Transcript 01 06 NBC Kursu slaytlar levent kenar

KİMYASAL SİLAH YARALISINA
TIBBİ YAKLAŞIM
Levent KENAR
Doç.Dr.Tbp.Alb.
1
KİMYASAL SİLAHLAR
ÖZELLİKLERİ:
 Çok toksikdirler.
 Derhal bir etkiye sahiptirler.
 Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır.
 Üretimi kolaydır.
 Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre)
 Dekontaminasyon önemlidir.
2
BİYOLOJİK SİLAHLAR







ÖZELLİKLERİ:
Yara-sıyrık olmadıkça deriye nüfuz etmezler.
Duyularla anlaşılamazlar.
Açık alanda belirlenmeleri sınırlıdır.
Gecikmeli etkileri vardır (delayed effects).
Üretimi kolaydır.
Son derece toksik olanlar mevcuttur (kimyasal ajana göre).
Sekonder transmisyon riski daha azdır (kimyasal ajana göre)
3
KİMYASAL SİLAHLAR
Kimyasal Savaş Ajanları (KS);
 öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak,
 bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını kontamine etmek,
 ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek,
 kişileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak zorunda bırakarak hareket
kabiliyetlerini azaltmak,
 teröre ve paniğe sebep olmak,
amacıyla kullanılan oldukça toksik kimyasal maddelerdir
4
KİMYASAL AJANLARIN ÖZELLİKLERİ ve
ABSORBSİYON YOLLARI
 Kısmen gaz halinde bulunur.
 Su ve organik çözücülerde belli oranda çözünüp, yapıları
transport ve yayılma için stabil özellik gösterir.
 Irk, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak, canlıların bunlara
reaksiyonları farklı olmaktadır.
 İnhale edildiğinde üst solunum yollarından absorbe edilebildiği
gibi, sıvı ve katı partiküller, deri ve mukoz membranların
yüzeyinden de penetre olabilmektedirler.
 Bu ajanlar içme suyu ve besinlere kontamine olarak GİS’i
etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.
5
Kimyasal silahın seçimini ve
kullanımını etkileyen faktörler




Kalıcılık özelliği
Etkinlik özelliği
Meteorolojik şartlar
Arazi yapısı
6
KİMYASAL AJANLARIN
SINIFLANDIRILMASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx)
Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit)
Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin)
Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sülfür)
Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD)
Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM)
Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)
7
KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ
ETKİLERİ




Kronik hastalıklar
Karsinogenesis ve mutagenesis
Enfeksiyon hastalıkları
Ekolojik etkiler
8
SİNİR AJANLARI
 G ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle
organofosforlu insektisitlere benzerler.
 Çok yaygın bir şekilde üretilmekte ve kullanılmaktadırlar.
 Suda az, yağda çok çözünen ve saf halde renksiz ve mobil likit olan
sinir gazlarından G ajanları kalıcı olmayan, V ajanları ise daha stabil
bir karakter gösterirler.
 V ajanlarının deriden penetrasyonları daha hızlıdır ve daha
toksiktir.
 G ajanlarının hepsi meyvemsi bir koku verirken, V ajanları çürük
balık kokusuna benzer kötü bir kokuya sahiptir.
9
SİNİR AJANLARI
Tabun (GA) :
Renksizden kahverengine kadar renkleri olabilen sıvılar
halinde olup, renksiz bir buhar verir. Fosgenden 30 kat
daha zehirlidir. Vücuda genellikle solunum sistemi ile
girer. Vücuda deri ve sindirim sistemi ile girdiğinde çok
daha tehlikelidir. SARİN’den 20 kat daha kalıcı fakat
depolamada onun kadar dayanıklı değildir.
10
SİNİR AJANLARI
Sarin (GB) :
Renksiz bir sıvı olup, buharları da renksizdir. Son
derece etkili ve öldürücü bir kimyasal maddedir. Renksiz
ve kokusuz olup, saptanması dedektörlerle mümkündür.
11
SİNİR AJANLARI
Soman (GD)
:
Renksiz bir buhar veren renksiz bir sıvıdır. Merkezi sinir
sistemine kolayca sızabilir. Bu yüzden G sinir gazlarının
en tehlikelisidir. Soman’a harp maddesi koyulaştırıcıların
eklenmesi
ile
daha
kalıcı
ve
tehlikeli
olur.
GD’nin
koyulaştırılmış genel biçimi TGD olarak tanımlanır. VR55 ise koyulaştırılmış somanın diğer bir ismidir.
12
SİNİR AJANLARI
Siklosarin (GF) :
GF harp maddesi florid içeren bir organofosfat olup,
potansiyel bir sinir gazı olarak kabul edilir. Suda hemen
hemen hiç erimeyen hafif uçuculuğu olan bir sıvıdır.
Vücuda esas olarak solunum sistemi vasıtasıyla girer,
fakat cilt ve sindirim sisteminde çok daha fazla
zehirleyicidir. Güçlü bir kolinesteraz inhibitörüdür.
Zehirlilik durumu; farede Sarin için LD50 olarak 200
μg/Kg. iken GF için 16 μg/Kg. ile 400 μg/ Kg. olarak
rapor edilmektedir. Yaklaşık Sarin’den hemen hemen 20
kat daha kalıcıdır.
13
SİNİR AJANLARI (Vx) :
Çok uzun kalıcı, kokusuz, kehribar renkli, motor yağına
benzeyen bir sıvıdır. G maddelerinden çok daha kalıcı olduğu halde,
etkileri ve etki etme biçimi bakımından GB’ye çok benzer.
Cilt ve solunum yoluyla absorbsiyonu çok hızlıdır. Sıvı ve
buhar halinde normal kumaştan kolaylıkla geçer.Meteorolojik
faktörlerden en az etkilenen gazdır. Soğuk havalarda arazide
haftalarca kalabilir.
Cilt üzerinde küçük bir damla (VX’in öldürücü doz değeri 10
mg. olup, bu miktar metal 100.000 liralığın tek bir sıfırı
büyüklüğündeki bir damlaya karşılık gelir.) halinde buluşma bile
saatler sonra, terlemeye, bilinç kaybı ve ölüme neden olabilir.
Cerrahi eldivenler geçirgendir. Ancak butil kauçuk poliester
gibi sentetik maddeler dirençlidir.
14
ASETİLKOLİN (Ach)
 Asetilkolin (Ach), sinir uçlarından salgılanan bir
nörotransmitterdir. Kolin transferaz enzimi ile kolin ve
asetilkoenzim A’dan sentezlenir (asetilkoenzim A’dan asetil
grubunun koline transferi)
 Ach, sinir uçlarındaki veziküllerde depolanır ve nöronal
depolarizasyona bağlı olarak salınır, postsinaptik membrandaki
reseptörlere bağlanarak etkisini gösterir, daha sonra,
asetilkolinesteraz tarafından süratle kolin ve asetik asite
parçalanır.
15
SİNİR AJANLARI-AChE
Etki mekanizması
16
Muskarinik etkiler






Miyosis,
Rinore,
Lakrimasyon,
Bronşial sekresyonda artış,
Salivasyon, terleme,
Hipermotilite ve bradikardi
17
HİZMETE ÖZEL
18
24
19
Miosis (right) from a very low dose of nerve agent.
Nikotinik etkiler
 Kaslarda fasikülasyonlar
 Kasılıp - gevşemeler
 Paralizi
21
Merkezi etkiler





Şuur kaybı,
Konvülsiyonlar
Ataksi,
Konuşma güçlüğü
Solunum merkezinin depresyonu
22
Laboratuvar Bulguları
• Kan
komponentlerinin
kolinesteraz
aktivitesinin
ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak
kullanılır. Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı
maruziyetine plazmadan daha duyarlıdır. %70-80’lik
bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri gösterir.
Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili
olacaktır. Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis
görülmesi gibi.
23
Tedavide acil antidot uygulamayı
gerektiren belirtiler
 Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı
 Frontal bölgede göz diplerinde ağrı
 Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük
 Burun akması
24
TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT
OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN ALANDA
YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR.
SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK ANTİDOT
OLARAK ATROPİN ve ENZİM REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM
(PRALİDOKSİM veya OBİDOKSİM) KULLANILIR.
25
Atropinizasyon kriterleri
 Ağız kuruluğu
 Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması
26
• Atropin: Atropin antikolinerjik bir bileşiktir. Periferik
bölgedeki muskarinik etkileri bloke etmede son derece
etkilidir. Fakat nikotinik bölgelerdeki kolinerjik etkileri
önlemede zayıftır. 2 mg atropin ve 220 mg. Obidoksim
içeren otoenjektörler halinde TSK envanterinde
bulunmaktadır.
• Pralidoksim Klorür: (Protopam Klorür, 2-PAMCl) Bir oksim
bileşiğidir. Oksim preparatlarının mümkün olduğunca
çabuk verilmesi gerekmektedir. Eğer enzim eskimesi
denilen olay gerçekleşirse oksim de verilse enzim tekrar
çalışır hale getirilemez. Bu amaçla
Ayrıca obidoksim
(220 mg) içeren otoenjektörler de vardır.
27
• Diazepam: Antikonvülzan bir ilaçtır. Uzun süreli etkilenme
sonucu
oluşabilecek
beyin
hasarını
önlemek
için
kullanılmaktadır.
• Pridostigmin Bromür: Özellikle savaş alanındaki askerlere
muhtemel bir sinir ajanı saldırısı öncesi Pridostigmin ön
tedavisi antidotal tedavinin diğer bir bileşenidir. Sinir ajanı
ile karşılaşmadan önce kolinesteraz enziminin %20-30’u
geçici olarak bir karbamat bileşiği olan pridostigmin ile
bloke edilir. Pridostigmin ile reversibl şekilde bloke edilen
enzim daha sonra hızla reaktive olur ve enzim çalışır aktif
hale geçer. Bu amaçla 30 mg’lık pridostigmin bromür
tabletler askerlere dağıtılmaktadır.
28
29
SİNİR AJANLARI
Atropin Otoenjektörü
E n je k tö r
İğ n e s i
C o n ta
G ö vd e G ru b u
(d ış g ö vd e )
E m n iye t
K apağı
30
31
SİNİR AJANLARI-AChE
AChE ESKİMESİ
Bir alkil grubunun yerine hidroksil
32
SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM
AChE REAKTİVASYONU
33
Tedavi Şeması
1)Derhal atropin uygulanmalıdır.
2)Solunum yolları açık tutulmalıdır.
3)Dekontaminasyon sağlanmalıdır.
a)Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler,
yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla
yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile
durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için
dikkatli olunmalıdır.
b)Ağızdan temasta:
•Kusturulmamalı
•Aktif kömür verilmeli: Erişkin 30-100 g, çocuk 1-2 g/kg.
•Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: 2030 g, çocuk 250 mg/kg
34
Tedavi Şeması
4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır.
Dudakların dekontamine olduğundan emin
olunmalı.
5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli.
a)Hafif zehirlenme
–Hasta yürüyebilmekte,
–Başağrısı
–Uyku hali
–Bulantı
–Kusma
–Uyuşukluk
Ter
Salya artısı
Göğüste sıkışma hissi
Abdominal kramp
Diyare
 Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar
kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30 dakikada bir tekrarlanır.
35
Tedavi Şeması
b)Orta derecede zehirlenme
•Hasta yürüyemez
•Halsizlik
•Konuşma zorluğu
Kas seyirmeleri
Miyozis
Atropinizasyona devam edilir.
Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.
36
Tedavi Şeması
c)Şiddetli zehirlenme
•Hasta bilinçsiz
•Belirgin miyozis
•Pupillerde ışık refleksinin kaybı
•Kas seyirmeleri
Gevşek Paralizi
Akciğerlerde raller
Solunum zorluğu
Siyanoz
Atropinizasyona devam edilir.
Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.
37
S İN İR G A Z I İL E Y A R A L A N M IŞ H A S T A
O rta m d a n u za k la ş tırılır ve m ü m k ü n o la n e n k ıs a s ü re d e d e k o n ta m in a s yo n u yg u la n ır
B ilin ç a ç ık ve s e m p to m la r b a ş la m ış
(N a s a l s e k re s yo n a rtış ı, s a liva s yo n ,
g ö ğ ü s te s ık ış m a h is s i, n e fe s d a rlığ ı, b u la n tı, m yo zis ,
a b d o m in a l k ra m p la r)
( hem en )
B ilin ç k a p a lı ve ş id d e tli d e re c e d e
e tk ile n m e
R e s ü s ita s yo n u yg u la n ır
(E n tü b a s yo n , a tro p in iza s yo n )
2 m g a tro p in (ve /ve ya k o m b in a s yo n la r ı) e n je k s iyo n u
(Y a ra lın ın d u ru m u n a g ö re 3 k e z 5 -1 5 d a k ik a
a ra lık la rla te k ra rla n a b ilir)
H o s p ita liza s yo n
E n a z 2 4 s a a t g ö zle m a ltın d a b u lu n d u ru lu r
İyile ş m e
S e m p to m la rın d ü ze lm e m e s i
(K o n vü ls iyo n la r, s o lu n u m g ü ç lü ğ ü , vs .)
G ö re v
H o s p ita liza s yo n
38
●OLGU
●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan,
●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı
temizlerken,
 Oral ve nazal sekresyonlarda artış
 Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış
 Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş
 Sekresyonları artmış,
İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ;
 Siyanoz ve konvülsiyonlar
 Muskuler fasikülasyonlar
 Miyozis
 Belirgin salivasyon
 Rinore, gözlemlenmiş
39
● Hemen ;
 2 mg. IV ve 2mg. IM atropin
 Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde
 Okjisen verilmiş
● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış
● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş
● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları
azalmış
●20 dak.sonra ;
●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış
●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş
●Başvurmasından 30 dakika sonra ;
● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları
● bilateral wheezing
● kardiyak gallop
● belirgin miyozis
● bulantı ve kusma devam etmiş
40
●Başvurudan 50 dakika sonra ;
● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş
● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş
● Başvurudan 60 dakika sonra ;
● koma hali ve apne gelişmiş
● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş
● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda azalma oluşmuş
● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış
● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş,

Başvurudan 2-2.5 saat sonra ;
●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle azalmış
●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş
● Başvurudan 9 saat sonra ;
● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış
● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş
● Ertesi sabah ;
● küçük ama reaktif pupiller
● akciğerlerde patolojik ses Ø
● kardiyak üfürüm Ø
● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş
41
AC-ChE (mmol)
●İlk doz PAM
öncesi
0.36
PAM
sonrası
5.59 (ND 4.08-8.06)
● EKG
●1h
● 18 h
● 24 h
● 42 h
-----------------------------------------------------------------
Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu
ST elevasyonu
ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da)
Aynı
● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik
olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş,
● Hasta hospitalize edilmiş,
● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif
öksürük,
 4. gün ………………….. Asemptomatik
●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme
●2 hafta taburcu olana kadar hasta ambulatuar, EKG normal
42
YAKICI AJANLAR
Mustard
Azotlu Mustard
Lewisit
43
Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür
S ( CH2 CH2 Cl ) 2
44
Mustard Gazı





Sıvı ve uçuculuğu fazladır
Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundur
Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir
Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir
Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği,
kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların
uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve
kullanılan kimyasal ajanlardan biridir
45
Belirtiler
 Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar )
 Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz )
 Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde
irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel
enfeksiyon )
 GIS ( bulantı, kusma ve diare )
 Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )
46
Tedavi (MUSTARD)
 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır.
 Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum
bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir.
 Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler
dekontaminasyonda kullanılır.
 %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2)
 Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez
 Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez.
 Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir
47
MUSTARD
Etki Mekanizması
Kükürtlü mustard  etilen
sülfonyum
Azotlu mustard  etilen
imonyum
DNA, RNA, proteinler, hücresel
membran komponentlerinin
alkillenmesi, çapraz bağlar
Siklusun G2/M fazında
interfazda durmakta
İki guanin molekülü
arasındaki çapraz bağ
Keratinositler, mukoza epiteli
ve kemik iliği prekursor
hücreleri
48
TEDAVİ
Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal)
1)Deri yanıkları tedavisi
Yanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları
önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol
ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir
tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve
günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve
sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında
olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli
pomadlar yoksa steril vazelinle
kapatılır.
49
•Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve
irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir.
Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir.
Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir.
2)Göz yanıklarının tedavisi:
•Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin
gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu
önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması
infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal
analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için
sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk
bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha
ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan
rahatsız olmayı azaltacaktır.
50
51
3)Solunum Lezyonlarının tedavisi
•Ağır vakalarda 60-120 mg/gün oral prednizolon verilir. Respiratuvar
distres için oksijen verilir. Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gerekebilir.
52
LEWISIT
 Dikloro (2-klorovinil) arsin
 Arsenikli vezikan
Cl CH = CH - AsCl 2
53
LEWİSİT
 Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen renksiz,
kokusuz bir sıvıdır
 Uçuculuğu hardal gazına göre daha fazladır
 Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve
proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe
eder
54
BELİRTİLER (lewisit)








Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm
Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı
Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık
Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme,
Bulantı, kusma, anoreksi, diyare,
Anüriye kadar giden oligüri,
Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük,
Susama ve hipotermi
55
Laboratuvar Bulguları
• Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.
Lökositozis, ateş ve diğer doku yıkım parametreleri
görülecektir.
56
Tedavi (lewisit)






Dimerkaprol (BAL)
Hidrasyon
Alkali diürez ve hemodiyaliz
Kan transfüzyonu
Ağrı kontrolü için morfin
Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi
57
Tedavi (lewisit)
• Erken dekontaminasyon Lewisit hasarını önlemede tek
yoldur.
• Mustard’daki tedavi yaklaşımları burada da geçerlidir.
Sıvı elektrolit dengesi izlenmelidir. British-AntiLewisit
(BAL,
Dimerkaprol)
antidot
olarak
geliştirilmiştir. Ağır metaller için şelatör bir ajandır.
BAL’ın
yağdaki
çözeltisi
intramüsküler
olarak
verildiğinde Lewisitin sistemik etkilerini önlemektedir.
BAL deri merhemi ve göz merhemi dekontaminasyondan
hemen sonra uygulandığında deri ve göz lezyonlarının
şiddetini azaltmaktadır.
58
LEWISITE
Tedavi
 Dimerkaprol (BAL)
 Hidrasyon
 Alkali diürez ve hemodiyaliz
• DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid).
• DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic
acid).
• DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)phthalamidic acid)
 Kan transfüzyonu
 Ağrı kontrolü için morfin
 Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi
59
AKCİĞER İRRİTANLARI
(BOĞUCU GAZLAR)



Fosgen (CG),
Klor (CL)
Klorpikrin (PS)
60
Fosgen
10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur.
Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur.
Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir.
Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi artmakta ve
alveol içine plazma sızmaktadır.
 Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.




61
FOSGEN
Etki Mekanizması
Terminal bronşiollerde ve alveolar
membranlarda yapısal bütünlük bozulur
Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar
Alveoller içine plazma sızmasına
Pulmoner ödem
62
BELİRTİLER (FOSGEN)





Göz yaşarması, boğaz ağrısı
Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısı
Dispne, masif pulmoner ödem
Hipotansiyon, bronkospazm
Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok gelişir
63
Fosgen (tedavi)
• Tüm yakıcı ajanlarda olduğu gibi dekontaminasyon ve semptomatik
tedavi uygulanır. Bol su ve sabunla dekontaminasyon sağlanır,
etkilenen bölge sodyum bikarbonatla ıslatılmış bir tamponla
kapatılır. Pulmoner ödem ve yanık tedavisi daha önce anlatıldığı
şekilde yapılır.
Laboratuvar Bulguları
• Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.
64
Fosgen (tedavi)
•Antidotu yoktur. Cilt dekontaminasyonu bol su ve sabunla
yıkanarak yapılmalıdır. Göz dekontaminasyonu da bol su ile
5-15 dakika yıkanarak yapılır.
1)Hastaya solunum desteği sağlanır.
2)Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadığı
izlenir.
65
SİSTEMİK ZEHİRLER


Hidrojen Siyanür
Hidrojen Sülfür
66
HİDROJEN SİYANÜR (HCN)
 Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır
 Suda oldukça solubl ve stabildir
 Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak absorbe edilirler
 Toksik belirtiler daha çok MSS kaynaklı ve ölümün genel nedeni de
solunum depresyonudur
67
Kan Zehirleri (Sistemik Zehirler)
•Hücre solunumunu bozan letal kimyasal savaş ajanlarının
yer aldığı bir gruptur. Etki mekanizmaları ya dokuların
oksijen alışverişinin engellenmesiyle veya kan ile dokular
arasında oksijen değişiminin bloke edilmesiyle ilişkilidir.
•Bu sınıfın en önemli üyeleri siyanürler (Hidrosiyanik asit
(AC) ve Siyanojen klorür (CK)) ve hidrojen sülfürdür.
68
BELİRTİLER (HCN)
 Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra
şiddetli konvülsiyonlar
 Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak
yetmezlik
 Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı
 Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu
farkı azalır
69
Laboratuvar Bulguları (HCN)
1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır.
2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya
tanımlanmamış yüksek anyon açıklıklı metabolik
asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece
bu duruma spesifik bir olay değildir.
3) Venöz kandaki oksijen içeriği normalden
daha yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre
ait bir bulgu değildir.
70
HİDROJEN SİYANÜR
Etki Mekanizması
• Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks
• Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur
• Hücresel hipoksi
• Ölüm
 Gaz maskesine güvenilmemelidir.
71
HİDROJEN SİYANÜR
Tedavi
 %100 oksijen verilir.
 Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve
hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas
etmemelidir.
72
HİDROJEN SİYANÜR
Tedavi
1.
Methemoglobin oluşturmak
–
–
2.
Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit)
•
Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama)
•
Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon)
Dimetilaminofenol (4-DMAP)
Sulfur donörü vermek
–
Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV.
 Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve hasta
kusturulmamalıdır.
73
Tedavi (HCN)
Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Nanitrit + Na tiyosülfat
4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP)
%100 oksijen verilir.
Gaz maskesine güvenilmemelidir.
Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve
hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir.
 Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmaması ve
hastanın kusturulmaması tavsiye edilmektedir.





74
Tedavi (HCN)
1)Derhal %100 oksijen verilir.
2)Antidotal tedavi uygulanır.
Sağ kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon
halindeki hastaya 10 dakika içinde yardım ulaşırsa
derhal i.v antidot verilmelidir. Dolaşım yetmezliği
gelişmemişse sonuç genellikle iyidir.
Sağ kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme semptomları
gösteren hastalara da antidot verilebilir.
75
Tedavi (HCN)
a) Amil nitrit + Sodyum nitrit (NaNO2) + Sodyum
tiyosülfat (Na2S2O3) Antidotu
(Lilly Cyanide Antidote Kit)
b)Dimetilaminofenol (4-DMAP)
c)Dikobalt edetat (Kelocyanor)
3)Asidoz gelişirse 1 mEq/kg NaHCO3 i.v olarak verilir.
4)Konvülziyon için diazepam (erişkin 10 mg; çocuk 0.10.3 mg/kg) verilir.
5)Şiddetli vakalarda ve tedaviye cevap alınamayan
durumlarda hemodiyaliz uygulanabilir.
76
Tedavi (HCN)
6) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu
düşünülebilir.
7) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla cilt
derhal yıkanır.
8) Göz dekontaminasyonu için oda ısısındaki bol
suyla en az 15 dakika yıkanır.
9) Oral temasta hasta kusturulmaz.
Gastrik
lavaj yapılır ve antidot uygulanır. Aktif kömür
verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de verilir.
77
KAPASİTE BOZUCU AJANLAR
( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )
Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla geçici
davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar
1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))
2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))
78
3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
Polar çözücülerde ise çok çözünür
Oda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdur
Semptomlar kolinerjik blokaja bağlıdır
Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar riski
nedeni ile gözlem altında tutulur
 Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon ve
aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanır




79
3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
•İnhalasyonla Temas
1) Hasta kontamine ortamdan uzaklaştırılır.
2) Solunum fonksiyonları kontrol altına alınır.
3) Kendisine ve başkalarına zarar veremeyeceği
sakin ve güvenli bir yerde gözlem altında tutulur.
Hastanın intihar girişiminde bulunma riski vardır.
4) Antidot olarak Fizostigmin salisilat uygulanır.
5)Semptomatik tedavi uygulanır. Taşiaritmiler i.v.
propranolol ile düzeltilebilir. Hipertermi için vücut
soğutulmalıdır. İdrar retansiyonu takip edilmelidir.
80
3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
Oral Temas:
1)
Kusturma:
Hasta
komada
değilse,
konvülziyon
yoksa
ipeka
ile
kusturulur.
Gecikmiş olunsa bile mide boşaltılmalıdır.
2) Aktif Kömür: Tek başına veya katartik ile
birlikte verilir.
3) Katartik tek başına veya aktif karbonla
verilir.
4) Antidot fizostigmin salisilat uygulanır.
5) Semptomatik tedavi yapılır.
81
D-Liserjik asit dietilamid (LSD)
 Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, kristalize
serbest baz şekli suda çözünmez
 Bir serotonin agonistidir
 İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye neden
olurlar
82
Belirtiler (LSD)
 Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis,
lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, terleme,ataksi
 Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede
keskinleşme ve nadiren sinestezi
 Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük,
hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.
83
Tedavi (LSD)
 Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa kusturulur,
ipeka şurubu verilir
 Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır
84
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
(KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR)
Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden,
hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip
irritanlardır
Göz Yaşartıcı Ajanlar; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS)
ve dibenzoksazepin (CR)
Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)
85
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
• Bu gruptan 1-kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden
malononitril (CS) gibi GÖZYAŞARTICI AJANLAR
konjuktivanın bazı iritanlara karşı özellikle duyarlı
olması ve oluşan cevapta gözyaşı sekresyonunun
artmasından yararlanılarak kullanılırlar.
• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum
yolları mukozalarında iritasyon yaparlar.
86
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Etki Mekanizması
• GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara
karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı
sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar.
• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları
mukozalarında iritasyon yaparlar.
87
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
• Bu grupta yer alan kimyasal maddelerle meydana gelen
zehirlenmelerde hasta kontamine olmuş ortamdan uzaklaştırılır.
Kontamine olmuş giysiler çıkartılır. Vücut bol su ve sabunla
yıkanır. Giysiler bol sabunla yıkanır ve açık havada bir kaç gün
bırakılmalıdır. Tıbbi personel kendini kontamine etmemek için
gerekli önlük, maske ve eldiven gibi koruyucu önlemleri
kullanmalıdır. Spesifik antidotları yoktur. Semptomatik ve
destekleyici tedavi yaklaşımları uygulanır.
Laboratuvar Bulguları
• Spesifik bir laboratuvar testi
karakterize bulgular görülebilir.
yoktur.
Komplikasyonlarla
88
BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR
a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden ajanlar
 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit)
 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit)
 Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit)
 Pikloram
b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler
 Bromasil
89
Kimyasal ajanlara maruz kalındığında
1. Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak
tesbiti)
2. Koruyucu önlemler
3. Ön tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedavi
4. Dekontaminasyon
5. Spesifik ve destekleyici tedavi
90
KORUYUCU ÖNLEMLER
• Sığınaklar (Basınçlı ), CB filtreli havalandırması olmalıdır
• Hastanelerin Havalandırmaları CB filtreli olmalıdır
• Ambulans ve Helikopter kabinleri Atmosfer Basıncından yüksek olmalıdır
• Binalarda kapı ve pencerenin az olduğu odalar bulunmalı.
• Bodrum katları sığınak şeklinde düzenlenmeli.
• Dekontaminasyon için su, sabun ve çamaşır suyu bulundurulmalı.
• Pridostigmin tb., atropin-pralidoksim otoenjektörleri ve gaz maskesi
bulundurulmalı.
91
92
HİZMETE ÖZEL
93
Kimyasal ajan saptama cihazı
(CAM - Chemical Agent Monitor)
94
Kimyasal ajan saptama cihazı
(TÜBİTAK-CAM)
TUBİTAK-MAM CDET;
• Buhar halindeki KS.ların saptanması
• QCM tekniği,
• Sesli ve ışıklı ikaz sistemi,
GA; GB, GD, Vx (Yeşil)
Sülfür mustard, Levisit (kırmızı)
HCN (sarı)
Fosgen, klorpikrin (mavi)
95
NBC Koruyucu elbisesi
HİZMETE ÖZEL
96
Kişisel Dekontaminasyon Kiti




Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karışımı
içerir )
Sıvı-alkali sabun çözeltisi
Temizleyici bez
Tampon flaster pad
97
TIBBİ MÜDAHALE
(OLAY YERİNDE MÜDAHALE)
HAZARDOUS
TEHLİKELİ
BÖLGE
AREA
Control
Control
Control point
Control
Kontrolpoint
noktası
Triyaj
Deteksiyon
Örnek alma
Decontamination
area
Decontamination
area
HOT ZONE
SICAK BÖLGE
point
point
WARM ZONE
WARM
ZONE
Kontrol noktası
İlkyardım
Resüsitasyon
Triyaj
Deteksiyon
Dekontaminasyon
Tahliye
Dekontaminasyon alanı
COLD ZONE
( clean area
HOT ZONE
Triyaj
Deteksiyon
Tahliye
Transport
)
SOĞUK BÖLGE
(temiz alan)
ILIK
BÖLGE
Rüzgar yönü
98
KİMYASAL SAVAŞ ACİLLERİNDE
ACİL DEPARTMAN PROSEDÜRLERİ
1.
2.
3.
HAZIRLIKLAR
(Problem ilk karşılaşıldığında başlar)
Hangi kimyasal ajan olduğunu saptamaya çalışın
Kişisel korunma ekipmanları var mı? Dekontaminasyon techizatı olan antidotları
kullanılmış mı ?
Kimyasal bulaşma kesin mi, yoksa kuvvetle muhtemel mi?
–
–
4.
5.
6.
7.
8.
EVET İSE
Kendi kişisel korunma ekipmanını giy
Sıcak zon sınırını belirle
Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip güvence altına alınız.
Hastane girişleri ve alanlarını güvence altına alın veya almaya hazırlanın.
Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin.
Şayet kimyasal madde bir savaş ajanı ise ve ordu durumdan haberdar edilmemiş ise,
onlara haber verin.
Eğer kimyasal ajan organofostat içeriyorsa hastane eczanesini büyük miktarlarda
atropin ve 2-PAM gerekeceği hususunda ikaz edin.
99
HASTA GELDİĞİNDE...
9.
–
–
–
–
(NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş
olabilir)
Kimyasal bulaşma tehlikesi mevcut mudur?
Bilinen kimyasal sızıntı veya toksik ajana maruz kalma (En son bildirilen
dahil) bahis konusu mudur?
Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı?
Kazazede, Acil Tıp Teknisyeni ve diğer personeldeki semptomlar
nelerdir?
H, L, fosgen ve klorür kokusu var mı?
EVET
HAYIR
10.
11.
: Bir sonraki basamağa geçin
: Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik edin.
Hazırlıklar tamamlanıncaya kadar hastayı dışarıda tutun. Acil Tıp Teknisyenine
yardımcı olmak için kişisel korunma ekipmanını giyin.
Eğer hasta çok kontamine olmuşsa (cilt üzerinde sıvı, pozitif M- (dedektör kağıdı)
veya her hangi bir kontaminasyon şüphesi varsa, binaya girmeden önce hastayı
dekontamine edin.
100
SİNİR GAZI PROTOKOLÜ
1.
2.
Şiddetli solunum distresi var mı?
EVET
:
–
–
Entübe edin ve ventilasyon yapın. (asiste)
Atropin
–
2- PAM Cl
Erişkin: 6 mg IM veya IV
Yenidoğan/çocuk : 15-40 mg/kg
Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV
Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg
IV yolu açın
Majör sekonder semptomlar?
HAYIR
: 6’ya geçiniz.
EVET
:
–
ATROPİN
–
2- PAM Cl
Erişkin: 4 mg IM veya IV
Yenidoğan/çocuk : 15-25 mg/kg
Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV
Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg
IV yolu açın
101
SİNİR GAZI PROTOKOLÜ
3.
Gerektikçe atropin tekrar edin.
Erişkin : 2mg IV veya IM
Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ
4.
Gerektikçe 2-PAM Cl’i tekrarlayın.
Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IV
Dozu , 1h x 3 prn tekrar edin
Yenidoğan/çocuk :15 mg/kg
5.
Konvülziyonlar
HAYIR: 6’ya geçin.
EVET : IV yoldan yavaşça DIAZEPAM 10 mg
6.
Her 1-3 dakikada hastayı tekrar değerlendirin.
BELİRTİLER KÖTÜLEŞİRSE; madde 3’den itibaren uygulamaları tekrar edin.
Not: Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve atropin gerekebileceği hususunda ikaz
edin.
102
FOSGEN PROTOKOLÜ
1. Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla
– Eğer sonuçlar FOSGEN ZEHİRLENMESİ ile bağlantılı ise , 4’e geciniz.
2. Solunum güçlüğü var mı?
EVET
: OKSİJEN ver ve respiratöre bağla ve (PEEP) pozitif Expiratöri
Endpresure modunda solunum yaptır.
3. En az 6 saat yakın gözlem altında tutun
– Eğer şiddetli solunum güçlüğü gelişirse 4. Maddeyi uygula.
– Eğer birkaç saat sonra orta derecede solunum güçlüğü gelişirse 1’e dön.
4. Şiddetli solunum güçlüğü gelişirse veya göğüs röntgeni veya kan gazları fosgen
zehirlenmesi ile uyumlu ise
– Hastayı Hastaneye yatırın.
– Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda basınçlı oksijen ver.
– Mayi alımını kısıtlayın
– Göğüs röntgeni çekin
– Kan gazlarına bakın
103
HARDAL GAZI PROTOKOLÜ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hava yolu tıkalı mı ?
EVET
: Trakeostomi yapın
İdrar yollarında tıkanma var mı?
Geniş yanık var mı?
EVET
:
IV yol açın
Vezikülleri direne edin – kabuğunu kaldırmayın.
Diğer semptomları uygun şekilde tedavi edin.
Gerektiğinde antibiyotikli göz merhemleri, göz analjezikleri
kullanın.
Steriliteye dikkat edin.
104
LEWİSİTE PROTOKOLÜ
1.
2.
3.
4.
5.
Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın.
Yaralanmış olan cildi British Anti – Lewisite (BAL) merhemi ile tedavi edin.
(Mevcutsa)
Etkilenmiş olan gözleri BAL oftalmik merhem ile tedavi edin. (Mevcutsa)
Pulmoner ve diğer şiddetli etkileri tedavi edin.
– Yağlı çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut ağırlığı. Derin IM. en fazla
4.0 ml.’ye kadar 4 saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde tekrar
edin) uygulayın
Şiddetli zehirlenme var mı?
EVET
: BAL enjeksiyonu aralığını 2 saatte bire (q/2h) indirin.
105
Diğer dekontaminasyon çeşitleri:
 Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile
 Alan Dekontaminasyonu: Kireç ve kireç kaymağının yüzeye dökülmesi ile
yapılır.
 Eşya ve Malzeme Dekontaminasyonu: Hipoklorit solüsyonu püskürtülerek
yapılır.
 Besin Dekontaminasyonu: Açıkta muhafaza edilen yada karton tahta
içinde yiyecekler kontamine kabul edilir. Kuru besinler 2 gün
havalandırma, kaynatma veya sodyum bikarbonatla yıkama ile
dekontamine olur.
106
TRİYAJ
Tıbbi Destek Hiyerarşisi
 1. Triyaj
(DO THE MOST FOR THE MOST)
 2. Tedavi
 3. Transport
107
TRİYAJ
Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.
İlk görüldüğünde
Hasta-yaralı istasyonunda
Tahliye öncesi
Hastaneye kabul aşamasında
Resüsitasyon ve tedavi aşamasında
Cerrahi öncesi
Primer triyaj
Sekonder triyaj
108
TRİYAJ ve TAHLİYE
Solunum Durum
T1
Derhal
Tedavi
Nörolojik Durum
T2
Bekletilmesi
uygun
T3
Minimal
tedavi
Perfüzyon Durumu
T4
Yaşama şansı
zayıf
109
TRİYAJ
Triyaj;
- Fizyolojik triyaj (ilk aşamada)
- Anatomik triyaj (drawbacks)
a. Yaralının elbiseleri çıkarılmalı, zaman alıcı ve pratik değil,
b.Tıbbi personelin tecrübesi ve bilgisine bağlı
c.Hayatı tehdit edici patolojiler muayene ile saptanamayabilir
(örn. Akut peritonitin % 50’den azı abdominal fiziksel muayene ile
saptanabilir.)
110
TRİYAJ
Triyaj (ilk görünümde)
- Hareket edilebilirlik (T3)
- ABC
(1) a. Solunum yolu açık ve solunum yok (T4)
b. Solunum yolu açık ve solunum var (T1)
c. Solunum hızı >9 veya 30< /dk (T1)
(2) a. Solunum hızı 10-29 /dk
- Kapiller dolum hızı (periferik doku perfüzyonu)
(i)
2 dk’dan uzun ise sirkulatuvar problem var (T1)
(ii)
2 dk’dan az ise (T2)
(iii)
İlk kurtarıcı kapiller dolum hızı
111
TRİYAJ
Temel Tedavi Girişimleri
1.Havayolunun açılması
• Orofaringeal havayolu
• Nazofaringeal havayolu
• Oral trakeal entübasyon
• Cerrahi (krikotiroidotomi)
2.Spinal kontrol (manuel servikal
stabilizasyon)
• Servikal collar uygulaması
• Spinal board uygulaması
3. Solunum desteği
•
•
•
•
•
Ağız-ağız ventilasyon
Ağız-burun ventilasyon
Ağız-maske ventilasyon
İğne torakosentez
Göğüs drenajı
4.Dolaşım desteği
•
•
•
•
•
External hemoraji kontrolü
İnfüzyon uygulaması
Periferal venöz (extremite venleri,
external jugular ven, venöz cut-down)
Sentral venöz (femoral ven, internal
jugular ven)
Defibrilasyon
112
TRİYAJ
 BOĞUCU GAZLAR (Triyaj)
a.
Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yoğun Bakım),
b.
Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj),
c.
Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir triyaj),
d.
Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon (T4),
(Bu semptomları 6ncı saatten sonra gösterirse T1).
113
TRİYAJ
 SİYANÜR
a. Konvülsiyon, apne (T1),
b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanıt (T2 ve T3),
c. Apneik ve dolaşım yetmezliği (T4).
114
TRİYAJ
 VEZİKAN
a. Belirgin pulmoner bulgular ve % 20-50 yanık (T1),
b. Sadece % 50’ye kadar yanık (T2),
c. Minör göz bulguları ve hafif solunum irritasyonu (12 saatten sonra
gelişmişse) (T3),
d. Şiddetli pulmoner bulgular ve % 50’den fazla (T4).
115
TRİYAJ
 SİNİR AJANLARI
a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve multiorgan tutulumu
(solunum zorluğu, GI etkiler, kaslarda seyirme) (T1)
b. Maruz kalma + antidot uygulanmış ve yarar görmüş (T2)
c. Yürüyebilen ve konuşabilen (T3) (En az 18 saat gözlenmeli)
d. Kan basıncı alınamayan hasta (T4)
116
TRİYAJ
 KAPASİTE BOZUCU AJANLAR
a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1)
b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2)
c. Hafif derecede nörolojik şikayet ve bulgular (T3)
d. Şiddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik (T4)
117
Kimyasal ajan saldırısına karşı bulundurulması
gereken tıbbi araç, gereç ve ilaçlar
 Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri





Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı
Nitrit preperatları
4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul
Dekontaminasyon seti
Koruyucu giysi ve maske
118
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN
NOKTALAR
• Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda
şüpheli bir koku veya sıvı tesbit edildiğinde,
• Sebebi bilinmeyen burun akması, göz yaşarması ve nefes
almada güçlük hissetmede derhal nefes almayı kesin ve
maskenizi takınız.
119
KİMYASAL SAVAŞTA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN
NOKTALAR
• Gerekli olduğundan
iğnesini yapmayın.
emin
olmadıkça
atropin
• Bulunduğunuz bölgenin artık tehlikeli olmadığı
tesbit edilip, maskenizi çıkarmanız söylenene
kadar maskenizi takmaya devam edin.
120
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR
Personel aşağıda belirtilen hususlarda kimyasal taarruz alarmını beklemeksizin
derhal maskeleri takarlar.
• Topçu, havan ve roket ateşi veya hava bombardımanlarında,
• Havadan püskürtme suretiyle taarruz edildiğinde,
• Kaynağı bilinmeyen bir sis veya duman mevcut olduğunda,
121
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR
• Şüpheli bir koku veya sıvı tespit edildiğinde,
• Bir kimyasal taarruzdan şüphelenildiğinde,
• Kimyasal bir gazla kirletildiğinden şüphe edilen veya
kirletildiği bilinen bir bölgeye girildiğinde,
122
DERHAL MASKE TAKMAYI GEREKTİREN KOŞULLAR
Kişileri etkileyen aşağıdaki hususlar meydana
geldiğinde,
– Sebebi bilinmeyen burun akması.
– Boğulma hissi göğüs ve boğazda sıkışma.
– Görüş bulanıklığı ve yakındaki cisimleri görmede
zorluk.
– Gözlerde tahriş.
– Nefes almada güçlük veya çok sık nefes alma
ihtiyacı.
123
124