Transcript NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM BOZUKLUĞUNDA TANI ve

Dr. Ömer Gülpınar
Ankara Üniversitesi , Tıp Fakültesi,
Üroloji AD
Normal AÜS
 Sağlam duyusal, motor ve otonom sinir sistemi
 Aralarındaki karmaşık etkileşim sorunsuz
N-AÜSB SINIFLANDIRMA
Nöro-ürolojik
Nörolojik
Ürodinamik ve işlevsel
N-AÜSB SINIFLANDIRMA
AMAÇ
Ne tür Bozukluk?
Tedaviyi kolaylaştırmak
Nörolojik Lezyonun Seviyesine
Göre Sınıflama
İntrakranial ( Suprapontin) Lezyonlar
Spinal (Suprasakral veya infrapontin) Lezyonlar
İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor) Lezyonlar
İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor)
Lezyonlar
Nonkontraktil mesane (arefleks veya düşük aktivite)
Normal veya gevşemiş bir mesane çıkımı ( denerve
veya düşük aktiviteli sfinkter) görülür
Klinik bulgular;
Lezyonun efferent (motor), afferent (duyusal) nöronları
izole veya kombine şekilde tutmasına göre değişir.
İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor)
Lezyonlar
 Motor nörojenik mesanede konus yada efferent sakral
sinirler etkilenmiştir
 Duyusal olanda ise supraspinal merkezlere uzanan
afferent yol etkilenmiştir
İnfrasakral ( Periferal, Alt Motor)
Lezyonlar












Spinal kord yaralanması
Sakral agenezis
Myelitis
Herpes zoster
Tabes dorsalis
Disk Hastalıkları
Metastatik karsinomlar
Spinal stenozlar
Diabetes mellitus (periferal nöropati)
B12 vitamin eksikliği
Myelodisplazi
Multiple skleroz
Spinal
(Suprasakral / infrapontin
Lezyonlar)
 Detrüsor ve sfinkter aktivitesinin koordinasyonu
ponstan gelen sinir yolları ile sağlanır
 Ponstan gelen lifler mesane kasılması esnasında
sempatik ganglionları ve distal sakral korddaki
aktiviteyi bloke eder
 İntrensek düz adele ve ekstrensek çizgili adele
inhibisyon ile gevşek kalır
 Bu bölge lezyonlarında alt üriner sistemde primer
refleks bir aktivite gelişir
Spinal
(Suprasakral / infrapontin)
Lezyonlar
 Suprasakral spinal kanal boyunca herhangi bir
düzeyde zedelenme olursa detrüsor- eksternal
sfinkter uyumsuzluğu görülür
 Eğer lezyon T6 üzerinde ise detrüsor- internal
sfinkter uyumsuzluğu görülür
Spinal (Suprasakral / infrapontin)
Lezyonlar
 Spinal kord yaralanması
 Spinal kord tümörleri
 Spinal kord infarktları
 Multiple skleroz
 Servikal spondiloz
 Myelitis
İntrakranial ( Suprapontin)
Lezyonlar
 Lezyon dolum esnasında detrüsor kasılmasını inhibe
eden supraspinal yolları leze etmekte (frontal lob ve
bazal ganglionlar) ancak ponstaki miksiyon merkezi
intakt kalmaktadır.
 Ponsun üzerindeki lezyonu olan hastalarda inhibe
edilemeyen mesane kasılmaları vardır ( fazik veya
sıklıkla terminal tip) ve sfinkter aktivitesi
koordinedir.(Dissinerji yok)
İntrakranial ( Suprapontin)
Lezyonlar
 İstemsiz detürüsör kasılması
 Sfinkter buna uyar
 Gelen gider, musluk sürekli açık!!!
İntrakranial ( Suprapontin)
Lezyonlar












Serebrovasküler hastalık
Parkinson hastalığı
Beyin tümörü
Serebral travma
Demans
Multiple skleroz
Ensefalit
Huntington koresi
Serebral palsy
Serebral ataksi
Hidrosefali ( normal basınçlı)
Shy-Drager sendromu
N-AÜSB SINIFLANDIRMA
Nöro-ürolojik
Nörolojik
Ürodinamik ve işlevsel
Karışık
Tedavi değişikliği?
Madersbaher
Sınıflandırma sistemi
EAU Kılavuzu 2014
Madersbacher Sınıflandırma Sistemi
NÖROJENİK ALT ÜRİNER SİSTEM
BOZUKLUĞUNDA TANI
AMAÇ
 Bozukluğun tipini belirlemek olmalı.
 N-AÜSB;
Hastalığın seviyesi ve ciddiyetine
Hastaya bağlı olarak her hastada
farklı olabilir.
TANI VE TEDAVİ
ZAMANLAMASI
Erken tanı ve tedavi önemli
 Geri dönüşsüz AÜS hasarını engelleyebilir
 Nöroürolojik belirti esas nörolojik patolojinin ilk
belirtisi olabilir
 Erken müdahele ÜSS yi korunabilir
N-AÜSB TANI
 ÖYKÜ
 FİZİK MUAYENE
 LABORATUAR TESTLER
ÖYKÜ
Genel öykü
 Olası nörolojik etkisi bulunan doğumsal anomaliler
 Olası nörolojik etkisi bulunan metabolik bozukluklar
 Cerrahi girişimler de dahil önceki tedaviler
 Kullanılan ilaçlar
 Üriner sistem infeksiyonu
Öneri Derecesi A
EAU kılavuzu 2014
ÖYKÜ
Özgül öykü
 İşeme
 Barsak
 Cinsel
 Nörolojik
İşeme Öyküsü
 AÜS Semptomları , semptomların başlama zamanı
 Önceki işeme öyküsü
 İdrar inkontinası
 Mesane duyusu
 İşeme biçimi ve tipi (kateretrizasyon?)
Barsak Öyküsü
 Ano-rektal semptomlar
 Önceki defekasyon öyküsü
 Enkoperesis
 Rektal duyu
 Defekasyon biçimi ve tipi
Cinsel İşlev Öyküsü
 Genital veya cinsel disfonksiyon semptomları
 Önceki cinsel işlev
 Genital bölgede ve cinsel işlevler için duyu
 Ereksiyon veya uyarılma
 Orgazm
 Ejekulasyon
Nörolojik Öykü
 Edinsel veya doğumsal nörolojik durum
 Başlangıç; gelişimle birlikte nörolojik semptomlar
(somatik ve duyusal) ve uygulan tedavi
 Spastisite
Mesane Günlüğü
 N-AÜSD da mesane günlüğü konusunda araştırma yok
 Yine de N-AÜSD önemli bir tanısal test olarak kabul
edilmiş !!!
Öneri Derecesi B
EAU kılavuzu 2014
HAYAT KALİTESİ
 Tedavide amaçlardan biri de hayat kalitesini
 Hayat kalitesini değerlendirmek önemli
 Nöroürolojik sem ptomlara özel bir form yok
 Spinal kord lezyonu olan ve MS hastaları için
geliştirilmiş Qualiveen®
 Semptom ciddiyeti
Görsel Analog Skala
Öneri Derecesi B
EAU Kılavuzu 2014
FİZİK MUAYENE
 Detaylı fizik muayene
 Her hastanın muhtemel fiziksel ve mental
yetersizliklerin belirlenmesi
 Ürogenital alandaki tüm duyular ve refleksler
muayene edilmeli
 Anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının fonksiyonu
detaylı bir şekilde incelenmeli
FİZİK MUAYENE
Otonom Disrefleksi





T5-T6 ve üzeri seviye yaralanmalarda
Bağırsak veya mesane dolumunda tetiklenebilir
Hipertansiyon
Bradikardi
Yüz kızarıklığı
Terleme
İlk yapılacak
 Dolan organı boşaltmak!!!!!!
 Ürodinamik çalışma sırasında olabilir!!!!! .
Ürodinami
AÜS (dis)fonksiyonunu objektif olarak
değerlendirebilen tek yöntem
Serbest Üroflowmetre ve
Rezidüel İdrar
 Bu işeme işlevine ilişkin ilk izlenimi verir
 İnvaziv ürodinami planlanmadan önce yapılması zorunlu
 Güvenilir bilgi için 2-3 kez tekrar edilmeli
 Olası patolojik bulgular;
düşük akım hızı
düşük işenen hacim
aralıklı akım
duraksama
rezidüel idrar
Dolum Sistometrisi
 Dolum evresinde AÜS işlevinin durumunu
 Basınç akım ,mümkünse videoürodinamiyle uygulanmalı
 Vücut sıcaklığındaki serum fizyolojik, fizyolojik dolum
hızında uygulanmalı
 Olası patolojik bulgular;
Detrüsör aşırı aktifliği
Düşük detrüsör uyumu,
Anormal mesane ve diğer duyular
İdrar kaçırma,
Yetersiz veya gevşeyen üretra.
Basınç Akım Çalışması
 İşeme evresi sırasında detrüsörle üretra veya pelvik
taban arasındaki koordinasyonu yansıtır. Dolum
sistometrisi ve video ürodinamiyle daha etkin
 Olası patolojik bulgular;
Düşük detrüsör aktivitesi/ akontraktitesi,
DSD,
Gevşeyemeyen üretra
Rezidüel idrar.
Elektromiyografi
 Eksternal üretral sfinkterin, peri-üretral çizgili kas
sisteminin, anal sfikterin veya çizgili pelvik taban
kaslarının aktivitesini ölçer.
 Olası patolojik bulgular;
Mesane dolumu, hiperrefleksif kasılmalar, işemenin
başlaması, öksürme, valsalva gibi özgül uyarılara
yetersiz.
Video Ürodinami
NAÜSB’de
Ürodinamik incelemenin altın standardıdır
Olası patolojik bulgular;
Sistometri ve basınç akım çalışmasında tüm
tanımlananlara ek olarak
Morfolojik AÜS ve üst üriner sistem patolojisi.
AÜS (dis)fonksiyonunu tetspit etmek için ürodinami gereklidir
ÖD A
Mesane günlüğü tavsiye edilebilir
ÖD B
İnvaziv ürodinami öncesi noninvaziv testleri yapmak şarttır.
VÜD tercih edilendir, yoksa basınç akımın takip ettiği dolum sistometrisi
Fizyolojik dolum hızı(20ml/dk dan az) vucut sıcaklığında sıvı
Spesifik uronörofizyolojik ve prokatif tetstler elektif
ÖD C
ÖNERİLEREN TAKİP SÜRESİ
İdrar Analizi
Her 6 ayda en az 1
Üriner USG ve PVR
Her 6 ay
FM,Biyokimya, İK
Yılda bir
AAD olamayan ve kompliyansı normallerde VÜD
2 yılda bir
AAD’li ve/veya kompliyansı düşüklerde VÜD
En az yılda 1
TEŞEKKÜRLER