Transcript Kategori 1 - Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ

OSAS Tanısında
Görüntüleme Yöntemleri ve
Portabl Cihazlar
Prof. Dr. Ahmet Ursavaş
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Tanı Yöntemleri





Klinik bulgular
Radyolojik tanı
Endoskopik yöntemler
Biyokimyasal incelemeler (?)
Uyku kayıt teknikleri
 Polisomnografi
Altın standart

Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl)
Klinik Tanı

Anamnez





Semptomlar
Risk faktörleri
Komplikasyonlar
Fizik muayene
Standart anketler
Anamnez

Semptomlar




Major
Minör
Risk faktörleri
Komplikasyonlar
Horlama
Tanıklı apne
Gündüz aşırı uyku
hali
Klinik Tanı Semptomlar

Major semptomlar



Horlama
Tanıklı apne
Gündüz aşırı uyku hali

Diğer semptomlar





Yatak partneri veya aile fertlerinden
birisi ile mutlaka görüşülmelidir




Sabah baş ağrısı
Halsizlik, yorgunluk
Uykusuzluk
Noktüri, enürezis
Baş-boyunda terleme
Libidoda azalma
Konsantrasyon
bozukluğu
Depresyon, kişilik
değişikleri
GÖR
Horlama

Habitüel horlama



Haftada 5 gece veya daha fazla horlama
Uyku apnesi için en önemli sinyal
semptom
2505 olguyu içeren anket/psg çalışması


Habitüel horlayanlarda OSA %32.4
Non-habitüel horlamada OSA %4
Reddy EV, et al. Sleep Med 2009. Epub ahead of print
Tanıklı Apne

Horlamalar arasında apnelerin yatak partneri tarafından
tanımlanması

Yatak partnerinin tanımları





Horlamanın kesikli olması…
Apnenin sonundaki hiperventilasyon…
Pozisyonel apne…
Obstrüktif ? Santral apne ?...
İnanmayan/kabul etmeyen eşler için

Ses ve video kayıtları !!!
Gündüz Uyku Hali

Aşırı uykululuk


Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen
zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve
istenmeyen uykululuk
Gündüz uykululuğu

Gündüz uyanıklık dönemi boyunca ortaya çıkan
uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik
ICSD 2005
Gündüz Uyku Hali
Genel populasyonda %4-6
Uyku yoksunluğu
Uykuda bozuklukları
Uykuda solunum bozuklukları
Hareket bozuklukları
Sirkadiyen ritim bozuklukları
Narkolepsi
Medikal nedenler
Gebelik
Nörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi,…
Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığı
İlaçlar
Gündüz Uyku Hali Değerlendirmesi

Soru anketleri



Davranışsal ölçümler




Araç smilatörleri, reaksiyon zamanı
Actigraph
Wilkinson vigilance test
Elektrofizyolojik ölçümler



Gözlemsel esneme sıklığı
Performans testleri


Epworth uykululuk ölçeği
Stanfort uykululuk ölçeği
MSLT
MWT
Pupillometri
Epworth Uykululuk Ölçeği
Türkçe versiyonu gündüz uykululuğu göstermede etkin bir testtir
İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12: 161-8.
Minör Semptomlar
Sabah baş ağrısı
Halsizlik, yorgunluk
Uykusuzluk
Noktüri, enürezis
Baş-boyunda terleme
Libidoda azalma
Konsantrasyon
bozukluğu
Depresyon, kişilik
değişikleri
GÖR
Anamnez

Semptomlar




Major
Minör
Risk faktörleri
Komplikasyonlar
Yaş
Cinsiyet
Obezite
Sigara
Alkol
Sedatif ilaçlar
Ek hastalıklar
Risk Faktörleri

Yaş



Cinsiyet






Yaş ile birlikte insidansı 60 yaşına kadar artar
60 yaşından sonra plato çizer
Erkeklerde daha sık görülür
Kadınlarda farklı seyir gösterebilir
Obezite
Sigara
Alkol ve sedatifler
Ek hastalıklar
Benzer yaş ve BKİ özelliklerine sahip 245 erkek, 245 kadın
OSAS olgusu değerlendirilmiş
Kadınlarda AHİ daha düşük, gündüz uyku hali daha az,
İnsomni ve minör OSAS semptomları ön planda
Etkin CPAP basıncı kadınlarda daha düşük
Kadınlarda OSAS major semptomları bulunmayabilir !
Risk Faktörleri



Yaş
Cinsiyet
Obezite




Obezite ile OSA ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir
Sigara
Alkol ve sedatifler
Ek hastalıklar
Standart Anketler

Uyku apnesi tarama anketleri




Berlin anketi
STOP
Basitleştirilmiş yeni anketler
Uyku kalite ölçekleri


Pittsburg uyku kalite ölçeği
SF-36
3 kategoride toplam 10 soru
 Kategori I: Horlama, tanıklı apne (5 soru)
 Kategori II: Gündüz uykululuk (4 soru)
 Kategori III: Hipertansiyon veya obezite (1 soru)
Değerlendirme
 Her kategori kendi içinde değerlendiriliyor
 2 veya daha fazla kategori anlamlı ise yüksek risk
Berlin Anketi
Kategori 1
1. Horlamanız var mı ?
a) Evet (1)
b) Hayır c) Bilmiyorum
2. Horlamanızın şiddeti ne kadardır ?
a) Nefes alma sesinden biraz fazladır
b) Konuşma sesi gibidir
c) Konuşma sesinden daha yüksek şiddettedir (1)
d) Çok şiddetlidir- Yan odadan duyulabilir (1)
Berlin Anketi
Kategori 1 (total skor ≥2)
1. …
2. …
3. Horlamanızdan diğer insanlar rahatsız olur mu ?
a) Evet (1)
b) Hayır
c) Bilmiyorum
4. Ne kadar sıklıkla horlarsınız ?
5. Uyku sırasında nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu?
a) Hemen her gece (1)
b) Haftada 3-4 gece (1)
c) Haftada 1-2 gece
d) Ayda 1-2 gece
e) Hemen hemen hiçbir zaman
Berlin Anketi
Kategori 2
1. Uykudan uyandığınızda kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve
halsiz hissedersiniz ?
2. Gündüz saatlerinde kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve
halsiz hissedersiniz
a) Hemen her gece (1)
b) Haftada 3-4 gece (1)
c) Haftada 1-2 gece
d) Ayda 1-2 gece
e) Hemen hemen hiçbir zaman
Berlin Anketi
Kategori 2( total skor ≥2)
1. …
2. …
3. Hiç araç kullanırken uykuya daldığınız yada uyumak üzere
iken fark ettiğiniz oldu mu?
a) Evet
b) Hayır
4. Araç kullanırken aşırı uykululuk veya uyayakalma ne kadar
sıklıkla olur ?
a) Hemen her gece (1)
b) Haftada 3-4 gece (1)
c) Haftada 1-2 gece
d) Ayda 1-2 gece
e) Hemen hemen hiçbir zaman
Berlin Anketi
Kategori 3
1. Hipertansiyon öyküsü veya obezite (BKİ>30) var mı?
a) Evet
b) Hayır
Puan
Kategori 1
Kategori 2
Sonuç
3 kategoriden 2 veya daha fazlası
(+) ise yüksek risk
Kategori 3
Toplam Puan
□Yüksek risk
□Düşük risk
Kanada’da yapılan çalışmada 130 olgu
Berlin anketine göre 76 olgu yüksek riskli, oysa OSAS
tanısı 34 olguda konulmuş.
Sensitivitesi %62, spesifitesi %43
Uyku Apne Sendromu Kliniği

Anamnez





Fizik muayene
Laboratuvar bulguları



Semptomlar
Risk faktörleri
Komplikasyonlar
Biyolojik belirteçler ???
Radyolojik tanı
Standart anketler
Fizik Muayene

Genel sistemik muayene


Kan basıncı
Uyku apne için özel
değerlendirmeler

Obezitenin değerlendirilmesi





Beden kitle indeksi
Bel/kalça oranı
Boyun çevresi
Kraniyofasiyal anomaliler
Kulak burun boğaz muayenesi
Beden Kitle İndeksi

Vücut ağırlığının (kg), boy (m) karesine bölünmesi ile
elde edilir (kg/m2)




<25 Normal
25-29.9 Fazla kilolu
30-39.9 Obez
≥40 Morbid obez
Profesyonel güreş milli takımında horlama ve OSAS sıklığı
Horlama ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı
Vücut kas kitlesinin arttığı durumlarda BKİ güvenli değildir
Boyun Çevresi

Klasik bilgi




Erkeklerde 43 cm
Kadınlarda 37 cm
Türkiye verileri ?
Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket
çalışmasında horlama ve gebelik HT için

34 cm !!!
Ursavas A, et al. Respiration 2008; 76: 33-9
Bel/Kalça Oranı


Abdominal obezitenin gösterilmesinde
yararlıdır
Bel/Kalça oranı



Erkeklerde >1
Kadınlarda > 0.85
OSAS tanılı olgularda

Bel kaça oranının BKİ’den daha anlamlı bir
belirteç olduğu bildirilmiştir
Martinez-Rivera C, et al. 2008; 16: 113-8.
Fizik Muayene- Kraniofasiyal




Yüz ve çene yapısı
Oral kavite, dişler, tonsiller
Yumuşak damak yapısı
Normal gözüken olgularda mutlaka KBB ile
konsulte edilmelidir


PSG yapılan 180 olgu
4 açıdan fotoğraf çekilmiş







Yüz
Göz
Servikomental açı
Mandibula uzunluğu
Klinik bulgular ve fotoğraf verileri ile olguların %60’ı
yüksek ve düşük risk olarak ayrılabilmiş
Yöntemin pozitif prediktif değeri %90.9
Negatif prediktif değeri %94.7
Laboratuvar Bulguları

Hemogram ve rutin
biyokimya


Tiroid fonksiyon testleri


Polisitemi
Hipotiroidi
İdrar tetkiki

Proteinüri
Tarama amaçlı biyolojik belirteç ???
Yardımcı Tanı Yöntemleri


Akciğer grafisi
Elektrokardiyografi


Solunum fonksiyon testleri


İleri kardiyolojik incelemeler
Spirometri
Arter kan gazları
Uyku Apne Sendromu Kliniği

Anamnez





Fizik muayene
Laboratuvar bulguları



Semptomlar
Risk faktörleri
Komplikasyonlar
Biyolojik belirteçler ???
Radyolojik tanı
Standart anketler
Radyolojik Yöntemler

Konvansiyonel direkt grafi




Sefalometri
Bilgisayarlı tomografi
Manyetik rezorans
Ultrasonografi
Sefalometri

Üst solunum yolundaki
kemik ve yumuşak
dokuların



iki boyutlu ölçümü için
standardize edilmiş
lateral baş boyun
grafisidir
Referans noktalar ve
çizgiler üzerinden açı ve
mesafe ölçümleri yapılır.
BT ve MR Görüntüleme


BT ve MR ile hacimsel
ölçümlerde yapılabilir
Kullanım alanları
 Kraniofasial düzeltici
cerrrahi de yol gösterici
 Ağız içi araçların
etkinliğinin
değerlendirilmesi
Ortak sorun uykuda çekim zorluğu !!!
Ultrasonografi




Transservikal US ile dil kökü genişliği (eni)
ölçümü…
PSG ile tanı konulmuş 41 olgu
Dil kökü lingual arter mesafesi ile AHİ ve
Epworth skoru arasında korelasyon
saptanmış
Tarama amaçlı kullanım !!!
Lahav Y, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118: 179-84
Endoskopik Yöntemler
Tanı Yöntemleri





Klinik bulgular
Radyolojik tanı
Endoskopik yöntemler
Biyokimyasal incelemeler (?)
Uyku kayıt teknikleri
 Polisomnografi
Altın standart

Sınırlı parametreli kayıt cihazları (portabl)
Uyku Kayıt Yöntemleri
AASM 1994 raporunda 4 grup
Tip 1: Standart PSG
Tip 2: Portabl EEG’li PSG
Tip 3: En az 4 parametre
Tip 4: 1-2 parametreli cihazlar

Uyku esnasında





Uyku hastalıklarının tanısında
Altın standart yöntemdir
nörofizyolojik,
respiratuvar,
kardiyovasküler,
diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin,
genellikle tüm gece boyunca, belli bir
periyotta, eş zamanlı ve sürekli
kaydedilmesi işlemidir.

Temel Elektrodlar
EEG
EOG
EMG

Yardımcı Elektrodlar
ve Sensörler
Oronazal hava akımı
Torakoabdominal hareketler
Oksijen satürasyonu
Trakeal mikrofon
EKG
EMG (M. tibialis)
Vücut pozisyonu

Diğer Sensörler
Noktürnal penil tümesans
(NPT)
Özafagus pHmetre
Özafagus balonu
Kan basıncı ölçümü
End-tidal CO2

Diğer
Pulse transit time (PTT)
Video kaydı
Polisomnografi Laboratuvarı





En az 15 m2, ses yalıtımlı (25-50 dB)
Tam karanlık, klimalı
Zeminde halı, kaliteli yatak, masa,
sandalye, tablo, abajur...
Kapalı devre videokamera sistemi
Teknisyen izlemi için kontrol odası
Polisomnografi
Hasta
Elektrotlar
Jack kutusu
Bilgisayar ekranı
Analog PSG Cihazı
Elektrotlar
EEG
EOG- EMG
Hava akım kaydı
Toraks ve abdomen hareketleri
Pozisyon ve Mikrofon
Polisomnografi Kuralları






Genel muayene ve tetkikler
Saat 20.00’da laboratuvara alınır
PSG yapılacak gün çay, kahve, alkol
almamalıdır
PSG’yi etkileyebilecek ilaçlar kesilmelidir
Sensörler bağlanıp hastanın uykusu
geldiğinde çalışma başlatılır
PSG kaydı en az 6 saat olmalıdır
Polisomnografi Yorumlanması

PSG yorumlanması




Uyku evrelerinin yüzdelerinin belirlenmesi
Apne ve hipopnelerin sayılarak, AHİ saptanması
Diğer uyku hastalıklarıda dikkate alınarak tanıya
varılması
Skorlama; otomatik veya manuel
PSG kaydı
PSG Sonuçları
PSG Sonuçları
PSG Sonuçları
PSG Sonuçları
Normal
Portabl Cihazlar
Tip 1: Standart PSG
Tip 2: Portabl EEG’li PSG
Tip 3: En az 4 parametre
Tip 4: 1-2 parametreli cihazlar
13.04.2015
Tanı
?
Tarama
Niçin Başka Tanı Olanakları ?





Uzun randevu listeleri
Ağır uyku apnesi kliniği bulunan olgular
Kritik iş kollarında çalışanlar
Klinik uyku apnesi şüphesinin çok düşük
olduğu olgular
Maliyet
Portabl Cihazlar

Klasik EEG içeren tip 1 ve tip 2 cihazlarda


EEG’siz tip 3 ve tip 4 portabl cihazlarda


AHİ: (apne+hipopne)/uyku süresi
AHİ: (apne+hipopne)/kayıt süresi
Portabl cihazlarda saptanan AHİ daha
düşük olma eğilimindedir
Collop NA. Curr Opin Pulm Med; 2008; 14: 525-9
100 olgu, 3 gecelik izlem
2 gece yalnız airflow, 1 gece PSG ve airflow
airflow’a göre RDI ile PSG’ye göre AHİ
arasında anlamlı farklılık yok.
Sensitivite %96
Spesifite %82
PSG yapılan gece
eşzamanlı olarak
ApneaLink (tek kanallı
hava akımı ölçüm cihazı)
yerleştirilmiş,
AHİ>10 olgular için
Sensitivite % 91.9
Spesifite % 87.5







Portabl cihaz kulanan merkezde mutlaka ayrıntılı PSG
yapabilecek donanım bulunmalıdır
OSAS dışı komorbid durumlar (KOAH, KKY,…) varsa
kullanılmamalıdır.
OSAS dışı uyku bozukluklarının tanısında kullanılmaz.
En az hava akımı, solunum eforu ve oksijen saturasyonu
olmalıdır
Termistör ve nazal kanül bir arada kullanılmalıdır
Solunum eforu indüktans pletismografi ile değerlendirilmelidir
Sensörlerin yerleştirilmesi eğitimli bir teknisyen tarafından
anlatılmalıdır
SONUÇ



Altın standart tanı yöntemi PSG
Yalnızca PSG kullanımı ile bekleme listesini eritmek
mümkün değil
Mükemmel bir tarama yöntemi yok
 PSG yapabilen merkezlerde tarama yöntemleri
kullanılarak ön değerlendirme yapılabilir
 Belli hasta gruplarında rutin tarama için kullanılabilir
 Hiperkapnik obezler, hipotiroidi, kontrolsüz HT
olguları,…
 Titrasyon ve takip amaçlı kullanılabilir