Transcript APD, mm

ANTENATAL HİDRONEFROZ VE
POSTNATAL DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr.Yılmaz Aksoy
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum
SUNU PLANI
1. Antenatal hidronefroz (ANH) tanım ve sıklığı
2. ANH tanısında görüntüleme
3. ANH’yı derecelendirme sistemleri
4. UPJ ve UVJ darlığı
5. PUV
6. Fetal girişim
7. Üreterosel
8. Mesane ekstrofisi
9. ANH’un postnatal değerlendirilmesi
10. Tanısal yöntemler
11. MCDK
12. VUR
13. Pelvis AP çapına göre tanı algoritması
14. Mesane çıkım obstrüksiyonu yapan olgularda tedavi
15.Sonuçlar
Antenatal hidronefroz (ANH) tüm gebeliklerin
%1-3’ünde görülür.
ANH: Renal pelvis anteroposterior çapının
5 mm’den daha geniş olması durumudur.
Otör
Tanı kriterleri
Gebe sayısı
% Hidronefroz
Dudley JA
APD ≥5mm
18 766
0.59
İsmaili K
APD ≥7<15mm
5 643
1.5
Livera LN
APD>10mm
6 292
0.65
Dudley JA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.1997.
İsmaili K, et al. Am J Obstet Gynecol.2003.
Livera LN, et al. Br Med J. 1989.
Antenatal hidronefroz
• Bir uyarıdır.
• Obstrüksiyonu düşündürür.
• Hidronefroz ≠ obstrüksiyon
OBSTRÜKSİYON
FONKSİYON KAYBI
Antenatal hidronefrozun küçük bir bölümü fonksiyon kaybı
riski taşır.
Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme
En sık kullanılan tanı yöntemi ultrasonografidir.
Resim. USG’de normal fetal böbrek
(ekolüsen piramidler bariz olarak görülüyor)
Resim. USG’de multikistik displastik fetal
böbrek
Dilatasyonla karıştırılmamalı
Antenatal hidronefroz tanısında görüntüleme
Manyetik rezonans görüntüleme
Mesane
P.üretra
Displastik
böbrek
Üriner
asit
Neonatal hidronefrozun nedenleri
%
Geçici hidronefroz
48
Fizyolojik hidronefroz
15
Üreteropelvik bileşke darlığı
11
Vezikoüreteral reflü
9
Üreterovezikal bileşke darlığı
(megaüreter)
4
Multikistik displastik böbrek
2
Posterior üretral valv
1
~%60
Üreterosel
Dupleks böbreğin bir polünde dilatasyon
Becker AM, et al. Current Opinion in Pediatrics, 2009.
Belamino JM and Kogan BA.Early Hum Dev.2006.
Elder J, et al. Pediatr Clin North Am.1997.
Hidronefroz, antenatal USG’de en sık saptanan bulgudur.
Hidronefrozu tanımlarken standardizasyonu sağlamak
amacı ile çeşitli derecelendirme sistemleri kullanılmıştır.
Society of Fetal Urology (SFU)
derecelendirme sistemi
Renal pelvis ön-arka çapının transvers
kesitte milimetre cinsinden ölçümü
Society for Fetal Urology (SFU) gradeleme sistemi
a) SFU grade 0
b) SFU grade 1: Pelviste çok az ayrılma
c) SFU grade 2: İntrarenal pelvis ya da ekstrarenal pelvis ve major kaliksler
dilatedir.
d) SFU grade 3: Grade 2’ye ilaveten minör kaliksler de dilatedir, parankim
korunmuştur.
e) SFU grade 4: Grade 3’e ilaveten parankim incelmiştir.
f) Transvers planda pelvik AP çapın ölçülmesi
Pelvis AP çap ölçümü
APD’ye göre ANH sınıflaması
İkinci trimester
(APD, mm)
ANH klasifikasyonu
Üçüncü trimester
(APD, mm)
Hafif
≤7
≤9
Hafif/orta
<10
<15
Orta
7-10
9-15
Orta/şiddetli
≥7
≥9
Şiddetli
≥10
15
Lee RS, et al. Pediatrics,2006
Doğum sonrası HN derecesine göre cerrahi gerekliliği
Antero-posterior pelvis çapı
Cerrahi gerekliliği
15mm>
%2
15-20mm
%7
20-30mm
%29
30-40mm
%61
40-50mm
%67
50mm<
%100
Dhillon 1998
Ekojenite artışı
*Fibrozis renal ekojeniteyi artırır.
*Displazisi olan fetuslarda renal parankimal
ekojenite önemli derecede artmıştır.
*Fetuslarda renal kortikal kistlerin gösterilmesi
irreversibl renal hasarı gösterir.
Üreteropelvik bileşke darlığı
Üreterde dilatasyon
olmaksızın renal pelviste ve
toplayıcı sistemde oluşan
dilatasyon ana özelliğidir.
Üreterovezikal bileşke darlığı
Üreterde dilatasyonla birlikte
renal pelviste ve toplayıcı
sistemde oluşan dilatasyon
ana özelliğidir.
Antenatal PUV tanısı
Erkek fetus
Oligohidramnios
Bilateral üreterohidronefroz
Dilate kalın duvarlı mesane
Dilate posterior üretra (key-hole)
Amnion sıvısının azalması veya 18-20 haftadan sonra
saptanmış olması, üriner obstrüksiyonu ya da böbrek
gelişiminin iyi olmadığını gösterir.
PUV’DA MESANE, ÜRETERLER VE ÜRETRA
Hidronefroz
Dilate üreterler
Kalın, trabeküle
mesane
Dilate proksimal üretra
PUV
İyi prognostik
faktörler
Kötü prognostik
faktörler
Normale yakın amnion Oligohidramnios
sıvısı
24.haftadan sonra tanı 24.haftadan önce tanı
Asimetrik hidronefroz
Ekojenik böbrekler
Üriner asit
Perinefrik ürinoma
İzole anomali
Diğer anomalilerin
birlikte olması
Fetal idrar analizi için mesane 48-72 h. intervallerle minimum 3
kez aspire edilmelidir.
İyi prognozu gösteren fetal üriner biyokimya değerleri
Parametre
Önerilen düzey
Sodyum
< 100 mg/dL
Klorid
< 90 mg/dL
Osmolalite
< 200 mg/dL
Kalsiyum
< 8 mg/dL
Β2-mikroglobulin
< 4 mg/dL
Total protein
< 20 mg/dL
PUV’da fetal cerrahi
Vezikoamniotik şant
Histerotomi+açık fetal cerrahi
Vezikoamniotik şantın yerleştirilmesinde:
Komplikasyon oranı: %21-59,
Şant dislokasyonu: %44
Mortalite: %33-43
Renal yetmezlik: >%50
Freedman AL, et al. Pediatr Nephrol,2000
McLorie G, et al.J Urol,2001
Salam MA.Int J Urol,2006
Şant oligohidramniosu düzeltmesine
rağmen, PUV’in uzun dönem sonuçlarını
değiştirememektedir.
McLorie G, et al.J Urol,2001
Salam MA.Int J Urol,2006
Fetoskopi+valv ablasyonu
Ektopik üreterosel
Olguların %40’ı bilateraldir
Geniş volümlüdür üretraya girebilir
Kontralateral duplikasyon olguların %50’sinde vardır
Hidronefroz ve kistik displazi
obstrüktif ektopik üreterosellerde
üst polde yaygın bir durumdur.
Çoğunlukla orifisi stenotiktir,
dolu fetal mesanede
görülebilmektedir.
Ektopik üreterosel
Üreterosel çok büyükse mesane çıkım
obstrüksiyonuna neden olur.
Mesanede dilatasyon
Hidroüreteronefroz
Oligohidramnios
Obstrüktif üreteroselin perkütan fenestrasyonu bu
durumu düzeltebilmektedir.
Mesane ekstrofisi
USG ile gestasyonun 20. haftasından önce ekstrofi
saptanabilmektedir.
Umblical
arterler
■Normal böbrek yapıları
■Dolu mesane görülememesi
■ Düşük yerleşimli umblical kord varlığı
■ Abdominal duvardan protrüze semisolid yapı
Normal
amnion
sıvısı
varlığı
Prenatal ultrason
ÜS dışı anomali
ÜS anomalisi
Normal amnios sıvısı
Oligohidramnios
<24 hft aile ile
değerlendir
Renal US ve 3x
fetal idrar analizi
ile prognoz
İyi prognoz
Matür AC
İmmatür AC
Periyodik US ile
amnios takibi
Kötü prognoz
Amnios
sıvısında
azalma
Gebeliğin
sürdürülmesi?
Normal
amnios
_
Termi bekle
Erken doğum?
Fetal girişim
+
Prognozu
belirle
Termde
doğum
Postnatal değerlendirmenin amacı
Renal fonksiyon
hasar riskini ve
anatomik
varyasyonu ayırmak
Cerrahi gerektiren
grubu tanımlama
Minimal invaziv yöntemlerle
maksimum bilgiye ulaşmak
Tanısal yöntemler
• USG
• VCUG
-İnfravezikal obstrüksiyon
-VUR şüphesi
• Radyonüklid sintigrafi
-MAG-3
-DMSA
(Bir aydan sonra daha doğru)
• MR ürografi
– Anatomik detay
Yenidoğanda fizyolojik
dehidratasyon
US 72 saat sonra
Hangi olgular ilk 48 saatte ivedilikle araştırılmalı?
Soliter böbrekte şiddetli hidronefroz
Mesane distandü ve kalın cidarlı (PUV?)
Üreteroselin üretrayı tıkadığı durumlar
Antibiyotik proflaksisi
Prenatal anomali tespit edilen ve VCUG gibi postnatal
değerlendirmeleri bekleyen tüm yenidoğanlarda
antibiyotik profilaksisi (Amoksisilin 10 mg/kg/gün)
başlanmalıdır.
AB proflaksisi kimlere yapılmalı?
Yüksek dereceli hidronefroz,
Hidroüreteronefroz,
VUR,
kız bebekte
Antenatal HN VCUG
SFU
+
VCUG
Bilateral GR 3-4
Hidroüreter
Mesane anormalliği
AUA
+
EAU/ESPU
+
Parankim anormalliği
Duplikasyon
Üreterosel
Obstrüksiyon tanısının konulması
• Obstrüksiyon: Tedavi edilmeden bırakıldığında renal
fonksiyon kaybına yol açan hidronefroz (EAU/ESPU)
• Obstrüksiyon varlığını ortaya koymak sorun
• Fonksiyon kaybı
Renogram eğrileri
• Hidronefroz derecesinde artış
Fonksiyon kaybı
Radyonüklid sintigrafi
• MAG3
• DTPA
• DMSA ?
Her bir böbreğin fonksiyonu
Diüretik renografi (T1/2)
%50
%50
Unilateral hidronefroz
UPJ obstrüksiyonu
VUR
UVJ obstrüksiyonu
(megaüreter)
+ Normal karşı
böbrek
Acil değildir
Bilateral hidronefroz
PUV
Bilateral UPJ obstrüksiyonu
Bilateral VUR
Bilateral UVJ obstrüksiyonu
Kızlarda ektopik üreterosele
bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu
Tanıda acele
davran
Mesane çıkım
obst. ortaya koy ve
mesaneyi acilen
boşalt
Operasyon (EAU/ESPU 2014)
Semptom-enfeksiyon
%40 altında split fonksiyon
Ardışık incelemede
%10’dan çok fonk.kaybı
+ dilatasyonda artış
Gr 4 HN
Şiddetli hidronefrozu olanların (AP çap >3 cm)
%25’ine cerrahi gerekmektedir.
APPD’ye göre hidronefrozlarda tanı algoritması
Postnatal APPD
<5mm
Takibe gerek
yok
Kalisiyel
dilatasyon
USG, VCUG
MAG3
Hidronefrozun lokalizasyonu
Üreterde dilatasyon
Var
Var
≥15mm
5-14 mm
Yok
USG,
VCUG
Unilateral
Yok
Kalisiyel
dilatasyon
Var
USG
MAG3
Yok
Bilateral
Üreterde
dilatasyon
Yok
USG USG
MAG3
Var
USG, VCUG
MAG3
Kimler nasıl araştırılmalı?
HN yok
3 hafta sonra US,
uzun takip?
SFU grade1-2/ pelvis çapı< 10mm
İnfant dönemi boyunca US takibi
Aile UTI açısından bilgilendirilmeli
SFU grade 3-4 / pelvis çapı >10mm
US +VCUG + (MAG3)
Bilateral dilatasyon / soliter böbrek
Erken değerlendirme: Total renal fonk.,
VCUG, US, (MAG3, MRU)
VUR
• %10-40
• Postnatal yüksek hidronefroz derecesi ile insidansı
artıyor (bilateral?)
• Dilatasyon derecesiyle VUR derecesi paralel değil
• USG reflüyü göstermez
Hafif hidronefrozda
(<10mm) %15
VUR
ANH ve Gr2-5 VUR olan
hastaların %27’sinde
postnatal USG normal
Farhat W, J Urol, 2000
Multikistik displazik böbrek
Prevalans 1/2400-3400
Çoğu16. haftada tanınabilir
Kontrlateral anomali %20-43
(en sık VUR)
Üriner enfeksiyon
Renal parankim hasarı
DMSA’da sıklıkla
tutulum yok
PUV’li yenidoğanlarda tedavi algoritması
PUV şüphesi
USG ve VCUG
Renal fonksiyonun ve elektrolitlerin değerlendirilmesi
Tanının konfirme edilmesi
MESANE DRENAJI
Bebek stabil olunca VALV ABLASYONU
İnfravezikal obstrüksiyon yapan üreterosellerde
endoskopik dekompresyon
3F Bugbee tip elektrod veya üreter
kateterinin metal stilesi ile uygulanabilir.
Uygulanması basit,
minimal invazif,
anestezi süresi kısa,
günübirlik uygulanabilir
Sonuç
• Antenatal dönemde saptanan hidronefrozların
yarısı tedavi gerektirmez
• Erken tanı
– ÜPB obstrüksiyonu
– VUR
– PUV
– Megaüreter ve üreteroselde
önemli kazanımlar getirir.
TEŞEKKÜRLER