Transcript Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları

Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları
Prof. Dr. R. Cankon GERMİYANOĞLU
OMÜ Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı
Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı
30 / Mayıs / 2014 Radisson Blu Tuzla
Ölüm Nedeni Travma
Erişkin
Altıncı sırada
% 10
Çocuk
Birinci sırada
% 60
Travmaya bağlı morbidite ve mortalite
Değerlendirme ve yaklaşım
A Hava yolu (Airway)
B Solunum (Breathing)
C Dolaşım (Circulation)
hipotansiyon > % 30 kan volumu kaybı
D Nörolojik değerlendirme (Disability)
E Soyarak muayene ve hipotermiyi önleme (Exposure and environment)
Göreceli daha geniş vücud yüzey alanı
F Ailenin bilgilendirilmesi (Family)
Pediatric Glasgow Coma Score (GCS)
GCS < 8 ise mortalite yüksek
The Abbreviated Injury Scale (AIS)
The Injury Severity Score (ISS)
ISS > 16 ise mortalite yüksek
Böbrek Travmaları
Böbrek travmaya daha hassas
Vücuda göre büyük
Esnek göğüs kafesi
Zayıf karın adeleleri
Perirenal yağ dokusu az
Fötal lobulasyon ayrılmaya meğilli
Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli
Böbrek travması
Travma % 1-5
Abdominal travma % 10
Künt travma % 89
Renal eksplorasyon oranı % 2
En sık etkilenen GÜ organ
Erkek /kız 3/1
Delici yaralanma % 11
Renal eksplorasyon oranı % 76
Köy
% 90-95 künt
Şehir % 20 penetran
Nefrektomi oranı % 1 den az
Buckley, J urol. 2004
Hematüri
Çocuklarda
Evre 2 veya üstü renal yaralanma 2/3 idrar normal
Hematürinin miktarı, varlığı veya yokluğu
böbrek yaralanmasının derecesini göstermez
Önemli kan kaybında bile normal kan basıncı
Ortostatik hipotansiyondan önce Hb/Hct takibinde ciddi düşüş
Ne zaman Radyolojik Değerlendirme?
Tüm delici abdominal yaralanmalar
Künt travmalar
Hızlı motorlu araç kazaları, motorlu araçların yaya veya bisiklete
çarpması, belli bir yüksekten düşme (15 feet), Karın veya Flank
bölgesine sert bir cismin çarpması
Gögüs kafesi, vertebra, pelvis ve femur kırığı oluşturan travma,
Gross hematüri
Mikroskopik hematüri (yüksek büyütmede 50 > eritrosit) ile
birlikte şok (sistolik kan basıncı 90 mm altında)
Radyolojik İncelemeler
FAST ( Focused Assessment with Sonografi for Travma)
Klinik önemsiz (Spesifite): %95-100
Klinik önemli (Sensitivite ): %22-85
Tek şut IVP
2mL / kg intravenöz bolus + 10-15 dak sonra
CT
Nonkontrast, kontrast ve gecikme fazında
1,5-2 mL/kg + 10 dak sonra
(Renal vasküler yapılar, parankim ve toplayıcı sistem)
CT
Renal eksplorasyon % 5-11
Böbreklerin % 98 i korunur
Moore, J Trauma. 1989
AAST(American Association for the Surgery of Trauma)
Buckley-McAninch, J Trauma. 2011
Perirenal hematom çapı > 3,5 cm
C 10 misli
İntravasküler kontrast ekstravazasyonu + C 13 misli
Laserasyon
İzole lateral
% 17
C % 5,9
İzole medial
% 52
C % 11,3
Medial + lateral % 31
C % 34,4
Dugi,J Urol. 2010
Grade 4a (düşük risk)
0 veya 1 risk faktörü
Grade 4b (yüksek risk)
2 veya 3 risk faktörü
Non-Operatif Tedavi
Yatak istirahati
Seri abdominal inceleme
Geniş spektrumlu antibiotik
Seri hemoglobin/ hemotokrit takibi
Vital bulgular ve idrar miktarının yakın izlemi
6 hafta aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınma
ALARA konsepti
(As Low as Reasonably Achievable)
Radyasyona bağlı tümör gelişimi*******
Ortaya yeni çıkan ateş
Kalıcı ileus
Flank ağrıda artış
72 saat sonra kalıcı gross hematüri
Travma sonrası 3-5 gün CT
Girişimsel Radyoloji
Geç girişim
Acil girişim
Morbidite
Nefrektomi
Evre<3 hemodinamik stabil aktif kanama: Anjiografi + embolizasyon
Masif ekstravazasyon
Büyük devaskülarize segment
Evre4-5
Arterial laserasyon
% 10 postembolizasyon sendromu
Avulzion
Preksi (40 C), flank ağrı, adinamik ileus
Global veya segmental hipoperfüzyon
İntimal yırtık
Subsegmental arterial kanama
Travma sonrası hematüri
Süperselektif transarterial embolizasyon % 98
Renal eksplorasyon endikasyonları
Kesin
Selektif vasküler embolizasyona rağmen durdurulamayan kanama
Renal kaynaklı hemodinamik instabilite
İlerleyici veya pulsatil renal hematom
Relatif
İdrar ekstravazasyonu
Cansız dokular
Arter yaralanmaları
Evrelendirilememe
Böbreği komple incele
Cansız dokuları uzaklaştır
Renorrafi
Arteriyel kanamaları bağla
Toplayıcı sistemi tamir et
Renal parankim defektini primer kapat
Büyük defektleri Gelfoam,Surgicel veya poliglikolik asit meshlerle kapat
(Perinefrik yağ,omentum, trombin-soaked Gelfoam)
Renal Vasküler Yaralanma
Segmental damar yaralanmalarında tamire teşebbüs edilmemelidir
Tek böbrekli hastalar
Bilateral renal arteriyal yaralanmalar
Hipertansiyon >1 ay
Segmental damar tıkanıklığına bağlı renal iskemi
Arteriovenöz malformasyonlar
Hemotomafibrozisin parankimi sıkıştırması
<% 20 fonksiyon
Nefrektomi
Üreteropelvik Bileşke Yaralanmaları
Böbrek (Mobil)
Üreter (Fikse)
ÜPB obstrüksiyonuna bağlı hidronefrozda nadir
Parankimal laserasyon Ø
Distal üreter görülemiyor
Medial perirenal ve üst üreter bölgede kontrast madde ekstravazasyonu
Renal pelvis rüptürü
Yaygın
Nadir
Üreter travmaları
Eksternal üreter travmalarının
% 10 unda böbrek ve mesane travması
% 90 ında ise intraperitonial organ yaralanmaları mevcuttur
Mortalite oranları % 30 ları bulur
2/3 hematüri
İatrojenik Üreter yaralanmaları
Açık ve laparoskopik operasyonlardan sonra çok çok nadiren görülür
Pediatrik üreteroskopik müdahalelerde perforasyon ve avülsyon
% 2 nin altında görülür
% 60-70
geç farkedilir
Elliott Urol Clin North Am 2006
Routh,J Pediatr Urol 2009
Üreteral avulsion
% 0.06 - 0.45
Taşın şıkışmasıma bağlı mukoza inflamasyonu
Ödem
Üreteral tortiozite ve stenoz
Artmış frajilite
Dokuda azalmış elastisite
Uzamış prosedür ve yetersiz anestezi
Cerrahi tedavi
Perkütan nefrostomi + üreteral stent ( 6-8 hafta)
% 40 üreteral darlık ve fistül
Açık cerrahi ( İlk 5 gün )
% 10 üreteral darlık ve fistül
12 hafta sonra renal fonksiyon ve drenajın değerlendirilmesi
Gecikmiş üreteral tamir (12 hafta sonra)
Scabbard avulsion(Kılıç kını)
Üreteral reanastomoz ve üreterovezikal reimplantasyon
Ünsal, Int Urol Nephrol.2013
Mesane Yaralanmaları
Pelvik fraktür
Sıklıkla multipl organ yaralanmaları
% 20 mortalite ihtimali
Erişkin
% 89
Karında daha yüksek posizyon
Karın duvarındaki kaslar daha zayıf
Mesane etrafında daha az yağ dokusu
Çocuk
% 57
Mesanenin Görüntülenmesi
Künt travma sonrası Kesin Endikasyon
Pelvik fraktürle birlikte gross hematüri
İdrar yapamama
Tek başına Pelvik fraktür ve Gross hematüride endike değil
Penetral travmalarda
Mesane travması düşünülürse
CT de serbest abdominal sıvı görülmesi
Bulgular
Gross hematüri % 95
Detrisör kasdaki aşırı damarsal yapılar
Suprapubik ağrı
İdrar yapamama
Vaginadan idrar ve kan gelme
Tanı
(Üretra travması süphesi varsa kateterden önce üretrogram) % 15
Standart veya CT sistogram
Doğumda 60 ml, her sene için 30 ml (Total 300 ml)
Sadece üretral kateter klemplenerek beklenmemeli****
İntraperitoniyal Rüptür
Künt travma
Ani intravezikal basınç artışı sonucu mesane tavanının yırtılması
CT te abdomende serbest sıvı
Mesane tavanından geniş rüptür
Açık cerrahi müdahale
Prevezikal drenaj
Geniş delikli üriner kateter
Kateter çekilmeden sistogram
Çekildikten sonra 48 saat antibiotiğin devamı
Ekstraperitoniyal Rüptür****
Açık cerrahi müdahale sadece
Mesane içine bir kemik parçası prodrüde olmuşsa
Mesane boynu yırtılması
İnce üretral kateter pıhtı ile tıkanabilir
Kalın üretral kateter üretra darlığı nedeni olabilir
Geniş suprapubik kateter 7-10 gün
Mesane Boynu Laserasyonu
Erişkinlere göre 2 misli fazla
Üretral kateter veya suprapubik drenaj ???????
Pelvik ürinom /abse veya pelvik osteomyelit
Üriner inkontinans
Tavandan eksplore edilerek intravezikal yaklaşım
Birkaç tabaka kapat
Pelvik hematoma dokunma
Üretra Travmaları
Membranöz üretra, spongiöz doku veya prostatik stroma
ile kaplı olmadığından eksternal travmaya en hassas bölge
En yaygın kateterizasyona bağlı iatrojenik travma % 0,32
Travmaların % 1,5 = GÜS non iatrojenik travması
Bunların % 4 üretra travması
Çocuklarda Erişkinlere göre
Pelvik fraktürler daha oynak,değişken
Tam posterior üretral ayrılma daha sık
Mesane+üretra travması % 20
Anterior longutidunal yırtık 2 misli
Kızlarda Pelvik fraktürle birlikte üretra yaralanması 4 misli
Erektil Disfonksiyon ve Enkontinans
Daha yaygın
Anteriyor üretral travma
Epitelin altında direkt spongioz doku olduğundan
Ekstravaze idrarın istenmeyen etkisi
Posteriyor üretral travma
Mesane intraabdominal + Prostat küçük ve kraniyalde
Komplet posterior üretral rüptür
İatrojenik
Uzun süreli veya travmatik üretral enstrümantasyon
Mukozanın altındaki spongioz dokuya idrar sızması sonrası spongiofibrozis
Balonu indirilmeden çekilen foley kateter
Uzun süreli kateter kullanılması
Üretral mukozada basınç nekrozu, enfeksiyon, erozyon ve darlık
Üretral yaralanma olasılığı
Eksternal üretral meadan kan gelmesi****
(Bulbospongios adelenin spazmı sonucu travmadan sonraki bir saat içinde ortaya çıkar)
İdrar yapamama ****
Palpabl distandü mesane****
RT de prostatın yukarı yer değiştirmesi ??
Rektal yaralanma % 15
Pelvik fraktür
Pelvik Fraktür+Üretral yaralanma
Ürogenital membran ishiopubik rami
Puboprostatik ligament anterior pubik ark
Komplike fraktürler çocuklarda daha fazla Erkek % 7.4 - 13.5
Tek ipsilateral rami fraktürler erişkinlerde daha fazla
Kız % 4 - 6
Retrograd Üretrogram
On-15 ml kontrast materyal
45 derece oblik
Gerilmiş penis
Femurun üzerine düşmeyecek şekilde
Parsiyel Yırtık
% 27
Komplet yırtık
% 73
Acil Tedavi
Geniş spektrumlu antibiotik başlanması
(1.Jenerasyon sefalosporin/florokinolon)
Mesane boynunun değerlendirilmesi
Parmakla rektal muayene/Gaitada kan
Rektal yaralanma Erkeklerde % 15 Kızlarda
% 30
Suprapubik / Trokar sistostomi
Zamanlama
Acil Tedavi (Immediate treatment)
(İlk 48 saat içinde)
Primer ertelenmiş tedavi (Delayed primary treatment)
(48 saat- 14 gün)
Geç tedavi
(Deferred treatment)
(3 ay ve ötesi)
Pediatrik Üretral travma Tedavisi
Erken realignment
Ormond and Cothran,1934
Geç tamir
Johanson,1953
Pediatrik ürologların çoğunluğunun sınırlı tecrübesi
Endoskopik Düzene Koyma (Realignment)
Kateter veya endoskopik parsiyel üretra yaralanmalarında
Non-iatrojenik yaralanmalar
Tekrarlayan internal üretrotomiler ve aralıklı kateterizasyon gerekmekte (% 90)
16 yaş altında tavsiye edilmemekte
Campbell 2012
Deneysel çalışmalar
Parsiel yaralanmalar daralmadan iyileşebilirken tam yaralanmalarda iyileşme olmaz
Tam yaralanmalarda her iki uçtaki epitel birleşmez ve arası fibröz doku ile dolar
Weaver,Surg Gynecol Obstet.1962
Weaver.J Urol.1965
McRoberts.J Urol.1970
Raney,Urology.1977
1-2 hafta sonra hematom resolve olurken henüz
periüretral / pelvik fibrozis olgunlaşmamış
Endoskopik Düzene Koyma (Realignment)
Council tip üretral kateter
Posterior üretral yaralanmaların çoğunda realignment uzun süreli komplikasyonları önler
Avanoglu,Br J Urol.1996
Retroperitonial kanamayı tamponlar
Balkan,Int J Urol. 2005.
Hematom enfeksiyon şansını azaltır
Mouraviev,J Urol. 2005
Nerli,J Ped Urol.2008
Endoürolojik ve radyolojik yeniden düzene koyma tekniklerin periprostatik
dokular ve nörovasküler demete manüplasyon yapmadığından empotans ve
inkontinansa etkileri yoktur.
Primer realignment
Suprapubik Sistostomi
% 50
-
2 cmden kısa darlık
% 34
% 42
2 cmden uzun darlık
% 16
% 58
Perineal yaklaşım
% 76
% 58
İnkontinans Koraitim
%5
%4
% 0-18
% 15-26
% 28
%5
% 25-34
% 15-42
Üretra normal
Mouraviev /Ku
Empotans
Koraitim
Mouraviev /Ku
Mouraviev,J Urol.2005
Ku,Urology,2002
Koraitim,Urology.2012
Kim, J Trauma Acute Care Surg.2013
Leddy, Urol Clin N Am .2013
İnkontinans Sfinktere travma veya çizgili sfinkter denervasyonu
Empotans
Korpus kavernozum avulsionu ile prostatın laterale yer değişikliği
Nörovasküler demetin hasarı
Çocuklarda,posterior üretra yaralanmalarında primer
endoskopik realignment tartışması devam etmekte
İstatistiksel veri yeterli değil
Pichler, Urol Int.2012
Kızlarda Üretra Yaralanmaları
Simfisis pubis kopması+ mesane boynundan üretraya longitudinal laserasyon
Kırılan kemik parçalarının üretrayı kesmesi
Vajinal laserasyon % 75 Rektal yaralanma % 30
Vajende kan olması, Rektal yaralanma ????
Üretroskopi
Tedavi: Primer onarım
Geç tedavi
Darlık ve fistül,inkontinans, üretral erozyon,proksimal üretral obliterasyon
Kontinen abdominal stoma
Erektil disfonksiyon ve İnkontinans
Yapılan müdahalenin zamanına değil
primer travmanın şiddetine bağlı
Üretranın total kopmasına veya prostatın aşırı yer değiştirmesine bağlı % 70
bunların olmadığı durumlarda % 30
İnkontinans
Birlikte mesane boynu yaralanması
Pelvik veya pudental sinir hasarı
Mitrofanoff
Mesane boynu yetersizliği ve üretra darlığı olduğunda
Mesane boynu rekonstrüksiyonu ve üretranın devamlılığının
sağlanması
Artifisial sfinkter veya mesane boynu slingi
(Gecikmiş üretral erozyon)
Üretranın devamlılığı sağlanmadan kontinen kateterize
edilebilen stoma
Penil Travma
Vulvar ve Vajinal Travma
Çocuk istismarını unutma
Skrotal ve Testiküler Travma