Transcript Uzm. Dr. Adem YILMAZ

Astım’ da Tanı Yaklaşımı
Uz. Dr. ADEM YILMAZ
Çukurova Dr. Aşkım Tüfekçi Devlet Hastanesi
/Adana
ASTIM
Mast hücresinden salgılanan
histaminin başlattığı bir süreç…
Havayollarının kronik bir
enflamatuvar durum…
TANIM
o Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş
hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl
hava yolu obstrüksiyonu kliniğine sahip,
genetik zemini olan bir sendromdur.
TANIM
o Kronik hava yolu inflamasyonu
o Bronş aşırı duyarlılığı
o Diffüz reverzibl hava yolu obstrüksiyonu
o Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı
solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları
o Genetik zemini olan bir sendromdur.
o Farklı fenotipte olgular
EPİDEMİYOLOJİ
o Görülme sıklığı
• Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20
• Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri,
Eskimolar; <%1
• Avrupa; %5-10
• Türkiye;
Çocuk %5-10
Erişkin >%5
300 MİLYON KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN
EDİLMEKTEDİR. TAHMİNEN 2025 YILINDA 400 MİLYON
Prevalence %
>10
6-10
1-5
<1
No data
Asthma in adults
Prevalans %1-18
250.000 Ölüm/yıl
*Türkiyede 2.5 milyon astımlı hasta
*Ciddi bir halk sağlığı sorunu
PATOGENEZ
GENETİK
Çevresel Etkenler
İNFLAMASYON
AKUT DEĞİŞİKLİKLER
KALICI,YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER
Eozinofil
Kronik Eozinofilik
İnflamasyon
IL-3, IL-5
GM-CSF
IL-4
IL-5
IL-3
SCF
Th2
Lenfosit
ECP
MBP
NO
GF ler
Mast
hücresi
IL-4
IL-13
B Lenfosit
IgE
Histamin
LTC4
PGD2
Subepitelyal fibrozis
Düz kas hipertrofisi
Goblet hücre hiperplazisi
Revaskülarizasyon
Epitel yıkımı
Akut İnflamatuvar
Ataklar
Bronkospazm
Vazodilatasyon
Permeabilite artışı
Ödem
Mukus sekresyonu
PATOGENEZ
GENETİK
FAKTÖRLER
KİŞİSEL,ÇEVRESEL
RİSK FAKTÖRLERİ
TETİKLEYİCİLER
İNFLAMASYON
Havayolu
hiperreaktivitesi
Diffüz reverzibl
havayolu
obstrüksiyonu
REMODELLİNG
SEMPTOMLAR
Öksürük, Hırıltı,
Dispne,
Göğüste baskı
GİNA,2009
RİSK FAKTÖRLERİ
Kişisel Faktörler:Genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi,
cinsiyet, etnik köken, obesite, GÖR
Çevresel Faktörler: Allerjenler, meslek, sigara, hava
kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, parazitik infeksiyonlar,
sosyoekonomik durum, diyet, ilaçlar, obesite
Tetikleyiciler: Allerjenler, iç ve dış hava kirliliği, solunumsal
infeksiyonlar, egzersiz, sülfürdioksit, besinler, katkı
maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Fenotipler
PATOGENEZZ
Fenotipler





Ekstrensek astım
İntrensek astım
Egzersiz astımı
Meslek astımı
Öksürük ile seyreden
astım
 Yaşlı astımı







Brittle astım
Premenstrüel astım
Steroide bağımlı astım
Steroide rezistan astım
Noktürnal astım
Sigara içen astımlı
Aspirine bağlı astım
TANI
• Anamnez
• Fizik Muayene
• Solunum Fonksiyon Testleri
• Radyoloji
• Laboratuar
TANI
Anamnez
o Semptomlar
• Nefes darlığı
• Öksürük
• Hışıltılı / hırıltılı solunum
• Göğüste sıkışma, baskı hissi
TANI
o Semptomların Özellikleri
• Tekrarlayıcı karakterde, nöbetler halinde
• Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
• Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur
• Yakınmaların olmadığı dönemler vardır,
mevsimsel değişkenlik gösterebilir.
• Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs
inf., stres vs.) uyarılır.
TANI
Fizik Muayene
• Hastalığın ve atağın ağırlığına göre değişir.
• Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği
gibi, ekspiryum sonunda veya iki fazda ronküs
olabilir.
• Ağır atakta; sessiz akciğer, siyanoz, taşikardi,
yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri (Spirometri)
-Bronş Reversibilite Testleri
• Erken reversibilite (FEV1,FEV1/FVC)
• Geç reversibilite
-Zirve akım hızı (PEF) ölçümü
-PEF değişkenliği
-Basit egzersiz testi
-Nonspesifik bronş provokasyonu
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri
FEV1
0
1
FVC
FIV1
2
3
4
sn
FEV1 < %80
FEV1/FVC < %75-80
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri
Zirve akım hızı (PEF) ölçümü
PEFmetre
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri
• Erken Reverzibilite; Orta derecede hava yolu
obstrüksiyonlarında tanıya yardımcıdır. FEV1,
FVC veya PEF ölçümlerinden sonra uygulanan
kısa etkili beta-2 agonistten (200g: 2puf
salbutamol ) 15-20 dk sonra ölçümde FEV1
başlangıca göre %12 veya 200ml artmış olması
• Geç Reverzibilite; 2-6 hafta steroid tedavisi
sonrası, FEV1 >%15, PEF %20 artış olması
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri
Beklenen
FEV1 (/L)
FVC (L)4,55
FEV1/FVC (%)
FEF%25-75
PEF (L/san)
3,91
4,25
86
4,7
8,5
PostPrebronbronkodilatör kodilatör
2,25
4,40
53
2,1
5,5
3,20
73
3,9
8,3
Reverzibilite: 950 ml (%45)
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri
Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda;
1. PEF değişkenliği:
sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine
kabul edilir.
PEF Değişkenliği =
Maksimum PEF - Minimum PEF
X100
1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)
2. Bronşprovokasyon testi
TANI
Solunum Fonksiyon Testleri
Bronş Provokasyon Testi
-Spirometri normal ve öykü astımı düşündürüyorsa
-Tanı için rutin yapılmaz
-Metakolin veya histaminin artan dozların
inhalasyonu ile yapılır.
-Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20
8 mg/ml’nin altındadır.
Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.
TANI
Radyoloji
o P. A. Akciğer Grafisi
• Tanı başlangıcında
çekilebilinir. Ancak
kontrollerde rutin
çekilmesi gerekmez
• Genellikle normal olup,
ataklarda hiperinflasyon
bulguları vardır.
*Diğer hastalıkları ekarte etmek veya
komplikasyonların tespiti amacıyla çekilir.
TANI
Laboratuvar
-Eozinofili; Kanda %10’dan veya 300/mm3’den
fazla olmasıdır. Spesifik değildir.
Balgamda, nazal ve bronş lavajında da bulunması
astımı destekleyici bir bulgudur.
Tanı ve izlem için rutin testler değildir.
-Total ve spesifik IgE: Alerjiyi desteklemek ve
araştırma amaçlı bakılabilir.
-İnflamatuar belirteçler; NO, CO
TANI
Laboratuvar
-Alerjik cilt testleri (prick test);
Alerjenin araştırılması tanıda
yararlı olabilir.
-Nefes darlığı, öksürük ve hırıltılı solunumu
olan hastalarda, allerjik rinit ve atopik dermatit
gibi atopik hastalıkların bulunması, astım
tanısını destekler.
ANAMNEZ
PA akciğer grafisi
Allerji deri testleri
Solunum Fonksiyon Testleri
Obstrüksiyon var
Normal
Reverzibilite Testi
(Erken ve Geç)
PEF takibi
Bronş
Provokasyon Testi
PEF takibi
TANI
Astım tanısı anamnez ile konulan bir hastalıktır.
Kesin tanı koyduran bir test yoktur.
Bazı testler tanıya yardımcıdır.
Testlerin pozitif olması tanıyı destekler.
Negatif testler, astımı ekarte ettirmez.
Ailevi olduğundan çoğu hasta zaten tanısını
kendi koyar.
o Tanıyı karıştıran durumlar; tek semptom, eşlik
eden hastalık(lar) ve doktorlar.
o
o
o
o
o
Astım 'da Ayırıcı Tanı
• Yaygın hava yolu obstrüksiyonları
KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit,
kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu
sendromu
• Lokal hava yolu obstrüksiyonları
• Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile
oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği
Astım 'da Ayırıcı Tanı
Üst hava yolu
patolojileri
Bronşa/trakeaya
dıştan bası
oluşturan
lezyonlar
Endobronşial/
endotrakeal
yer kaplayan
lezyonlar
Parankimal Akciğer
Hastalıkları
Pulmoner
tromboemboli
Sol kalp yetmezliği
KOAH – Astım ayırıcı tanısı
ASTIM
KOAH
• Genç ve orta yaş
• İleri Yaş
• Atopik
• 60 paket/yıl sigara öyküsü
• Sigara içmeyen
• Progresif egzersiz
dispnesi
• Tekrarlayan dispne
atakları
• Hışırtılı solunum
• Reverzibil havayolu
obstrüksiyonu
• Kronik öksürük
• Balgam
• Fiks havayolu
obstrüksiyonu
www.toraks.org.tr
www.ginasthma.org
TEŞEKKÜR EDERİM