Transcript Vezikoüreteral Reflü

Vezikoüreteral Reflü
Dr. Tayfun Oktar
İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D.
Çocuk Ürolojisi B.D.
Tanım
• İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik
olmayan geri akımı
Tarihçe
•
•
•
•
Galen – Leonardo da Vinci
Pozzi, 1893
Bumpus, 1924
Campbell, 1930
• Prather, 1944
• Hutch, 1952
• Hodson, 1959
Fark etme
İlk bildiri (pelvik jinekolojik op)
VUR/ÜSE
722 VCUG’de %12 VUR
VUR çocuklarda anormal bir durum
Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit
Çocuklarda VUR, ÜSE
Üreterovezikal Bileşke
Tünel / üreter çapı:
5 / 1 (Paquin)
Primer VUR
• Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu
Sekonder VUR
• Anatomik/ fonksiyonel
işeme bozukluğu
– Nörojen mesane
– Valv-striktür
• İatrojenik, inflamasyon
VUR / Risk
VUR
+
ÜSE
Pyelonefrit
Hipertansiyon
Renal yetmezlik
Renal Skar
Renal kortikal hasar
Asendan üriner enfeksiyon
Konjenital renal
‘displazi’
Renal skar
‘Reflü nefropatisi’
Renal skar
Renal skar primer olarak
• polar yerleşimli
• konkav veya düz papillalarda
İntrarenal reflü
Epidemiyoloji
•
•
•
•
Genel çocuk populasyonunda %0.4-1.8
ÜSE ile %30-50
Prenatal hidronefroz da %16.2 (%7-35)
Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4-6
kat fazla
• Genetik yatkınlık +
– Kardeşlerde %27
– Reflü+ bireylerin çocuklarında %35
Epidemiyoloji
• %10-40 renal parankim etkilenmesi
• Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10-20
VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu
VUR
mesane
disfonksiyonu
ÜSE
ÜVB
yapısal
defekti
Mesane
disfonksiyonu
VUR
Üriner
enfeksiyon
Renal parankim hasarı
Mesane disfonksiyonu
(Yüksek miksiyon basıncı)
+
VUR
İntrarenal reflü
+
Üriner enfeksiyon
Renal skar
Tanı
•
•
•
•
•
Miksiyon anamnezi önemli
Ultrasonografi
VCUG
DMSA
Diğer
– MRI
– Ürodinami
VCUG
Kurallara uygun olmalı
Sınıflama (IRSC,1985)
Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli
Tc-99 DMSA
• IV enjeksiyon
• Statik böbrek sintigrafisi ajanı
• Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır
EAU/ESPU Kılavuzu
• Kız ve erkeklerde (0-2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG
• Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir,
parankim lezyonu (+) ise VCUG
• Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ?
AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG
istemiyor (2-24 ay)
2-24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US;
• %17
Sintigrafide renal skar
• %62
VUR, Gr. 3-5
‘Top- down’
• İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG
• >%50 gereksiz VCUG önlenmekte
•
DMSA (N)
%5-27 VUR (+)
Dilate VUR
(Gr.3-5)
%30 Akut DMSA (N)
Tedavi
AMAÇ
• Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek
• Renal skar gelişimini önlemek
• Hasta morbiditesi azaltmak
• Mesane disfonksiyonu tedavi
Tedavi Seçenekleri
• Konservatif tedavi
• Endoskopik enjeksiyon
• Ureteral reimplantasyon
– Açık cerrahi
– Lap/Robotik
Tedavi prensipleri
VUR
Reflüyü durdur
Cerrahi girişim
+
ÜSE
Pyelonefrit-Skar
Enfeksiyonu önle (AB proflaksisi)
Konservatif tedavi
Tedavi kararı
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Cinsiyet
Reflü derecesi
AÜSD
Eşlik eden anatomik bozukluklar
Renal hasar
Renal fonksiyonlar
• Aile uyumu
• Aile kararı
EAU / ESPU Kılavuzu
Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon,
bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile
uyumu, aile tercihi, klinik seyir
Konservatif tedavi
• Antibiyotik proflaksisi
• Miksiyon bozuklukları tedavisi
Spontan kaybolma
Konservatif tedavi
Küçük yaş
Düşük derece
Unilateral
Normal parankim
Reflü spontan olarak
kaybolabilir
Konservatif tedavi
(Antibiyotik proflaksisi)
EAU/ESPU kılavuzu
• Spontan kaybolma
– Gr 1-2 %80
– Gr 3-5 %30-50
•Yüksek derece
•Bilateral
•İleri yaş
•Parankim etkilenmesi
•Mesane disfonksiyonu
•Anatomik anomali
Spontan
kaybolma az
Konservatif tedavi
• Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1-5y)
• Düşük dereceli VUR’da
– Normal renal parankim
– Unilateral
– Normal anatomi
-EAU kılavuzuProfilaksi süresi?
• İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi
• Kullanmak daha güvenli
• Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar
devam edilmeli
• Kesildikten sonra yakın takip gerekli
• Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı
Cerrahi kararı
•
•
•
•
Takipte ateşli ÜSE
Yeni skar gelişmesi
Kaybolmayan reflü?
İleri yaş-yüksek dereceli VUR
–
–
–
–
Kötü renal parankim
Anatomik anomali
Yüksek derece
Kız çocuk
• VUR+obstrüksiyon
Cerrahi
• Açık cerrahi
• Endoskopik enjeksiyon
• Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri
Endoskopik enjeksiyon
• Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi
enjeksiyonu
• PTFE(polytetrafluoroethylene)
• Matouschek 1981- Puri, O’Donnell
• Subureteric Teflon Injection
STING
AUA Kılavuzları
AUA-1997
AUA- 2010
Enjeksiyon materyalleri
•
•
•
•
•
Otolog
Yağ
Kondrosit
Kan
Kollajen
•
•
•
•
•
•
Otolog olmayan
Teflon
Kollajen
Polydimethylsiloxane
Calcium hydroxyapatite
Dextranomere(Dx/HA)
NASHA/Dx gel
NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic
acid/dextranomer)
• Partikül çapı 80-250 mikron
• Doku reaksiyonu düşük
• Migrasyon saptanmamış
STING
Lackgren, Kirsch,
BJUI, 2010
Enjeksiyon yöntemleri
A+B double hit
B+C modifiye STING
A-İntraureterik proximal (HIT)
B-İntraureterik distal (HIT)
C-STING
Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010
J Urol 2006
%75.68
İlk enjeksiyon sonrası başarı
Dereceye göre başarı
Tekrarlanan enjeksiyon
3.ncü
2.ci
%68.02
%33.90
İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?
Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda
Duplikasyon
%50.12
Nöropatik mesane
%61.64
Uzun dönem sonuçlar
• %20 geç dönem nüks
• %27’ye kadar bildirilen piyelonefrit
• Nadir üreter obstrüksiyonu
Endoskopik subüreteral enjeksiyon
•
•
•
•
•
Cerrahi girişimlerin %80’i
Konservatif tedaviye alternatif?
Enjeksiyon=Cerrahi
Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50)
Yeni enjeksiyon materyali???
Açık Cerrahi Girişim
• “Flap valv” mekanizmasının oluşturulması
• İntra veya ekstravezikal yöntemler
• Başarı> %95-98
Transtrigonal reimplantasyon (Cohen)
yöntemi
Enjeksiyon veya Açık Cerrahi
Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmama
Mesane disfonk.+düşük dereceli VUR
Başarısız açık cerrahi
Enjeksiyon
VUR + Anatomik anomaliler
Divertikül
Komplet duplikasyon
Üreterosel
Ektopik üreter
Başarısız enjeksiyon
Yüksek dereceli VUR?
VUR+Obstrüksiyon
Açık cerrahi
Laparoskopik girişimler
• Cohen
• Lich Gregoire
Açık cerrahi ve
enjeksiyonu yerini almadı
EAU / ESPU 2014
• Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı
konan vakalara olarak profilaksi ile takip,
• Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya
endoskopik düzeltme
• Devam eden yüksek dereceli (gr.IV-V) cerrahi girişim
düşünülmeli
• Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı,
endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde
endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.
EAU / ESPU 2014
• Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli