodler ya da birleşik ilaçların düzenli biçimde 3
aydan uzun süredir, ayda 10 gün ya da daha çok kullanımı vardır
2. Basit analjeziklerin ya da ergotamin, triptanlar, analjezikler, opiodlerin her
hangi bir birleşiminin, herhangi bir sınıf ilacın tekli aşırı kullanımı olmaksızın,
düzenli biçimde 3 aydan uzun süredir, ayda 15 gün ya da daha çok kullanımı
vardır
C. Başağrısı, ilaç aşırı kullanım sırasında gelişmiş ya da belirgin biçimde
kötüleşmiştir.
D. Başağrısı, aşırı kullanılan ilacın kesilmesinden sonraki 2 ay içinde kesilir ya da
önceki düzeyine iner.
*Headache Classification Committee: Olesen J et al. Cephalalgia, 2006,26,742–746.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
GBA
Profilaktik Sağaltım
• Ne zaman profilaksi ?
2 atak/hafta
Atak süresi: 3-4 saat
Şiddet 
08.04.2015
-Atak sağaltıcı ilaçların
aşırı kullanımı
-Özürlülük
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaksi ilkeleri
-Düşük dozla başlayıp arttırmalı,
-2-3 hafta deneme süresi,
-2-6 aylık sağaltım dönemi,
-Analjezik aşırı alımından kaçınılmalı.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaksi İlaçları*
• TAD,
– Amitriptilin,
– Klomipramin,
• TetraAD
– Maprotilin,
– Mianserin,
• NaSSA
– Mirtazapin
• Kas gevşeticiler,
– Tizanidin,
• SSRİ ?
• Bt Toksini?
*: Plasebo kontrollü çalışmalar
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Profilaktik İlaçlar
EFNS Önerisi
Tercih Sırası
A Düzeyi
Etkinliği kanıtlı
1. Tercih
2. Tercih
Amitriptilin
3.Tercih
08.04.2015
B Düzeyi
Etkin ama az kanıtlı
Mirtazapin
Venlafaksin
Klomipramin
Maprotilin
Mianserin
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
GBA- Prognoz
• Alman çalışması*, ort. GBA süresi :10,3 yıl,
• Klinik çalışmalar: 13-19,9 yıl
*: Gobel H, Cephalalgia, 1994;14:97-106
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Kötü prognoz göstergeleri
• Depresyon,
• Anksiyete,
• Migren/GBA birlikteliği,
• Uyku sorunları,
• İlaç aşırı kullanımı.
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel
Teşekkürler
08.04.2015
17.Pratisyen Hekim Kongresi, 08-11 Kasım
2012, Pine Bay Resort Hotel