Transcript 07 Kimyasal Savaş Ajanı Maruziyetinde Tıbbi Müdahale Esasları

KİMYASAL AJAN
MARUZİYETİNDE
TIBBİ YAKLAŞIM
Mesut ORTATATLI
Yrd.Doç.Dr.Tbp.Yb.
KBRN BD. Bşk.lığı
4/13/2015
1
KBRN TEHDİTLERİ

Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler

Biyolojik silahlar ve toksinler

Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları

Nükleer silahlar ve nükleer santraller
4/13/2015
2
GERÇEKLEŞME İHTİMALİ
KBRN RİSK ANALİZİ
RADYASYON
YAYAN
CİHAZLAR
KİMYASAL
SİLAHLAR
GELİŞTİRİLMİŞ
NÜKLEER
CİHAZ
BİYOLOJİK
SİLAHLAR
NÜKLEER
SİLAHLAR
ZAYİAT
100
4/13/2015
1.000
10.000
100.000
3
KBRN OLAYI
4/13/2015

MADDİ HASAR

CAN KAYIPLARI

KİTLESEL YARALANMA

PANİK

KAOS

PSİKOLOJİK ÇÖKÜNTÜ

SİSTEMİN KİLİTLENMESİ
4
KBRN KAYNAKLI KİTLESEL
YARALANMALAR
OLAY ÖNCESİ
*RİSK
YÖNETİMİ
VE HAZIRLIK
4/13/2015
KBRN OLAYI
KBRN OLAYI SONRASI
OLAY BÖLGESİ
HASTANE AŞAMASI
*ARAMA-KURTARMA
DEKONTAMİNASYON
TAHLİYE
* TIBBİ YARDIM
ZAMAN
5
KBRN TEHDİTLERİ (Kitle İmha Silahları)
* Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler
* Biyolojik silahlar ve toksinler
* Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları
* Nükleer silahlar ve nükleer santraller
4/13/2015
6
6
ÜLKEMİZDE KBRN SAVUNMASI
KURUMLAR ARASI KOORDİNASYON
* Ulusal düzeyde
sivil kurumlar
(Başbakanlık)
* Ulusal düzeyde
askeri kurumlar
(Gnkur. Bşk.lığı)
* Yerel otorite
(Valilik ve
kaymakamlıklar)
- İçişleri Bakanlığı
. Emniyet Genel Md.lüğü
. Valilikler
. Sivil Savunma Gn. Md.lüğü
- Sağlık Bakanlığı
. İl Sağlık Müdürlükleri
. Refik Saydam Hıfzıs. Mrk.
Bşk.lığı
- Dışişleri Bakanlığı
- Adalet Bakanlığı
- Kuvvet Komutanlıkları
- TSK Sağlık Komutanlığı
- İl Emniyet Md.lüğü
- İl Sivil Savunma Müdürlükleri
- Belediyeler
- İtfaiye Teşkilatları
- Kamu (üniversite) ve Özel
Hastanelerin Baştabiplikleri
4/13/2015
7
7
KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ
ETKİLERİ




4/13/2015
Kronik hastalıklar
Karsinojenez ve mutajenez
İnfeksiyon hastalıkları
Ekolojik etkiler.
8
SİNİR AJANLARI
Tarihçe

Tetraetilpirofosfat (TEPP) (İlk ChE inhibitörü)
1854

Tabun (Schrader, Almanya)
1936

Sarin (Schrader, Almanya)
1937

Silah olarak çok miktarda üretim (Almanya)
1942

Sarin saldırısı (Matsumoto Japonya)
1994

Sarin saldırısı (Tokyo metrosu)
1995
4/13/2015
9
SİNİR AJANLARI
Moleküler Yapı
SARİN
TABUN
SOMAN
4/13/2015
VX
10
SİNİR AJANLARI
Maruziyet
4/13/2015

Solunum sistemi

Cilt

Sindirim sistemi

Göz
11
SİNİR AJANLARI
Etki Mekanizması
Kolinerjik kavşaklarda asetilkolinesterazın
(AChE) geri dönüşsüz inhibisyonu

Asetilkolinin (ACh) yıkılamaması ve aşırı
birikimi

4/13/2015
12
ASETİLKOLİN (Ach)
ASETİLKOLİN YIKIMI
hidroliz
AChE
Asetilkolin
+
kolin
asetat
SİNİR AJANLARI-AChE
Etki mekanizması
AChE
ACh
Sinir Ajanı
SİNİR AJANLARI-AChE
Etki mekanizması
SİNİR AJANLARI-AChE
AChE ESKİMESİ
Bir alkil grubunun yerine hidroksil
SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM
AChE REAKTİVASYONU
SİNİR AJANI MARUZİYETİ
KLİNİK TABLOLAR
4/13/2015

Akut İntoksikasyon (zehirlenme)

İntermediate (ara) sendrom

Gecikmiş tip polinöropati
18
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ
TEDAVİ
4/13/2015

Solunum desteği

Dekontaminasyon

Antidot tedavisi

Destek tedavisi
19
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ
Solunum Desteği
4/13/2015

Aspirasyon

Oksijen

Ventilasyon
20
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ
Dekontaminasyon (Temizleme)

Islak




Kuru




4/13/2015
Su
Sabun
Sodyum hipoklorür (%0.5)
Aliminyum silikat
Magnezyum silikat
Kil
Reçineler
21
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ
DESTEK TEDAVİSİ
4/13/2015

Dolaşım desteği

Asit-baz dengesi

Elektrolit ve sıvı desteği
22
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ
ANTİDOT TEDAVİSİ

Atropin

Oksimler

4/13/2015
İğnesi
Enjektör
Conta
(dış gövde)
Gövde Grubu
Kapağı
Emniyet
Diazepam
23
AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ
ATROPİN

Başlangıç dozu



İdame dozu (5-30 dk tekrar)



4/13/2015
Erişkin: 2-6 mg
Çocuk:0.15 mg/kg
Erişkin: 1-2 mg
Çocuk: 0.15 mg/kg
Uygulama yolu kasiçi/damariçi
24
OKSİM TEDAVİSİ
Oksim; RHC=N-OH yapısında olan
organik bileşiklerin genel adıdır.
Oksim anyonunun bir pridinyum halkasına
bağlanması ile meydana gelir.
4/13/2015
25
OKSİM TEDAVİSİ
4/13/2015
26
OKSİM TEDAVİSİ
Oksim tipinden bağımsız olmak üzere 4g/ml
serum konsantrasyonunun, sinir ajanının etkilerini
geri döndürmek için yeterli olduğu tespit edilmiştir
ve bu miktar bir konsept olarak kabul edilmektedir.
Bu konsantrasyonu sağlamak için pralidoksim
klorür 15-25 mg/kg, İ.V. infüzyon ile uygulanır.
Obidoksim 250 mg bolus, 750 mg/24 saat İ.V.
infüzyon ile uygulanır.
Otoenjektörlerin içinde ya 600 mg pralidoksim
ya da 220 mg obidoksim tek başına ya da 2 mg
atropin ile birlikte kombine bir şekilde
bulunmaktadır
27
4/13/2015
I. SİNİR AJANLARI
4/13/2015
28
DİAZEPAM TEDAVİSİ
Sinir ajanlarının neden olduğu konvülsif
aktiviteyi ve buna bağlı beyin hasarını
azaltmak için kullanılır.
Erişkinlerde yavaş bir şekilde 10-20 mg
(i.v.), çocuklarda 300-400 mikrogram/kg
(i.v.) dozları tercih edilir
4/13/2015
29
SİNİR AJANLARI
Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren
belirtiler
 Göz yaşarması ile birlikte
görme bulanıklığı
 Frontal bölgede göz diplerinde ağrı
 Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük
 Burun akması
4/13/2015
30
I. SİNİR AJANLARI
Atropinizasyon kriterleri

Ağız kuruluğu

Akciğerde rallerin tamamen ortadan
kalkması
4/13/2015
31
YAKICI AJANLAR

Kükürtlü Mustard

Azotlu Mustard

Lewisit
(arsenikli vezikan)
4/13/2015
32
MUSTARD
Zararlı etkileri, göz ve deri başta olmak üzere,
akciğerlerde, sindirim sisteminde, üreme sisteminde ve
diğer pek çok sistemde ortaya çıkabilmektedir.
DNA hasarı yapma potansiyelinden dolayı maruz kalan
vakalarda ani ölüm gerçekleşmese bile kanser ve
enfeksiyon riski ciddi şekilde artmaktadır.
Kısa vadeli etkilerinin yanında orta ve uzun vadeli
problemler oluşturması yönüyle de mustard grubu
kimyasallar popüleritesi azalmayan kimyasal savaş
ajanlarıdır.
4/13/2015
33
YAKICI AJANLAR
-MustardBELİRTİLER





Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktivit ve korneal
lezyonlar )
Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz )
Solunum yolları (irritasyon ve konjesyon, akciğer
ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon )
GIS ( bulantı, kusma ve diare )
Sistemik ( başağrısı, lökopeni
ve anemi )
4/13/2015
34
MUSTARD
4/13/2015
35
II. YAKICI AJANLAR
-Mustard-
TEDAVİ

Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz,
cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik
tedavisidir.

Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun, sodyum hipoklorit
ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır.

Sodyum tiyosülfat (%2.5) ve izotonik sodyum
bikarbonat (%1.2)
4/13/2015
36
II. YAKICI AJANLAR
-LewisitBELİRTİLER







4/13/2015
Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve
bleferospazm
Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı
Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık
Hipotansiyon,
Bulantı, kusma, anoreksi, diyare,
Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük,
Susama ve hipotermi
37
II. YAKICI AJANLAR
-LewisitTEDAVİ




4/13/2015
Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon
Sıvı desteği,
Ağrı kontrolü için morfin
Korneal erozyonda atropin sülfat merhemi
38
AKCİĞER İRRİTANLARI
(BOĞUCU GAZLAR)



Fosgen (CG),
Klor (CL)
Klorpikrin (PS)
FOSGEN
Etki Mekanizması
Terminal bronşiollerde ve alveolar
membranlarda yapısal bütünlük bozulur
Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar
Alveoller içine plazma sızar
Pulmoner ödem
FOSGEN
Semptom ve Bulgular





Göz yaşarması, boğaz ağrısı
Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve baş ağrısı
Dispne, masif pulmoner ödem
Hipotansiyon, bronkospazm
Sağ ventrikül yetmezliği, siyanoz ve şok
FOSGEN
Tedavi




ABC
Mutlak istirahat
Aspirasyon
Bronkospazmın tedavisi:





Beta agonistler
Teofilin
Steroid
Oksijen
Destekleyici tedavi
SİSTEMİK ZEHİRLER
4/13/2015

Hidrojen Siyanür (HCN)

Siyanojen Klorür
43
SİSTEMİK ZEHİRLER
-Hidrojen Siyanür (HCN)GENEL ÖZELLİKLER

Renksiz, çok uçucu, acı badem
kokusundadır

Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak
tutulurlar.

Toksik belirtiler daha çok Merkezi Sinir
Sistemi kaynaklı ve ölüm nedeni de
solunum felcidir.
4/13/2015
44
IV.SİSTEMİK ZEHİRLER
-Hidrojen Siyanür (HCN)BELİRTİLER




Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye
sonra şiddetli konvülsiyonlar,
Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve
kardiyak yetmezlik,
Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı,
Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen
saturasyonu farkı azalır.
4/13/2015
45
IV.SİSTEMİK ZEHİRLER
-Hidrojen Siyanür (HCN)TEDAVİ





Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Sodyum nitrit +
Sodyum tiyosülfat, (Methemoglobinemi)
4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP),
%100 oksijen verilir,
Gaz maskesine güvenilmemelidir,
Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan
kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere
korunmasız temas etmemelidir.
4/13/2015
46
KAPASİTE BOZUCU AJANLAR
Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla
geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar
1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))
2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))
DEPRESAN AJANLAR (BZ)
Etki Mekanizması



Antikolinerjik
Belladona alkaloidleri, atropin ve skopolamin
benzeri
Beyin ve spinal korddaki muskarinik bölgelerdeki
kolinerjik iletimi engeller
DEPRESAN AJANLAR (BZ)
Semptom ve Bulgular



1-4 saat: Taşikardi, halsizlik, ataksi, kusma, ağızda kuruluk,
görmede bulanıklık, konfüzyon, stupora kadar giden
sedasyon hali görülür.
4-12 saat: Sorulanlara cevap verememe, hareket edememe
gibi belirtiler başlar.
12-96 saat: Aktivite artışı, halüsinasyonlarla devam eder ve
maruziyet sonrası 48-96 saat içerisinde normale dönüş
DEPRESAN AJANLAR (BZ)
Tedavi
İnhalasyonla Temas
1) Hasta kontamine ortamdan uzaklaştırılır.
2) Solunum fonksiyonları kontrol altına alınır.
3) Kendisine ve başkalarına zarar veremeyeceği sakin ve
güvenli bir yerde gözlem altında tutulur.
4) Antidot olarak Fizostigmin salisilat uygulanır.
5) Semptomatik tedavi uygulanır.

Taşiaritmiler i.v. propranolol

Hipertermi için vücut soğutulmalı

İdrar retansiyonu takip edilmelidir.
DEPRESAN AJANLAR (BZ)
Tedavi
Oral Temas:
1) Kusturma: Hasta komada değilse, konvülziyon yoksa
ipeka ile kusturulur. Gecikmiş olunsa bile mide
boşaltılmalıdır.
2) Aktif Kömür:
3) Antidot olarak fizostigmin salisilat uygulanır.
4) Semptomatik tedavi yapılır.
STİMULANLAR (LSD)
Etki Mekanizması

Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir
madde olup, kristalize serbest baz şekli suda
çözünmez

Bir serotonin agonistidir

İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel
aktiviteye neden olurlar
STİMULANLAR (LSD)
Semptom ve Bulgular

Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi,
midriyasis, lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi,
terleme, ataksi

Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma,
işitmede keskinleşme ve nadiren sinestezi

Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde
güçlük, hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.
STİMULANLAR (LSD)
Tedavi

Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon
geçirmiyorsa kusturulur, ipeka şurubu verilir

Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon
sağlanır
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam
eden, hızlı, fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük
toksisiteye sahip irritanlardır
Göz Yaşartıcı Ajanlar: Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden
malononitril (CS) ve dibenzoksazepin (CR)
Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Etki Mekanizması

GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı
iritanlara karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan
cevapta gözyaşı sekresyonunun artmasından
yararlanılarak kullanılırlar.

KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst
solunum yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Tedavi





Hasta kontamine olmuş ortamdan uzaklaştırılır.
Kontamine olmuş giysiler çıkartılır.
Vücut ve giysiler bol su ve sabunla yıkanır.
Tıbbi personel kendini kontamine etmemek için gerekli
önlük, maske ve eldiven gibi koruyucu önlemleri
kullanmalıdır.
Spesifik antidotları yoktur.
Semptomatik ve destekleyici tedavi yaklaşımları
uygulanır.
BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR
a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden ajanlar

2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit)

2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit)

Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit)

Pikloram
b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler

Bromasil
Sabrınız için teşekkürler
KİMYASAL AJAN SALDIRISINA KARŞI
BULUNDURULMASI GEREKEN TIBBİ ARAÇ,
GEREÇ VE İLAÇLAR






Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri
Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı
Nitrit preperatları
4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul
Dekontaminasyon seti
Koruyucu giysi ve maske
4/13/2015
60
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN NOKTALAR

Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut
olduğunda şüpheli bir koku veya sıvı tesbit
edildiğinde,

Sebebi bilinmeyen burun akması, göz yaşarması ve
nefes almada güçlük hissetmede derhal nefes almayı
kesin ve maskenizi takınız.
4/13/2015
61
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN NOKTALAR
olduğundan emin
atropin iğnesini yapmayın.
 Gerekli
olmadıkça
 Bulunduğunuz
bölgenin artık tehlikeli
olmadığı
tesbit edilip, maskenizi
çıkarmanız söylenene kadar maskenizi
takmaya devam edin.
4/13/2015
62
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ
GEREKEN NOKTALAR
 Kimyasal
maddelerden temizlenme
(=Dekontaminasyon) işlemine çok önem verin
ve dikkatle uygulayınız.
 Kimyasal
4/13/2015
silahların etkilerini çok iyi öğreniniz.
63
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN
KOŞULLAR
Personel aşağıda belirtilen hususlarda kimyasal
taarruz alarmını beklemeksizin derhal maskeleri
takarlar.
Topçu,
havan
ve
roket
ateşi
veya
hava
bombardımanlarında,
 Havadan püskürtme suretiyle taarruz edildiğinde,
 Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut
olduğunda,

4/13/2015
64
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN
KOŞULLAR
 Şüpheli
 Bir
bir koku veya sıvı tespit edildiğinde,
kimyasal taarruzdan şüphelenildiğinde,
bir gazla kirletildiğinden şüphe
edilen veya kirletildiği bilinen bir bölgeye
girildiğinde,
 Kimyasal
4/13/2015
65
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN
KOŞULLAR
Kişileri etkileyen aşağıdaki hususlar meydana
geldiğinde:
Sebebi bilinmeyen burun akması.
 Boğulma hissi göğüs ve boğazda sıkışma.
 Görüş bulanıklığı ve yakındaki cisimleri görmede
zorluk.
 Gözlerde tahriş.
 Nefes almada güçlük veya çok sık nefes alma
ihtiyacı.

4/13/2015
66