Transcript Dr. Türkay ESİN

KİMYASAL SİLAHLARIN SAĞLIĞA
ETKİLERİ VE
SAĞLIK SAHA UYGULAMALARI
Dr. Türkay ESİN
İstanbul Sağlık Müdürlüğü
KİMYASAL SİLAHLAR/AJANLAR
Fizyolojik etkileri nedeni ile canlı
kitleleri çok kısa süre içerisinde
öldürme, ağır yaralama ve yaşam
kalitelerini bozma niteliği taşıyan
kimyasal toksik maddelerdir.
• Kimyasal ajanların vücuda giriş yolları
değişiktir.
• Buhar, gaz ve aerosoller halinde
alındığında , burun ağız mukozası ve
akciğerlerden absorbe edilirken, sıvı
damlacıklar ve katı partiküller deri ve
muköz membranlardan absorbe olur.
• Gözlerde bu ajanlara doğrudan maruz
kalırlar.
KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI
1- Sinir ajanları (Tabun,Sarin,Soman,Vx)
2- Yakıcı ajanlar (Mustard,Azotlu Mustard,Lewisit)
3- Akciğer irritanları
(Fosgen,Difosgen,Klor,Klorpikrin)
4- Sistemik zehirler (Hidrojen Siyanür,Hidrojen
Klorür,Hidrojen Sülfür)
5- Kapasite bozucu ajanlar (BZ,LSD)
6- Kargaşa kontrol ajanları (CN,CS,CR,DM)
7- Bitki öldürücü ajanlar (2,4-d-Kakodilik asit)
SİNİR AJANLARI MARUZİYETİNDE BULGU VE BELİRTİLER:
• Merkezi sinir sistemini aşırı stimule etmesi sonucu
belirtiler ortaya çıkar.
• Muskarinik ve nikotinik etkileri sonucu:
-göz bebeklerinde küçülme,
-bronş salgılarında artma,
-kusma,
-ishal,
-aşırı terleme,
-ağızda sulanma,
-nöbet geçirme görülebilir,
-yüksek dozda etkisi hemen çıkar ve öldürücülüğü
yüksektir.
•Hastalara acil müdahale
edilmezse dakikalar içinde ölüm
gerçekleşebilir.
•Sinir gazlarına bağlı ölüm,
solunum kasları felci, bronkospazm
ve bronşial sekresyonlar nedeni ile
oluşabilir.
TEDAVİ:
• Sinir gazına maruz kalmış kişide tedavi
yaklaşımı belli basamakları içerir:
-Dekontaminasyon
-Ventilasyon desteği
-Antidot tedavisi
-Destek tedavisi
• Dekontaminasyonun önemi
kadar, yaralıya yapılacak olan
acil solunum desteği de büyük
önem taşır.
• Şiddetli maruziyette 0.5-3 saat
kadar ventilasyon desteği
gerekebilir.
• Acil medikal destek ile beraber
öncelikle kazazedeyi kontamine
bölgeden hızla uzaklaştırıp
dekontaminasyon işlemine tabi tutmak
çok önemlidir.
• Şuuru tamamen kapalı hastaya
resüsitasyon uygulanmalı ve O2 ile
ventilasyon desteği verilmelidir.
ANTİDOT:
1. Atropin sülfat:
(2-8 mg IM-IV) yapılır, amaç periferik muskarinik
reseptörlere birikmiş Ach’nin etkisini azaltmaktır.
2. Pralidoksim klorid:
14-28 mg/kg IV (100-500 ml SF içinde 15-30dk
süreyle verilir).
Pralidoksim sinir ajanına bağlanarak Ach esterazı
reaktive eder.
3. Diazem :
10 mg gerektiğinde IM-IV yapılır.
Konvulsyon durumunda beyin hasarını azaltır.
VEZİKAN (YAKICI ) AJANLAR
• Kükürtlü Mustard, Azotlu Mustard,
Lewisit başlıca kullanılmış ajanlardır.
• Soğuk iklimde uzun etkilidirler.
• Hardal turp ve sarımsak benzeri keskin
koku verir.
• Hücre DNA’sı ve protein yapısını
bozarak etkisini gösterir.
BELİRTİ VE BULGULAR:
1- Ciltte kızarıklık (Eritem)
2- Su toplanması (Blister)
Özellikle kolun fleksör bölgelerinde ve dizde
arka kısımda sık rastlanır.
3- Göz, deri ve solunum yollarında hasar
4- Lökosit, eritrosit ve trombosit sayısında
azalma
5- Enfeksiyona eğilim ve sepsis oluşabilir.
TEDAVİ:
• Mustartın antidotu yoktur.
• Yapılacak başlıca işlem 2 dakika gibi
kısa bir sürede dekontaminasyondur.
• Yanık tedavisi ve bakımı yapılmalıdır.
• Gözler bol su ile temizlemedir.
• Solunum desteği gerekebilir.
• Lewisit başka bir vesikan ajandır.
• Saf halde renksiz, kokusuz ve yağsız
bir sıvıdır.
• Semptomları hardal gazı gibidir.
• Tedavi için antidot BAL (Dimerkaprol)
IM veya lokal göz merhemi
uygulanır.
AKCİĞER İRRİTANLARI
• I.Dünya savaşında gaza bağlı ölümlerin %90
‘nından sorumlu olan bu tür ajanlar sinir
gazlarından sonra pek üretilmemiştir.
• Fosgen, Klor, Klorpikrin en sık kullanılmış
olanlardır.
• Etkileri geç ortaya çıkar ( en az 4 saat).
• Terminal bronşioller ve alveoler memranda
yapısal bütünlük bozulur ve pulmuner ödem
tablosu gelişebilir.
BELİRTİ VE BULGULAR:
• İlk etkilenen organlar gözler ve
solunum sistemidir.
• Göz yaşarması, boğaz ağrısı ve boğulma
hissi gelişir.
• Bulantı, kusma, baş ağrısı görülür.
• Dispne, bronkospazm, masif pulmuner
ödem (yüksek dozda) hemen gelişir.
•
•
•
•
•
Tedavi:
Antidotu yoktur.
Hasta sedatize edilir.
Aerosol veya steroid verilebilir.
Solunum desteği sağlanır ve akciğer
fibrosisi gelişimi açısından takip edilir.
Kardiak ve respiratuar stimulanlar
kullanılmamalı ve expektoran
verilmemelidir.
SİSTEMİK ZEHİRLER
( KAN AJANLARI)
• Hidrosiyanik asit, siyanojen klorid
renksiz, çok uçucu, suda çözünür,
kuvvetli oksidan maddelerle hızla
okside olabilen bir silahtır.
• Etkisi hemen ortaya çıkar, öldürücülüğü
oldukça yüksektir.
• Sitokrom oksidaz (a3) ile kompleks
oluşturarak O2’nin kullanımını engeller.
Belirti ve bulgular:
• Baş dönmesi, bulantı, kusma, halsizlik ve
şuur kaybı.
• Yüksek dozda birkaç saniyede
konvülziyon 1-2 dakikada solunum ve
kardiak arrest gelişir.
• Oral zehirlenmede, etkilerin ortaya
çıkması daha yavaştır.
Tedavi:
• Derhal %100 O2 verilir, antidot
tedavisi uygulanır.
• Sağ kalan bilinçsiz, apneli, ve
konvulziyon halindeki hastaya Amil
Nitrit + Sodyum Nitrit + Sodyum
Tiyosulfat antidotu kullanılır.
KİŞİSEL TEDAVİ:
• CBRN atağına maruz kalan kişinin kendisi
veya sağlık personeli ile yapılan ilk
müdahalesidir.
• Özellikle sinir ajanlarına maruz
kalındığında kendi kendine tedavi hayat
kurtarıcıdır. (otoenjeksiyon ve hızlı
dekontaminasyon).
TEMEL PRENSİPLER
• Yaralıya tam bir tıbbi müdahale yapılabilmesi
için tamamen kimyasaldan arınmış olmalıdır,
• Yaralılar, arındırıldıktan sonra ılık alandan
tedavi alanına ( soğuk alana ) alınır,
• Sağlık ekibi, arındırılmamış hastalar nedeniyle
risk altındadır,
• Arındırılmamış hasta hastaneye alınmaz,
• Personel ve ekipman son aşamada arındırılır.
- CBRN koruması sağlayan elbise, maske ve
kalın kauçuk eldiven ile hastaya
müdahale edilir.
-Ağızdan ağıza resüsitasyon yapılmaz!..
-Hastanın salya, gastrik içerik vb.
materyaline doğrudan temas edilmez.
-CBRN saldırılarında yaralıya yapılacak ilk
işlem elbiselerinin çıkarılmasıdır!..
TEDAVİ VE TRİAJ ÇALIŞMALARI
• Sağlık ekiplerince organize edilir,
• Arındırılmış hastaya ileri yaşam desteği
sağlanır,
• Gerekli serum, ilaç, antidot ve küçük tıbbi
müdahaleler yapılır,
• Yaralılar triaja göre, önceden belirlenmiş
hastanelere gönderilir,
• Rahatsızlanan kurtarma personeli için özel bir
ekip hazır bekletilir.
KBRN RİSK ORTAMINDA TRİAJ
• Kimyasal Silahlara maruz kalma sonucu ortaya
çıkan kitlesel yaralanmalarda, yaralıları tedavi
önceliğine göre sınıflamak çok önemlidir.
• TRİAJ ( sınıflandırma ) olarak adlandırılan bu
işlemde bir çok kriter göz önüne alınarak
değerlendirme yapılmalıdır.
• Bu işlem ile mortalite ve morbiditeyi en aza
indirmek mümkündür.
 KİS yaralıları için triaj 4 kategoriye ayrılarak
gerçekleştirilmelidir:
1.Derhal ilk yardım ve tedavi gerektiren yaşam şansı
yüksek olan yaralı grubu,
2.Müdahale ve tedavide bekletilmesi uygun olan
yaralılar,
3.Minimal tedavi gerektiren yaralı grubu,
4.Tedavisi için uzun bir zamana ve uzman personele
ihtiyaç duyulan ve yaşama şansı zayıf olan grup.
DERHAL İLKYARDIM VE TEDAVİ GEREKENLER
• Mobil Acil Tedavi Ünitesinde müdahale edilmesi gereken,
• Tıbbi tedavi ile kurtarılması mümkün olan gruptur:
Örnekler:
• Konuşabilen ama yürüyemeyen (dispne, fasikülasyonları
olan),
• Solunum sistemi, GIS, kas-iskelet sistemi gibi sistemlerden
iki veya daha fazlasında fonksiyon bozukluğu olan,
• Konuşamayan (bilinç kaybı), yürüyemeyen ama dolaşım
sistemi normal olan,
• Şuuru kapalı veya konvülsiyonları, apnesi olan
yaralılar/temaslılardır.
MÜDAHALE VE TEDAVİDE BEKLETİLMESİ UYGUN OLANLAR
 Uzun süreli hastane ve yoğun bakıma ihtiyacı olan,
 Majör cerrahi girişimlere gerek duyulan gruptur.
Örnekler:
 Solunum sisteminde hasarı olanlar,
 Antidot uygulananlar,
 Etkilenme sonrası 15 dakika geçmiş yaralılar
 Cilt hasarı vücut yüzey alanını > %5,<%50 arasında
olanlar,
 Göz hasarı olanlar (> 6 saat)
MİNİMAL TEDAVİ GEREKTİREN GRUP
• Kısa sürede sağlığına kavuşabilecek olan,
tedaviye gerek görülmeyen gruptur.
• Örnekler:
•
•
•
•
Yürüyebilen, konuşabilen,
Kendi kendine ilk yardım uygulaması yapabilen,
Cilt hasarı <%5 veya minör göz hasarı olanlar,
Minör üst solunum yolu hasarı olanlar bu
gruptandır.
TEDAVİSİ İÇİN UZUN BİR ZAMANA VE UZMAN PERSONELE İHTİYAÇ
DUYULAN VE YAŞAMA ŞANSI ZAYIF OLAN GRUP
• Hayatta kalma şansı zor olan,
• Acil tedavi ünitelerinin kapasitesini aşan
durumlardır:
• Örnek:
• Konuşamayan,
• Dolaşım bozukluğu olan,
• Vücut yüzey alanının % 50’den fazlası etkilenmiş
olan,
• Şiddetli hava yolu hasarı olan,
(maruz kalma sonrası < 6 saat geçmiş olanlar).
• Genellikle en çok dikkate alınması gereken
“TRİAJ KRİTERLERİ” şunlardır:
Yaralının;
• Solunum durumu ( Respiratory Status ),
• Nörolojik durumu ( Mental Status ),
• Yaralının perfüzyon durumudur (Circulation
Status).
1. SOLUNUM
DURUMU
RESPİRASYON YOK
RESPİRASYON > 30 /
dk
RESPİRASYON NORMAL
MORG
DERHAL MÜDAHALE
SONRAKİ AŞAMAYA GEÇİŞ
2. NÖROLOJİK DURUM
MENTAL DURUMDA DEĞİŞME
BİLİNÇ KAYBI
NORMAL MENTAL DURUM
DERHAL MÜDAHALE
DERHAL MÜDAHALE
SONRAKİ AŞAMAYA GEÇİŞ
3. DOLAŞIM
DURUMU
KAPİLLER DOLUM > 2sn
SİYANOZ VAR, RADYAL
NABIZ YOK
KAPİLLER DOLUM < 2sn
DERHAL MÜDAHALE
DERHAL MÜDAHALE
SONRAKİ AŞAMAYA GEÇİŞ
Triaj sürekli bir değerlendirme olup; yaralılarla ilk temas anında sıcak alanda,
dekontaminasyon öncesi, nakil öncesi ve ilkyardım ünitesine girişte yapılmalıdır.
TRİAJ HANGİ NOKTALARDA YAPILMALIDIR?
• Sıcak Alanda yaralılar/temaslılar ilk
görüldüğünde,
• Ilık Alanda arındırma ünitesine girmeden,
• Soğuk Alanda sağlık ekiplerinin ilk
temasında,
• Mobil Acil Müdahale Ünitesine nakil
öncesi,
• Mobil Acil Müdahale Ünitesinde ve
hasta-yaralı istasyonunda,
• Hastane Acil girişinde,
• Hastaneye kabul esnasında,
• Resüsitasyon ve ileri tetkik ve tedavi
aşamasında,
• Yapılacaksa cerrahi girişim öncesi triaj
yapılmalıdır.
KBRN RİSK ORTAMINDA YARALI TRANSERİ
• Sağlık ekiplerince, yaralılar AFAD Dekontaminasyon
Ünitesinde arındırıldıktan sonra ılık alanın hemen
yanında konuşlanan ve uygun şekilde iç izolasyonu
yapılan ambulans veya açık kasa araçlarla, öncelikle
soğuk alanda konuşlanan Mobil Acil Müdahale
Ünitesine triaj renklerine göre getirilirler,
• Mobil Acil Müdahale Ünitesinde ilk müdahaleleri
yapılanlardan hastanede tedavi edilmesi gerekenler
ise, yine aynı donanıma sahip araçlar ve ekiplerle
hastane acil ünitesine triaj renklerine göre transfer
edilirler,
• Hangi hastanın hangi hastaneye götürüleceği
planlanmalıdır (Yoğun Bakım, Yanık Ünitesi gibi).
• Hastaneler hastaları bekler durumda olmalıdır,
• Yaralı doğrudan, hiçbir dekontaminasyon işlemi
yapılmaksızın soğuk alandaki Mobil Acil Müdahale
Ünitesine veya hastaneye getirilmez,
• Aksi takdirde, kontaminasyonun devamı nedeniyle
hayatının kurtarılması şansı yolda yitirilebilir,
• Hasta taşıma araçları işlem bitince arındırılmalıdır.