Transcript Kanıt düzeyi: A AAP, Pediatrics, 2011

Dr Salim Çalışkan
İYE, sıklık, skar
 Çocukluk çağında en sık 2. enfeksiyon
 Küçük bir bölümünde böbreğin zarar görme şansı var
(Skar)
 Ateşli İYE geçiren küçük çocuklarda (2-24 ay) skar
gelişme riski diğerlerine göre yüksek
Pediatrics 2011, 128:595
AAP, Pediatrics, 2011
Kanıt düzeyi
AAP, Pediatrics, 2011
2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk
Genel durumunu değerlendir.
Hemen AB verilmesi gerekli mi?
Hemen AB verilmesi gerekiyor
İdrar tahlili ve kültürü al
Hemen AB verilmesi
gerektirecek kadar kötü değil
Torba ile yalancı (+) oranı
Ateşli erkek çocuk
Sünnetli erkek çocuk
İYE Prevalansı
Yalancı (+)
%5
% 88
%2
% 95
% 0,2
% 99
Suprapubik Aspirasyon
 Altın standart
 Başarı şansı %23-90
 Riski çok düşük
 İnvazif
Suprapubik aspirasyon
Kateterizasyon
 SPA’ya göre
 Duyarlılığı %95
 Özgünlüğü %99
 İlk birkaç damla dışarı
AAP, Pediatrics, 2011
2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk
Genel durumunu değerlendir.
Hemen AB verilmesi gerekli mi?
Hemen AB verilmesi gerekiyor
Hemen AB verilmesi
gerektirecek kadar kötü değil
İdrar tahlili ve kültürü al
İYE olasılığını değerlendir
İYE olasılığı
<% 1 İYE olasılığı  düşük olasılık
>% 3 İYE olasılığı  yüksek olasılık olarak kabul ediliyor
 Kızlarda İYE riski 2.2 defa daha fazla
 Sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetlilere göre 4-20 defa
daha fazla
AAP, Pediatrics, 2011
Kız ve erkeklerde İYE olasılığı
İYE olasılığı
Risk faktörü sayısı
≤ %1
Hiçbiri
≤ %2
Yalnızca biri
İYE
olasılığı
Risk faktörü sayısı
sünnetsiz
sünnetli
≤ %1
a
Yalnızca biri
≤ %2
Hiçbiri
Yalnızca ikisi
♀
♂
Yaş < 12 ay
Ateş ≥ 39°C
Ateş süresi ≥ 2 gün
Başka enfeksiyon odağı yok
Ateş ≥ 39°C
Ateş süresi ≥ 24 saat
Başka enfeksiyon odağı yok
a; İYE olasılığı >%1 (risk faktörü yokken)
AAP Clinical practise guideline Pediatrics 2011 ‘den uyarlamış
AAP, Pediatrics, 2011
2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk
Genel durumunu değerlendir.
Hemen AB verilmesi gerekli mi?
Hemen AB verilmesi gerekiyor
Hemen AB verilmesi
gerektirecek kadar kötü değil
İdrar tahlili ve kültürü al
İYE olasılığını değerlendir
Olasılık düşük
İzlem
AAP, Pediatrics, 2011
2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk
Genel durumunu değerlendir.
Hemen AB verilmesi gerekli mi?
Hemen AB verilmesi gerekiyor
İdrar tahlili ve kültürü al
Hemen AB verilmesi
gerektirecek kadar kötü değil
1
Olasılık yüksek
2
TİT (+) ise
Yalnızca TİT al
İYE olasılığını değerlendir
İdrar tahlili
Test
Duyarlılık,
%
Özgüllük, %
Lökosit esteraz
83
78
Nitrit
53
98
Mikroskopi, lökosit
73
81
Mikroskopi, bakteri
81
83
LE ± Nitrit ± Mikroskopi
99,8
70
Tanı
Piyüri ± Bakteriüri
+
Kültürde bakteri 50.000 CFU/ml
İYE
Neden TİT?
Asemptomatik bakteriüria
Patojen immün yanıta neden olmuyor, bu nedenle piyüri yok
Süt çocuğunda
Erkeklerde % 2,5
Kızlarda % 0,9
Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011
Kendiliğinden kayboluyor
Tedavi gerekmiyor!
Tullus K, Pediatr Nephrol 2011
Skar oluşumu
İYE
Skar
Hipertansiyon
KBY
Enfeksiyonların
tedavisi
Antibiyotik
profilaksisi
Cerrahi
VUR
Montini, ESPN, Krakow 2011
Skar oluşumunda yeni görüş
Hasarın ne kadarı sonradan gelişiyor?
Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011
İYE
Skar
(Post-infeksiyöz)
Hipo-displazi
Primer VUR
Montini, ESPN, Krakow 2011
VUR - displazi
Primer VUR ve displazi genetik kökenlidir
Bir bölüm hastada doğuştan beri her ikisi de vardır
İYE’de görüntülemenin amacı ne
olmalı?
Skar gelişimine yol açacak risk faktörlerini
ortaya koymak
Obstrüksiyon
VUR???
Görüntüleme – Üriner US
Ateşli İYE geçiren her süt çocuğu
üriner US ile görüntülenmelidir
Tedaviye yanıt (-) ise ilk 48 saatte
Amaç: Obtrüksiyonun ortaya konması
Tedaviye yanıt (+) ise daha geç dönemde US
Görüntüleme – DMSA
(Statik Böbrek Sintigrafisi)
Akut dönemde DMSA’da tutulum
yalnızca piyelonefriti gösterir, tedaviyi etkilemez
İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir
VCUG
VUR - Skar ilişkisi iyi bilinir
VUR’u ortaya çıkarmak
skar önlenmesine yararı olacak mı?
Orta düşük dereceli VUR’ların İYE eşliğinde
ciddi skar gelişimine yol açtığına dair kanıt yoktur
İlk ateşli İYE’dan sonra VCUG yapalım mı?
Uluslararası VUR derecelendirmesi
Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011
AAP, Pediatrics, 2011
İlk defa ateşli İYE geçiren hayali 100
çocuğun olası VCUG sonuçları
VUR yok
İlk İYE’dan sonra
N = 100
%
65
I-III. Derece VUR
29
IV. Derece VUR
5
V. Derece VUR
1
İlk ateşli İYE sonrası VCUG’te
kazanç - kayıp
IV. VUR 6
V. VUR 1
Toplam 7
VUR yok 65
I-III. VUR 29
Toplam 93
Sonuç
Neden ateşli İYE tekrarladığında
VCUG?
AAP, Pediatrics, 2011
Tekrarlayan İYE sonrası VCUG
İlk İYE’dan sonra
N = 100
%
Tekrardan sonra
N = 10
%
VUR yok
65
26
I-III. Derece VUR
29
56
IV. Derece VUR
5
12
V. Derece VUR
1
6
Çalışma yapılması mümkün değil,
ancak kar-zarar hesabı çok net
Artık 1999’da AAP önerdiği gibi
her ateşli İYE geçiren çocuğa VCUG önerilmiyor!
VCUG endikasyonları
 Tekrarlayan ateşli İYE
 Üriner sistem US’da patolojik bulgu
 Atipik İYE
Atipik İYE
 E.Coli dışı etken
 Ciddi hasta görünüm
 Zayıf idrar akımı
 Abdominal veya mesanede kitle
 Kreatininde artış
 Septisemi
 AB’e 48 saat içinde yanıt olmaması
NICE kılavuzu, 2007
Tedavi
Oral tedavi IV tedavi kadar etkin
Yalnızca ağızdan alamayan veya toksik görünümde
olan çocuğa 24-48 saat parenteral tedavi
Süre 7 - 14 gün seçilebilir
Oral tedavi seçenekleri
Antibiyotik
Doz
Cefixime
8 mg/kg/gün (2 doza böl.)
Cefdinir
14 mg/kg/gün (2 doza böl.)
Amoxicillin-clavulanate
25-45 mg/kg/gün (2-3 doza böl.)
Ciprofloxacin
20-30 mg/kg/gün (2 doza böl.)
Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011
Parenteral tedavi seçenekleri
Antibiiyotik
Doz
Ampicillin
100 mg/kg/gün (4 doza böl.)
Cefotaxime
100-200 mg/kg/gün (3 doza böl.)
Ceftriaxone
50-100 mg/kg/gün (2 doza böl.)
Cefepime
100 mg/kg/gün (2 doza böl.)
Gentamicin
7.5 mg/kg/gün (3 doza böl.)
Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011
AAP, Pediatrics, 2011
Ateşli İYE geçiren hasta ebeveynleri
bundan sonraki ateşli bir hastalıkta
en kısa sürede doktora başvurmalıdırlar
Tedaviye erken başlanması skar olasılığını azaltır
Jodal U
Infect Dis Clin North Am. 1987;
Profilaksi ne kadar etkin?
Yıl
n
Garin et al.
218
Roussey-Kesler et al
225
Peninesi et al.
100
Montini et al.
338
Craig et al.
576
Swedish Reflux Trial
203
6 yeni çalışma profilaksinin etkinliğini
kanıtlamış değil!
Profilaksi bakteriyel direncin artmasına neden oluyor
Metaanaliz (AAP)
Sonuç profilaksiyi desteklemiyor!
AAP, Pediatrics 2012
Profilaksi
Yüksek dereceli VUR hasta sayısı yeterli değil!
RIVUR çalışmasının sonucu bekleniyor
(Mart 2013) n=750
AUA kılavuzu
< 1 yaş
> 1 yaş
Profilaksi seçenekleri
Antibiyotik
TMP-SMX
Nitrofurantoin
Amoxicillin
Amoxcillin-clavulanate
Cephalexin
Cefixime
Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011