Transcript Serum İndeksleri ve Hemoliz İndeksinin Laboratuvarlarda Kullanımı

Serum İndeksleri ve
Hemoliz İndeksinin
Laboratuvarlarda Kullanımı
Prof. Dr. Asım ÖREM
KTÜ Tıp Fakültesi
Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı
Trabzon,
[email protected]
U.S.A de 2000 yılındaki bir rapora göre;
Yıllık olarak önlenebilir tıbbi hatalardan dolayı
yaklaşık 44.000-98.000 kişi yaşamını yitiriyor.
Hatalı sonuçlar tıbbi hatanın en önemli
nedenlerinden biridir.
Bu nedenle, doğru laboratuvar test sonuçları
günümüzde tıbbi hataların azaltılmasında çok
önemli role sahiptir.
Kohn Linda T, Corrigan Janet M, Donaldson Molla S. To err is human: building a safer health system. Washington, DC:
Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press; 2000.
Ortalama ± Standart sapma
(% hata )
CLIA
Analitler
Fraser
88
±%
±%
%
CV
n=10
Hemolitik İndeks (HI)
Serum
havuzu
5
113
210
320
431
543
645
737
852
956
1009
38±0.57
(˗51.8)
ALP,
U/L
6.4
30
2.5
79±2.0 #
78±1.15
(˗1.2)
73±1.00
(˗7.6)&
66±0.57
(˗16.4)
60±2.08
(˗24.0)
55±2.80
(˗30.3)**
53±0.57
(˗32.9)
48±0.57
(˗39.2)
44±0.00
(˗44.3)
40±0.57
(˗49.3)
ALT,
U/L
12
20
2.1
26±0.57
26±0.00
(0.0)
26±1.00
(0.0)
24±0.57
(˗7.6)
24±1.52
(˗7.7)
23±0.57
(˗11.5)
23±2.30
(˗11.5)
22±0.57
(˗15.4)&
22±3.05
(˗15.4)
18±0.57 18±0.57
(˗30.8)** (30.8)
CK, U/L
11.5
30
1.3 121±1.52
126±1.52 131±0.57 140±1.73
(+4.1)
(+8.2) (+15.7)&
142±2.08
(+17.3)
149±2.08 152±2.00 161±3.78
(+23.1)
(+25.6) (+33.0)**
167±2.51
(+38.0)
171±3.05 174±2.64
(+41.3)
(+43.8)
GGT,
U/L
10.8
30
1.0
26±0.0
26±1.00
(0.0)
22±1.73
(˗15.3)&
19±2.08
(˗26.9)
18±4.35
(˗30.7)
16±2.08
(˗38.4)**
14±4.00
(˗46.1)
14±2.65
(˗46.1)
14±3.61
(-46.1)
Demir,
mg/dL
8.8
30
0.6
93±0.58
94±0.58
(+1.1)
95±1.15
(+2.1)
97±0.58
(+4.3)
98±2.60
(+5.4)
99±1.15
(+6.4)
101±0.58
(+8.6)
102±2.31
(+9.7)&
105±2.08
(+12.9)
108±2.52 106±1.15
(+16.1)
(+13.9)
5±0.05
(+13.6)
5.3±0.10
(+20.4)
5.4±0.11
(+22.7)
5.7±0.05
(+29.5)
5.8±0.10
(+31.8)
6.0±0.05
(+36.3)
6.1±0.11 6.4±0.15
(+38.6)
(+45.4)
5±0.03
(-9.1)
4.99±0.05
(-9.2)
4.89±0.02 4.79±0.01 4.79±0.09
(-12.9)
(-11.1)
(-12.9)
8±4.36
(˗69.2)
6±6.11
(˗76.9)
4.4±0.1
K,
mmol/L
1.8
PO4,
mg/dL
3.2
0.5
mmol/L
10
2.2
4.4±0.1
4.7±0.05 4.9±0.05
(+4.5)& (+11.3)**
1.1
5.50±0.5
5.50±0.05 5.44±0.06 5.39±0.01 5.23±0.03 5.14±0.06
(0.0)&
(-1.1)
(-2)
(-4.9)
(-6.5)
Laboratuvar sürecinin 3 fazındaki hatalar ve oranları
Ekipman
eksikliği
Yetersiz
örnek
Transport
hataları
Preanalitik
% 46-68.2
Hasta
tanımlama
hataları
Raporlama
veya
değerlendi
rme
Yanlış
örnek
Analitik
% 7-13
Örnek
alma
hataları
Örnek karışması
/interferanslar
Postanalitik
%18.5-47
Yanlış data
girişi
 Turn
around
time
Plebani M, “Errors in clinical laboratories ar
errors in laboratory medicine?”
Clin Chem Lab Med, 2006.
Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL)
Serum indeksleri (SI) olarak da bilinir.
Hemoliz
İkter
Lipemi
Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL)
Bir çok laboratuvar testini etkileyerek
yanlış tıbbi karara yol açabilen en yaygın hata
nedenidir.
Hemoliz, İkter ve Lipemi (HIL)
Uzun yıllardır bilinmesine rağmen son
yıllarda laboratuvarların modernizasyonu ve
uluslararası tanımlar yapılması (C56-A) konuya
yeni yaklaşımlar sağlamıştır
CLSI C56-A
SI’ın:
İnterferans mekanizmaları,
Kullanım amaçları,
Otomatize sistemlerde çalışılması,
SI pozitif nümunelerin yönetimi ve
raporlanması konularını tanımlamıştır.
Hemoliz, lipemi ve
ikterin interferans
yapıcı etkileri
Hemoliz
Eritrositlerin (lökosit, trombosit, endotel),
yapı bütünlüğünü kaybedip başta Hb olmak
üzere muhteva ettiği tüm materyalin içinde
bulunduğu plazmaya geçmesidir.
HI değeri plazmada <2, serumda < 5 olmalı,
Serumda serbest Hb düzeyi yaklaşık 20-30
mg/dL (0.2-0.3 g/L) üzerinde gözle görülür
duruma gelir.
Hemolizin interferans etkisi
1.
2.
3.
4.
Hb’ den kaynaklanan spektral interferans
Kimyasal interferans
Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek
miktarda bulunan bileşenlerden (LDH, K, Mg)
dolayı yalancı pozitif hata oluşur
Dilüsyon etkisi ile (Na) yalancı negatif hata
oluşturur.
Hemolizin interferans etkisi
1.
Hb’ den kaynaklanan
spektral interferans:
Fotometrik ölçümü
415, 540 ve 570 nm’de
yapılan testlerde,
absorbans değeri yükselir.
Yalancı pozitif hata verir.
(ALT, Kreatinin, CK,
Demir, Üre)
Hemolizin interferans etkisi
Hb çeşitleri (met-Hb) farklı spektral interferans
aralığına sahiptir; 340 nm’deki abs. azaltır.
2. Kimyasal interferans:
Hb’in moleküllerinin pseudoperoksidaz aktivitesi
vardır. Bir çok enzim testi oksidazları kullanır ve
hidrojenperoksit üretir (glukoz, ürik asit, kolesterol,
TG), bu testleri negatif etkiler.
Eritrositlerden salınan adenilat kinaz CK ve CKMB aktivitelerini interfere eder.
Hemolizin interferans etkisi
3. Eritrosit içinde plazmaya göre daha yüksek
miktarda bulunan bileşenlerden dolayı yalancı pozitif
hata verir.
LDH ; 160
AST ; 40
K+
; 25
PO4= ; 20
Mg++; 3
kat eritrositlerde yüksektir.
Eritrositlerin demir içeriği de oldukça
yüksektir. Fakat, demirin Hb’e ve transferine afiniteleri
farklıdır. Mevcut kullanılan reaktiflerle Hb-Fe ayrılamaz
ve bu nedenle artış çok bariz değildir.
Hb’e bağlı protein miktarı hafif artabilir.
Hemolizin interferans etkisi
4. Dilüsyon etkisi ile yalancı negatif etki oluşturur.
(Albumin, ALP, T.Bilirubin, CI-, GGT, Glukoz, Na+)
Trombosit hasarına bağlı olarak;
Nöron spesifik enolaz,
Potasyum ve
Asit fosfataz düzeyleri artar.
Hemolizin interferans etkisi
Koagülasyon testlerine etkisi:
Eritrosit, lökosit ve trombositlerden salgılanan
hücre içi ve tromboplastik maddeler başlıca
interferans nedenidir,
PT de uzama,
APTT de kısalma,
fibrinojende azalma izlenir.

Lipeminin interferans etkisi



TG’den zengin Lipoprotein partikülleri (ŞM, ŞMr,
VLDL ve IDLü) turbitide yaparak ışığı kırar; Böylece
kolorimetrik ve nefelometrik ölçüm yöntemleri bariz
etkilenir.
Lipoprotein partikülü hacmi kadar plazmadaki suyun
yerini alır,
Ölçülecek molekülün hidrofobik veya hidrofilik oluşuna
göre etkilenebilir.



ŞM kaynaklı ise; 12.000 g hızlı santrifuj
VLDL ve IDL kaynaklı ise; ultura santrifuj
SF ile dilisyon ve tekrar ölçüm yapılabilir.
İkterin interferans etkisi
Bilirubin:
Spektral; 340-500 nm ölçümleri inerfere eder
Kimyasal; oksidaz-peroksidaz reak. İle çalışan testleri
(Glu, Kolesterol, TRG, Kre, Ürik asid) etkileyebilir.
Bilirubin , Hidrojen peroksitle reaksiyona girerek
beklenenden daha düşük sonuç ortaya çıkarır.
Bilirubin Albumin boyası ile de reaksiyon verir.
Güçlü asidik ortamda konjuge bilirubin UV ışığı etkiler ve
fosfomolibdat metodla çalışan Fosfat ölçümünü
interfere eder.
Hemoliz interferansının analitik düzeltilmesi





Cihaz seçimi,
 (multilayer slide)
 Küvet, dedektör,
metod)
Örnek Körü
Kinetik Ölçümler
Bikromatik analiz
Dilüsyon
Hemoliz nedenleri
Hemoliz nedenleri

In vitro (damar dışı): (% 97-98)
Genellikle örnek alırken, hazırlarken, transfer
ederken ve saklarken gerçekleşir:

In vivo (damar içi): (% 2-3)
Otoimmun hastalıklar,
Hemoglobinopatiler,
Hemolitik anemiler,
Yoğun enfeksiyonlar ve Sepsis gibi
In vivo hemoliz
In vivo hemoliz tüm hemolizlerin yaklaşık % 2-3
oluşturur. Fakat in vivo hemolizlerin üçte biri klinik tanı
almamıştır. Bunların yaklaşık % 44 ünün laboratuvar
uyarısıyla klinik tanıya gidildiği belirlenmiş
(Carraro et al. Clin Chem 2006: 46;306-7)
Laboratuvar in vivo hemoliz açısından klinisyeni
uyarmalıdır.
Hastanın diğer nümunelerinde de hemoliz varsa in
vivo hemoliz ihtimali daha da güçlenir.
In vivo hemolizde
1.
2.
3.
4.
5.
Haptoglobulinde azalma,
İndirekt bilirubinde artma
Retikülosit sayısında artma
LDH artma(1 ve 2 formu)
Periferik yayma
In vitro Hemoliz nedenleri:
Hemoliz nasıl
belirlenmeli?
Serbest Hb düzeyi 20-70 mg/dL üzerinde gözle görülür
duruma gelir.
(pembeden-kırmızı’ya geçiş)
Hemolizin belirlenmesi
1. Geleneksel olarak görsel tespit,
2. Otomatize sistemlerle HI tespiti
Hemolizin belirlenmesi
otomasyonla saptanmasının
avantajları
Standardize
Tekrarlanabilir(Gün içi-günler arası)
Hemoliz derecesi (kantitatif)
Test bazında red sağlar,
İş yükü az,
Maliyeti az
?
?
?
?
Fazla
Fazla
Otomatize sistemlerde semikantitatif olarak
belirlenmeli
Hemolizin laboratuvar
içi uygulamaları
Preanalitik kalite
indikatörü olarak
SI’nın kullanılması
KTÜ Tıp Fak. Farabi Hastanesinin
HI düzeyleri
n
Mean ± SD
Min-max
Hemoliz
oranları (%)
HI˃15
86.271
11 ± 25
0-952
15
Erişkin poliklinik
72.488
8 ± 13
0- 543
9
Pediatri poliklinik
13.783
29 ± 51
0-952
48
74.288
39 ± 79
0-996
51
Cerrahi servisler
13.267
26 ± 48
0-951
44
Dahili servisler
29.112
26 ± 53
0-974
41
Pediatrik servisler
4.511
38 ± 79
0-870
41
Erişkin yoğun bakım
4.009
44 ± 69
0-802
65
Pediatrik yoğun bakım
3.716
118 ± 162
0-996
80
Acil servis
12.983
43 ± 69
0-938
64
Pediatrik Acil servis
5.706
31 ± 49
0-715
60
984
247 ± 246
0-996
93
Poliklinikler
Servisler
Yenidoğan servis
Preanalitik
1. Hasta kaynaklı
2. Flebotomist kaynaklı
a. Bilgi eksikliği
b. Pratik eksiklik
3. Nümune toplama, taşıma ve
saklama kaynaklı
a. Uzamış turnike > 3dk
b. Antiseptik solüsyon ile
temas
c. Uygunsuz iğne > 22g
d. Uygunsuz malzeme
e. Uygunsuz karıştırma
f. Uygunsuz, şırıngadan
g. Uygunsuz tüpe aktarım
h. Uygunsuz taşıma
i. Uygunsuz santrifüj
j. Uygunsuz saklama
Hemolizin analitik
etkisinin
değerlendirilmesi
Hangi testler etkilenir?
Ortalama ± Standart sapma
(% hata )
Analitler
Fraser
±%
CLIA 88
±%
Hemolitik İndeks (HI)
% CV
n=10
Serum
havuzu
AST,
U/L
5
27
38
48
58
68
80
90
101
113
5.4
20
2.3
25±0.57 #
25±0.57
(0.0)
25±0.00
(0.0)
26±1.15
(+4)
27±1.52
(+8)&
27±0.57
(+8)
27±1.00
(+8)
27±0.57
(+8)
28±1.00
(+12)
29±0.57
(+16)
D.BIL,
mg/dL
14.2
-
1.8
0.18±0.0
0.16±0.0
(˗11.1)
0.15±0.0
(˗16.6)&
0.14±0.0
(˗22.2)
0.10±0.0
(˗44.4)
0.10±0.0
(˗44.4)
0.08±0.0
(˗55.5)
0.08±0.0
(˗55.5)
0.07±0.0
(˗61.1)
0.06±0.0
(˗66.6)
T.BIL,
mg/dL
10.0
20
2.1
0.47±0.01
0.46±0.03 0.46±0.02 0.44±0.02 0.44±0.02
(˗2.10)
(˗2.10)
(˗6.38)
(˗6.38)
0.44±0.02 0.44±0.02 0.41±0.02
(˗6.38)
(˗6.38) (˗12.70)&
0.4±0.03
(˗14.80)
0.39±0.02
(˗17.00)
CK-MB,
U/L
7.8
3SD
2.1
17±0.36
19.8±0.25 21.8±1.02 22.6±0.34 24.5±1.20
(+16.4)& (+28.2)
(+32.9)
(+44.1)
26.2±0.05 27.8±1.50 30±0.79
(+54.1)
(+63.5)
(+76.4)
30.9±2.10
(+81.7)
33.7±0.97
(+98.2)
K,
mmol/L
1.8
0.5
mmol/L
1.2
4.5±0.05
4.5±0.06
(0.0)
4.5±0.06
(0.0)
4.5±0.06
(0.0)
4.6±0.00
(+2.2)&
4.6±0.00
(+2.2)
4.7±0.06
(+4.4)
4.7±0.06
(+4.4)
4.7±0.06
(+4.4)
4.3
20
1.0
429±4.36
476±3.06 495±0.03 514±3.79
(+10.9)& (+15.3)
(+19.8)
533±9.50
(+24.2)**
550±1.73
(+28.2)
575±1.53 588±3.06
(+34)
(+37)
616±3.06
(+43.5)
635±4.90
(+48)
LDH,
U/L
4.5±0.06
(0.0)
Ortalama ± Standart sapma
(% hata )
CLIA
Analitler
Fraser
88
±%
±%
%
CV
n=10
Hemolitik İndeks (HI)
Serum
havuzu
5
113
210
320
431
543
645
737
852
956
1009
38±0.57
(˗51.8)
ALP,
U/L
6.4
30
2.5
79±2.0 #
78±1.15
(˗1.2)
73±1.00
(˗7.6)&
66±0.57
(˗16.4)
60±2.08
(˗24.0)
55±2.80
(˗30.3)**
53±0.57
(˗32.9)
48±0.57
(˗39.2)
44±0.00
(˗44.3)
40±0.57
(˗49.3)
ALT,
U/L
12
20
2.1
26±0.57
26±0.00
(0.0)
26±1.00
(0.0)
24±0.57
(˗7.6)
24±1.52
(˗7.7)
23±0.57
(˗11.5)
23±2.30
(˗11.5)
22±0.57
(˗15.4)&
22±3.05
(˗15.4)
18±0.57 18±0.57
(˗30.8)** (30.8)
CK, U/L
11.5
30
1.3 121±1.52
126±1.52 131±0.57 140±1.73
(+4.1)
(+8.2) (+15.7)&
142±2.08
(+17.3)
149±2.08 152±2.00 161±3.78
(+23.1)
(+25.6) (+33.0)**
167±2.51
(+38.0)
171±3.05 174±2.64
(+41.3)
(+43.8)
GGT,
U/L
10.8
30
1.0
26±0.0
26±1.00
(0.0)
22±1.73
(˗15.3)&
19±2.08
(˗26.9)
18±4.35
(˗30.7)
16±2.08
(˗38.4)**
14±4.00
(˗46.1)
14±2.65
(˗46.1)
14±3.61
(-46.1)
Demir,
mg/dL
8.8
30
0.6
93±0.58
94±0.58
(+1.1)
95±1.15
(+2.1)
97±0.58
(+4.3)
98±2.60
(+5.4)
99±1.15
(+6.4)
101±0.58
(+8.6)
102±2.31
(+9.7)&
105±2.08
(+12.9)
108±2.52 106±1.15
(+16.1)
(+13.9)
K,
mmol/L
1.8
0.5
2.2
4.4±0.10
4.7±0.05 4.9±0.05
(+4.5)& (+11.3)**
5±0.05
(+13.6)
5.3±0.10
(+20.4)
5.4±0.11
(+22.7)
5.7±0.05
(+29.5)
5.8±0.10
(+31.8)
6.0±0.05
(+36.3)
6.1±0.11 6.4±0.15
(+38.6)
(+45.4)
PO4,
mg/dL
3.2
1.1
5.50±0.5
5.50±0.05 5.44±0.06 5.39±0.01 5.23±0.03 5.14±0.06
(0.0)&
(-1.1)
(-2)
(-4.9)
(-6.5)
5±0.03
(-9.1)
4.99±0.05
(-9.2)
4.89±0.02 4.79±0.01 4.79±0.09
(-12.9)
(-11.1)
(-12.9)
mmol/L
10
8±4.36
(˗69.2)
6±6.11
(˗76.9)
HI interferogramı
HI interferogramı
Tablo 12 : Fraser ve CLIA 88 kriterlerindeki yüzde değişimlere göre tespit edilen LAB HI cut-off değerleri
* [ Fraser cut-off değeri + CLIA 88 cut-off değeri /2 ] / 2
parametreler
Fraser % ±
Fraser HI
CLIA 88 % ±
CLIA HI
LAB HI*
ROCHE HI
ALP, U/L
6.4
178
30
522
220
200
ALT, U/L
12
677
20
732
522
200
AST, U/L
5.4
38
20
118
49
40
D.BIL,mg/dL
14.2
32
-
-
32
25
T.BIL,mg/dL
10.0
83
20
166
83
50
CK, U/L
11.5
309
30
835
363
200
CK-MB, U/L
7.8
16
3SD
-
16
10
GGT,U/L
10.8
195
30
443
208
200
DEMİR,mg/dL
8.8
480
30
944
476
200
LDH, U/L
4.3
13
20
43
17
15
PO4 ,mg/dL
3.2
427
10
1350
551
300
K,mmol/L
1.8
16
0.5 mmol/L
234
67
100
Hemolizin postanalitik
yönetimi
Hemolizli nümunenin
raporlanması?



HI, test için interferans sınır değerinin altında ise elde
edilen sonuç rapor edilir,
HI, test için interferans sınırın üzerinde ise,
 yeni numune iste,
 Testin durumunu klinisyenle konsulte et,
 intravasküler (in vivo) hemoliz için klinisyeni uyar!!
HI çok yüksek ise, test reddedilir ve yeni numune
istenir.
Sümela Manastırı
Atatürk Köşkü
Trabzon
TRABZON
Hamsi
İncir
Çay
Fındık
Teşekkürler