Transcript ZOR ŞARTLARDA CPR UYGULAMALARI

ZOR ŞARTLARDA KPR
UYGULAMALARI
Prof.Dr. Neval Boztuğ Uz
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Konu Akışı:
• Fizyolojik veya metabolik
nedenler
• Dış veya çevresel nedenler
– Zehirlenmeler
– Astım
– Travma
– Anaflaksi
– Donmalar (hipotermi)
– Gebelik
– Çığ
– Morbid obesite
– Pulmoner emboli
– Elektrolit bozuklukları
– Boğulma
– Elektrik veya şimşek çarpması
– Yüksek irtifa
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Astım hastalarında KPR:
• Kardiyak arrestin hemen tanınması ve acil yanıt sisteminin aktive
edilmesi
• Göğüs basısına önem verilerek yapılan erken KPR
• Hızlı defibrilasyon
• Etkili ileri yaşam desteği
• Entegre kardiyak arrest sonrası bakım
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Astım hastalarında KPR:
• ‘lateral göğüs kompresyonu’ tekniğinin üstünlüğü
kanıtlanamamış
• düşük solunum hızı ve düşük tidal volümlü ventilatör
stratejileri (Auto-PEEP’in etkileri ciddi olduğundan)
• tansiyon pnömotoraks düşünülmeli ve tedavi edilmeli
(özellikle ventilasyonu zor olan hastalar için)
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Anaflakside KPR:
• havayolunun tam obstrüksiyonu
• vazojenik şok sonrası kardiyovasküler kollaps
Kardiyak Arrest
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Anaflakside KPR:
• TYD’de Değişiklikler
– Erken ve hızlı ileri havayolu (Orofaringeal ve laringeal ödemin
hızlı gelişme potansiyeli)
– IM epinefrin uygulaması (5-15 dk bir, erişkinde 0,3mg,
çocuklarda 0,15mg otoenjektörler)
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Anaflakside KPR:
• İKYD’de Değişiklikler
– Havayolu :
Cerrahi havayolunu da kapsayan ileri havayolu yönetimini
planlama önerilmektedir
– Sıvı Resüsitasyonu:
Kristaloid 1000 ml bolus
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Gebede KPR:
• Kurtarıcı 2 potansiyel hastaya sahiptir: anne ve fetüs.
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Gebede KPR:
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Gebede KPR:
TYD’de değişiklikler
Hasta pozisyonu
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Gebede KPR:
• İKYD de değişiklikler
– Havayolu
• havayolu mukozasında ödem
• Frajilite
• Hipersekresyon
• hiperemiyi
ZOR ENTÜBASYON
Gebede KPR:
• İKYD de değişiklikler
• Defibrilasyon
– önerilen İKYD defibrilasyon dozunda yapılmalıdır
– akımın uterusa doğru ilerlemesi ile fetal ölüm ya da yanık riski
Morbid obesitede KPR:
• Zor Hava yolu yönetimi
• Zor Resüsitasyon çabaları (Torakstaki değişiklikler nedeni ile)
• standart TYD ve İKYD için herhangi bir değişiklik etkin olarak
kanıtlanmamış
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Pulmoner Embolide KPR:
• PE’nin neden olduğu kardiyak arrestte,
nabızsız elektriksel aktivite (NEA)
fibrinolitiklerin kullanımı hastanın sağ kalım şansını arttırabilir
KPR sırasında perkütan mekanik tromboembolektomi başarıyla
uygulanmaktadır
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Hiperkalemide KPR:
• Hiperkalemi (K+ > 6.5 mmol/L) :
– Genellikle KBY hastalardır
– flask paralizi
– parestezi,
– derin tendon reflekslerinde azalma
– solunum zorluğu
– elektrokardiyogramda (EKG) sivri T dalgalarının varlığı
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Hiperkalemide KPR:
mEq/L
Şekil: Hiperkalemide EKG değişiklikleri.
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Hiperkalemide KPR:
• TYD devam edin!!!!
• İKYD’de;
– Miyokart hücre membranını stabilize edin
• Kalsiyum Klorür (%10): 2-5 dakika boyunca 5 ile 10 mL (500
ile 1000 mg) IV
• Kalsiyum glukonat (%10): 2-5 dakika boyunca 15 ile 30 mL
IV
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Hiperkalemide KPR:
• İKYD’de
– Hücre içine potasyumun yer değişimini sağlayın
• Sodyum bikarbonat: 5 dakika boyunca 50 mEq IV
• Glukoz ve insulin: 25 g (%50 Dekstroz 50 mL) glukoz ve 10 U
regüler insulin karışımı 15 ile 30 dakika boyunca IV verin
• Nebülize albuterol: 15 dakika boyunca 10 ile 20 mg nebüliz
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Hiperkalemide KPR:
• İKYD’de
– Potasyum atılımını destekleyin
• Diürez: furosemid 40 ile 80 mg IV
• Kayeksalat: 15 ile 50 g + sorbitol oral veya rektal
• Diyaliz
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Zehirlenmelerde KPR:
• Zehirlenme; hasta fizyolojisinin doğal işlevini tahrip
eden, hücresel düzeyde travma
• güncel standart TYD ve İKYD’ye uygun olarak
yönetilmeli
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Toksidrom; belirtiler, semptomlar ve laboratuvar bulgularının toplu
olarak belirli bir toksinin etkilerini hatırlattığı klinik bir sendromdur
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul
Opioid Toksisite:
antidot (nalokson)
TYD ve İKYD algoritmaları
Benzodiyazepin Toksisite:
Antidot (flumazenil)
TYD ve İKYD algoritmaları
Kokain toksisite:
standart TYD ve İKYD algoritimleri
Arrest öncesi hipertansiyon ve taşikardide
Akut Koroner Sendrom Algoritmi
Bonzai (sentetik kannabinoidler) toksisite:
•
saf halde, katı veya yağ
• Solventte (çözücü) çözüldükten sonra kurutulmuş bitki
yapraklarına (ilk başta bozai ağacı) püskürtülür
• Püskürtülen bu karışımdaki solvent buharlaştıktan ve
bitkisel karışım tekrar kuruduktan sonra paketlenmekte
Bonzai (sentetik kannabinoidler) toksisite:
• Kardiyak enzimlerde artış ile Akut MI
• Kardiyak disritmi sonucu ani kardiyak arrest
TYD ve İKYD algoritmaları
Karbon Monoksit toksiste:
• Hemoglobinin oksijen verme yetisinde azaltma
• beyin ve miyokartta doğrudan hücresel hasar
• kalıcı nörolojik hasar riski
standart TYD ve İKYD
Karbon Monoksit toksiste:
• Hiperbarik Oksijen
– hafif veya orta ciddi (bilinç kaybı ve kardiyak
istikrarsızlık hariç) zehirlenmelerde nörolojik
sonuçlarda düzelme
– sağ kalım durumunda farklılık yok
Siyanür toksisite:
• Sanayi kaynakları
• Mücevher temizleyicileri
• Elektro kaplama çözeltileri
• Metabolik bir ürün olarak kabul edilen antitümör ilaç
amigdalinde (laetril)
• Yangın dumanının önemli bir bileşeni
Siyanür toksisite:
• Bulgular
– Hipotansiyon
– laktik asidoz
– merkezi apne ve nöbetler
– hızlı kardiyovasküler kollaps
Siyanür toksisite:
• Arrestte;
– TYD
– İKYD
– Siyanid-antidot tedavisi
• IV hidroksokobalamin
• ya da IV sodyum nitrit ve/veya inhale amil nitrit
gibi bir nitrat
• Sodyum Tiyosülfat
Travmaya Bağlı Kardiyak Arrest
• TYD
• İKYD
• Geri döndürülebilir nedenler
– Hipovolemi
– Hipoksi
– Pnömotoraks
– Tamponad
– hipotermi
TYD Değişimleri
• Servikal omurga stabilizasyonu
baş geri-çene yukarı (head tilt-chin lift)
çene itme (jaw thrust)
TYD Değişimleri
• Bariyer cihazı veya solunum maskesi
İKYD Değişiklikleri
•İyi bir havayolu sağlanamıyor ise krikotirotomi
İKYD Değişiklikleri
• Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında solunum seslerinde
tek taraflı bir düşüş,
– Pnömotoraks
– Hemotoraks
– veya diyafram rüptürü olasılığı
İKYD Değişiklikleri
Kommosyo Kordis
• Tanım:
• Kardiyak repolarizasyon sırasında, ön göğüs darbesinin
tetiklediği VF
• Genellikle spor yapan 18 yaş ve civarı gençlerde
• Hızlı defibrilasyon, genellikle kardiyak arrestli genç
kazazedelerde hayat kurtarıcıdır.
Hipotermiye Bağlı Kardiyak Arrest
• Şiddetli hipotermi (vücut sıcaklığı <30°C)
– Klinik olarak ölü görünüm
– Dekapitasyon, vücutta parçalanma, ölüm katılığı v.b.
bulgular yoksa KPR
TYD Değişiklikleri
• nabız ve solunum hızları
– yavaş olabilir ya da saptanması zor olabilir
– EKG bile asistoli gösterebilir
En kısa sürede KPR
TYD Değişiklikleri
• VT veya VF varlığında, defibrilasyon
• Tek bir şoktan sonra VT veya VF devam ederse,
hedeflenen sıcaklığa kadar sonraki defibrilasyonu
ertelemenin değeri belirsiz
• Yeniden ısıtma stratejileri ile standart TYD algoritmine
göre daha fazla defibrilasyon girişimi gerçekleştirmek
uygun olabilir
İKYD Değişiklikleri
• ileri havayolu yerleştirmesi
• yoğun aktif iç ısıtma tekniklerine odaklanma
–
–
–
–
–
kardiyopulmoner bypass
göğüs boşluğuna sıcak su lavajı
kısmi bypass ile ekstrakorporeal kan ısıtma
ısınmış IV ve intraosseoz (IO) sıvılar
Sıcak nemlendirilmiş oksijen
• kazazedenin iç vücut sıcaklığı <30°C (86°F) ise IV ilaçlar verme
Resüsitasyon Çabalarının Uygulanmaması
ve Kesilmesi
• uzun süreli kesinti ve uzun süreli KPR da bile sağ kalım yüksek
• Isıtma sağlanmadan hastalar ölü kabul edilmemelidir.
•
Bir meta-analizinde Wira ve ark. vazopressör ilaçların (örn. Epinefrin veya
vazopressin) plasebo ile karşılaştırıldığında (%62’ye karşı %17; P<0.0001,
n=77) spontan dolaşıma geri dönüş (SDGD) hızını arttırdığını tespit etmiştir
Çığ Kazazedelerinde Kardiyak Arrest
• ölümlerin en sık nedenleri
– asfiksi
– travma
– hipotermi
– veya bu üçünün kombinasyonu
Çığ Kazazedelerinde Kardiyak Arrest
• Çığ kazazedesinin sağkalım olasılığı
– 35 dakikadan fazla gömülü kalma
– kurtarma sırasında kardiyak arrest olması
– kurtarıldığında havayolu tıkanıklığı ile birlikte
başlangıç vücut (core temperature) sıcaklığının
32ºC’den düşük
– kardiyak arrest olması durumunda
en düşüktür
Çığ Kazazedelerinde Kardiyak Arrest
• TYD
• İKYD
müdahale hipotermik hastalarla aynı
Boğulma ve KPR:
• Kazara olan morbidite ve mortalitenin başta gelen
önlenebilir nedeni
• olay yerinde resüsitasyon başlatılmalı
• bariz ölüm hali (mesela, rigor mortis, dekompozisyon,ikiye
ayrılma, dekapitasyon, morarma) olmadıkça kazazede
acil servise ulaştırılmalı
TYD Değişiklikler
• oksijenasyon, ventilasyon ve perfüzyon
• Normal KPR da C-A-B (hemen göğüs basısı)
• Boğulmalarda geleneksel el A-B-C yaklaşımı (hemen
havayolu)
Suni solunum
• kazazede sığ suya ulaşır ulaşmaz veya sudan çıkarılır
çıkarılmaz
• Ağızdan-ağıza, ağızdan buruna
• aspirasyon dışında suyu uzaklaştırma girişimleri (örneğin
abdominal bası veya Heimlich manevrası) önerilmez
Göğüs Basıları
» İki etkin nefes
» göğüs basıları
» OED (göğüs alanı kurulandıktan sonra)
Suda boğulan bir kişide KPR:
Elektrik Şoku ve Yıldırım Çarpmasında
KPR:
• Elektrik çarpması sonrası,
– Alternatif akıma maruziyette VF (R on T fenomeninin analoğu)
– Yüksek akıma maruziyette VF veya asistoli
• Yıldırım çarpması sonrası,
– Temel ölüm nedeni primer VF veya asistoli (tüm miyokardda
eşzamanlı depolarizasona neden olan ani direkt akım şoku)
Elektrik Şoku ve Yıldırım Çarpmasında
KPR:
tedavi erken, agresif ve kararlı olmalı
TYD Değişiklikleri:
•
•
•
•
Kaza yeri güvenliği sağlanmalı
Nabız ve solunum yoksa hemen KPR
Omurga ve çoklu travma olasılığı nedeni ile spinal stabilizasyon
termal hasarı engellemek için yanan giysi, ayakkabı ve kemerin
çıkarılması
Yüksek irtifada KPR:
• TYD ve IKYD esastır
• Geri döndürülebilen nedenlerden Hipoksi mutlaka
ekarte edilmelidir
ULUSLARARASI AFET 14 KONGRESİ
31 Ekim - 2 Kasım İstanbul