Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org.
Download ReportTranscript Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org.
Slide 1
Anstabil Pediatrik Travma
Hastasına Yaklaşım
Dr. Mustafa Onur ÖZTAN
Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği
www.mavilotus.org
Slide 2
Epidemiyoloji ve Problemin
Değerlendirilmesi
• Çocuk ölümlerinde travma %62
• A.B.D.’de her yıl 9.200.000 travma
30.000 kalıcı hasar
12.000 ex
• Çocuklardaki travmaların % 90.8’i künt
% 8.7’si penetran
www.mavilotus.org
Slide 3
Travmanın en sık şekli
www.mavilotus.org
Slide 4
Travmaların spesifik etkenleri
www.mavilotus.org
Slide 5
Travmada etkilenen vücut bölümleri
www.mavilotus.org
Slide 6
Çeşitli sebepler dolayısıyla ölüm
yüzdeleri
www.mavilotus.org
Slide 7
Anstabil Pediatrik Travma Hastası
kimdir?
• Anormal vital bulgular
• Vital fonksiyonların kesintiye uğraması
– Havayolu
– Solunum
– Dolaşım
– Mental fonksiyon
• Gözle görülen kritik yaralanma olması
www.mavilotus.org
Slide 8
Zaman neden önemli ?
• Travmada “ 3’lü Ölüm Dağılımı”
1. Saniyeler-dakikalar: Travmanın oluş anı (Önlem!)
2. Dakikalar-saatler: (Altın saat) Hızlı ulaşım ve tedavi ile
sonuçlarda belirgin iyileşme
3. Günler-dakikalar: Enfeksiyon, multi sistem organ
yetmezliği – İyi klinik iyi sonuçlar
www.mavilotus.org
Slide 9
Travma Mekanizmasına Göre Yüksek
Riskli Hastalar Kimlerdir?
Künt
Motorlu araç çarpışması
⊲ Araçtan fırlama
⊲ Aynı araç bölümünde başka yolcunun ölmesi
⊲ Araç takla atması
⊲ Yüksek hızlı kazalar
» Hız > 65 km/sa
» Araçta 50 cm’den fazla çökme
» Yolcu kabininde 30 cm’den fazla çökme
⊲ Araçtan çıkarılmanın 20 dk’yı geçmesi
⊲ Motorsiklet kazası (> 35 km/sa hızda veya motordan ayrılma olması)
Yaya-motorlu taşıt çarpması
⊲ Üzerinden geçme veya fırlama
⊲ Otomobile 10 km/sa üzerinde hızla çarpma
Düşmeler : > 3m veya çocuğun boyunun 2-3 katı yüksekten düşme
Penetran
Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma
www.mavilotus.org
Slide 10
Kritik yaralanma indikatörleri
GKS < 14
Vital bulgular ve bilinç düzeyi
Şok (Kompanse veya dekompanse)
Solunum sayısının düşük ya da yüksek olması
Solunumu bozan havayolu travması
Solunumu bozan veya şoka yol açan göğüs travması
Şokun eşlik ettiği abdominal ağrı veya distansiyon
Pelvik kırık
Yaralanmanın anatomisi
2 veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı
El bileği ya da ayak bileğinden daha proksimalden
ampütasyon
Ezilmiş, dönmüş ya da deglove olmuş ekstremite
Açık ya da deprese kafa kırığı
Paralizi
Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede
penetran travma
www.mavilotus.org
Slide 11
Travma yönetimi
• Amaç:
– Yaralanmalara hızlı ulaşma
– Tedavi önceliklerinin belirlenmesi
– Kritik girişimlerin yapılması
• Yaklaşım
– Primer bakı
– Vital fonksiyonların resüsitasyonu (ABCDE)
A
– Sekonder bakı
– İleri bakıma geçiş
B
C
E
D
www.mavilotus.org
Slide 12
Travmalı çocuğun ilk değerlendirilmesi
• Airway - Havayolu
• Breathing – Solunum
• Circulation – Dolaşım
• Disability (Yetersizlik) - Nörolojik muayene
• Exposure - Soyma ve Environment – Ortam
www.mavilotus.org
Slide 13
Airway - Havayolu
• Mortalite :
– Havayolu tıkanıklığı: 3-4 dakika
– Havayolu açıldığında solunum yok: 5-7 dakika
– Hipovolemik şok: 10 dakika
www.mavilotus.org
Slide 14
Çocuk havayollarının erişkinden
farkları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En dar bölge subglottik bölgedeki krikoid halka
Dil ve tonsiller daha büyüktür
Epiglottis daha kısa, daha az esnek
Larinks daha küçük, yumuşak, daha yüksek ve önde
Vokal kordlar daha oblik
Hiperfleksiyonu veya hiperekstensiyon obstrüksiyon
Trakea term infantta 5 cm, 1.5 yaşında 7.5 cm
Trakea ve bronşlar yumuşak ve kolayca komprese edilebilir
Membranöz trakea ince ve kolayca hasarlanabilir
www.mavilotus.org
Slide 15
Soru
• Havayolunu açmadan da önce neye dikkat
edersiniz?
www.mavilotus.org
Slide 16
Çocuklarda servikal immobilizasyon
endikasyonları
• Omurga hasarına yok açabilecek mekanizma (araç-yaya, araçbisiklet, yüksekten düşme, emniyet kemeri bağlı olmaması)
• GKS < 13
• Bilinç durumunda bozukluk
• Boyunda hassasiyet veya boyunu koruma
• Nörolojik defisit
• Anatomik yatkınlık (Down sendromu, eski ameliyat öyküsü vb.)
www.mavilotus.org
Slide 17
Servikal immobilizasyon
www.mavilotus.org
Slide 18
Havayolunun değerlendirilmesi
• Ağlama / konuşma rahatlatıcı
• Havayolu devamlılığı sürekli kontrol edilmeli
• Oral kavitenin inspeksiyonu
• Yüz kemiklerinde veya trakeal/laringeal kıkırdaklarda kırık olması
• Yabancı madde, kırık diş, veya yumuşak dokuların elle
temizlenmesi
• Kan, kusma veya sekresyonların dikkatli mekanik aspirasyonla
temizlemesi
www.mavilotus.org
Slide 19
Havayolu yönetimi
• Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
• Sekresyonların aspirasyonu
• Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma
• Endotrakeal entübasyon
• Laryngeal mask airway (LMA)
• İğne veya cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Slide 20
Havayolu yönetimi
• Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
• Sekresyonların aspirasyonu
• Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma
• Endotrakeal entübasyon
• Laryngeal mask airway (LMA)
• İğne veya cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Slide 21
Endotrakeal entübasyon (ETT)
• Nörolojik olarak normal
• Konuşması veya ağlaması normal
• Stridor yok ve zorlanmadan soluyorsa
•
•
•
•
•
•
ETT yok
Havayolu koma, ajitasyon nedeniyle güvende değil
Direkt havayolu travması
Hipokseminin eşlik ettiği pulmoner kontüzyon
Yelken göğüs deformitesi
Hemorajik şok
Ağır kafa travması (GKS ≤ 8)
www.mavilotus.org
ETT var
Slide 22
Endotrakeal entübasyon
• 8 yaşından küçük çocuklarda kaflı tüpler kullanılmaz (krikoid
halka)
• Endotrakeal tüpün boyutu :
– Çocuğun serçe parmağının kalınlığı
– Yenidoğan veya küçük infantlar için : 2,5-3-3.5 no tüpler
– < 1 yaş : 3-3,5-4 no
– > 1 yaş : 4 + (yaş / 4) no
www.mavilotus.org
Slide 23
Endotrakeal entübasyon
(Video)
www.mavilotus.org
Slide 24
LMA veya Combi tüp yerleştirilmesi
(Video)
www.mavilotus.org
Slide 25
Cerrahi havayolu açılması
1. İğne krikotirotomi : < 10 yaş çocuklarda
•
Krikoid kıkırdak daha narin
•
14-16 G iv katater 12 l/dak %100 oksijen ile jet akım
•
Y konnektör bir ucu manuel kontrol
•
İ:E oranı 1:3 olarak ayarlanabilir
•
40 dakika ile sınırlı Trakeostomi
www.mavilotus.org
Slide 26
İğne krikotirotomi – Quicktrach
(Video)
www.mavilotus.org
Slide 27
Cerrahi havayolu açılması
2. Cerrahi krikotirotomi: > 10 yaş çocuklarda
•
Cilt vertikal
•
Krikotiroid membran horizontal
•
Acil trakeostomiden daha az venöz kanama
•
Subglottik stenoz riski: 48 saat sonra trakeostomi
www.mavilotus.org
Slide 28
Cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Slide 29
Cerrahi havayolu açılması
3. Trakeostomi :
•
Trakeanın daha derin yerleşimi
•
Venöz veya tiroidal yaralanma riski
•
Tercih edilmez
www.mavilotus.org
Slide 30
Breathing - Solunum
•
Solunum bozukluğu;
– Kafa travması
– Torasik travma
•
İnspeksiyon
– Solunum sayısı ve derinliği
– Trakeal deviasyon
– Anormal göğüs duvarı hareketi
– Aksesuar kasların kullanımı
– Toraks ve boyunda laserasyon veya kontüzyon olması
•
Oskültasyon: Aksilla
www.mavilotus.org
Slide 31
Solunum yönetimi
• Yüksek konsantrasyonda oksijen başla
• Solunum eforunun yetersiz olduğu durumlarda maske ile
havalandır
• Tansiyon pnömotoraksı dekomprese et
• Açık pnömotoraksı kapat ve toraks tüpü yerleştir
• Oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 ve kan gazı ile kontrol et
www.mavilotus.org
Slide 32
Breathing - Solunum
• Mediasten hareketli
• İntraplevral basınlardaki küçük
oynamalar
• Mediastinal shift
• Kalbe venöz dönüşü bozulması
• Basit bir pnömotoraks
bile çocuklarda çok
tehlikeli !
www.mavilotus.org
Slide 33
Soru
• Çocuklarda %40’a kadar kan volümü kaybında
kan basıncında düşmemesinin sebebi nedir?
www.mavilotus.org
Slide 34
Circulation – Dolaşım
• Kan volümü :
– Yenidoğanda 90 ml/kg
– 1 yaşında 80 ml/kg
– Erken adölesan 70 ml/kg
• Farklılık: Damarlar ve kalp daha etkin
• %15-25 kan kaybında Taşikardi, kardiak outputta
düşme, periferik vasküler dirençte artma
• Orta ve küçük arter damarlarındaki kasılma Normal kan
basıncı idamesi
Kompanse Şok
www.mavilotus.org
Slide 35
Circulation – Dolaşım
• %40 kan kaybında
Vasküler kasılma artık yetmez
• Kan basıncı hızla düşer
• Bradikardi gözlenir
Dekompanse şok
www.mavilotus.org
Slide 36
ŞOK… ŞOK… ŞOK…
Hangi hastada düşünelim?
• Taşikardi
• Nabız basınçlarının 20 mm Hg’den fazla daralması
• Ciltte lekelenmeler
• Soğuk ekstremiteler
• Bilinç düzeyinde azalma
• Ağrıya cevapta azalma
• Hipotansiyon
www.mavilotus.org
Slide 37
Hipovolemik şokta progresyon
www.mavilotus.org
Slide 38
Soru
• Nereye kanar?
www.mavilotus.org
Slide 39
Dışa kanar
www.mavilotus.org
Slide 40
İçe kanar
www.mavilotus.org
Slide 41
Pelvisten kanar
www.mavilotus.org
Slide 42
Kırıktan kanar
www.mavilotus.org
Slide 43
Kanamaz, kanamış gibi bulgu verir
www.mavilotus.org
Slide 44
Damar yolu açılması
• Azalan tercih sırasına göre :
– Perkütanöz (üst ekstremite) periferal
– İntraosseöz
– Perkütan femoral ven
– Perkütan subklavian ven
– Perkütan eksternal juguler ven
– Venöz cutdown (ayakta safen ven)
– İnternal juguler ven (perkütan veya cutdown)
www.mavilotus.org
Slide 45
Sağ safen vene cutdown açılması
www.mavilotus.org
Slide 46
Sıvı replasmanı
• Hemen 20 cc/kg salin/RL (5-10 dak.)
• Vital bulgu + periferal perfüzyon ikinci 20 cc/kg
• Hala gerekli ise 3. bir bolus veya kan
• Kan hazırlat
• Kan : Eritrosit süspansiyonu
• Hastanın kan grubunda 10 cc/kg ES
• Bulunamazsa krosslanmamış O Rh (-) kan
www.mavilotus.org
Slide 47
Ek kan ürünleri
• Tartışmalı
• Oran?
– Kan : TDP : Trombosit = 1:1:1
• Masif transfüzyonda özellikle
– < 5 kg (YD) – 55 ml/kg
– 5-25 kg (infant) – 50 ml/kg
– 25-50 kg (çocuk) – 45 ml/kg
– >50 kg (adölesan) – 40 ml/kg veya 6 Ü ES
www.mavilotus.org
Slide 48
Kontrollü hipotansiyon
• Penetran travmalarda
– Periferal nabız alınana kadar sıvı titre edilir
– Hasta hipotansif kalabilir
• Hasarlanmış kan damarlarında spazm
• Trombüs oluşumuna izin verilir
– Agresif sıvı verilmesi
• Kan basıncında artış ve trombüsün oynaması?
• Pıhtılaşma faktörlerinin dilüasyonu
• Hipotermi nedeniyle koagülasyonun bozulması
www.mavilotus.org
Slide 49
Soru
• Beck Triadı nedir?
www.mavilotus.org
Slide 50
Perikardial tamponad
• Hipovolemik şok ve tansiyon pnömotoraksa benzer
• Sağ kalbin dolumu engellenir ve kardiak output
• Beck triadı
– Juguler venler dolgunlaşır
– Kalp sesleri derinden duyulur
– Hipotansiyon
• Tedavi : Perikardiosentez
• Operasyon odasına kadar katater yerinde tutulmalı
www.mavilotus.org
Slide 51
Perikardiyosentez
www.mavilotus.org
Slide 52
Sıvı replasmanı etkinliği
• Kalp hızının diğer fizyolojik bulguların eşliğinde normale doğru
inmesi
• Sistolik kan basıncında artma
• Nabız basıncında artma
• Deri renginin normale dönmesi
• Ekstremite ısısının artması
• Bilincin açılması
• İdrar çıkışında artma ile 1-2 ml/kg/sa’ya gelmesi
www.mavilotus.org
Slide 53
Disability - Nörolojik değerlendirme
• Bilinç düzeyi : AVPU - USAY
– A = Alert ve oryante (Uyanık)
– V = Verbal – voice (Sözlü) uyarana cevap veriyor
– P = Painful (Ağrılı) uyarana cevap veriyor
– U = Unresponsive (Yanıtsız)
• Pupillerin durumu: İzokori ve ışığa cevap verme
www.mavilotus.org
Slide 54
www.mavilotus.org
Slide 55
Ne zaman beyin cerrahı?
• GKS ≤ 8 resüsitasyon gerekli
• GKS ≤ 12 NRŞ değerlendirmeli
• Serebral herniasyon şüphesi olan hastalarda
– iv Mannitol
– %3 NaCl
www.mavilotus.org
Slide 56
Exposure - Soyma
Environment - Ortam
• SOY !
• ÖRT !
• Acil serviste istenmeyen ısı kaybı sık görülür
• Hipotermi Bilinç kaybı, kardiak aktivite ve pıhtılaşma
• Optimal ısı 35C-36C°
• Verilen sıvılar uygun ısıda olsa da Soğurlar !
• Sıcak battaniyeler ve radyant ısıtıcılar
• Hipotermik hastada uygun resüsitasyon sağlanamaz !
www.mavilotus.org
Slide 57
Kütük çevirme manevrası
www.mavilotus.org
Slide 58
Soru
• Geliş hemotokritinin önemi nedir?
www.mavilotus.org
Slide 59
Laboratuvar testleri
•
•
•
•
•
Kan grubu ve cross match
Hemogram
Glukoz
Karaciğer enzimleri (AST>200-ALT>125)
TİT
• Gross hematüri
• ≥ 50 RBC her alanda
• Kan gazı
• PT, PTT, INR
• Elektrolitler, Üre-Cr, Amilaz
www.mavilotus.org
Slide 60
Görüntüleme
• İlk değerlendirmede sadece 3 grafi:
1.
Lateral servikal grafi
2.
AP akciğer grafisi
3.
Abdomen - pelvis grafisi
www.mavilotus.org
Slide 61
Lateral servikal grafi
www.mavilotus.org
Slide 62
PA akciğer grafisi
www.mavilotus.org
Slide 63
Abdomen – Pelvis grafisi
www.mavilotus.org
Slide 64
FAST
• Hızla
– Sağ üst kadran
– Sol üst kadran
– Perikardial alan
– Pelvis
• Çocuklarda güvenilirliği
tartışmalı
www.mavilotus.org
Slide 65
Dekompresyon tüpleri
• Akut gastrik dilatasyon Solunum zorluğu ve vagal bradikardi
• Mide dekompresyonu Kusma ve aspirasyon
• N/G : Büyük, yüz ortasında travması, BOS rinoresi veya epistaksisi olmayan
• O/G: Daha küçük ve ağır maksillofasiyal travmalı çocuklarda
www.mavilotus.org
Slide 66
Dekompresyon tüpleri
• Üriner katater
• Takılmaması gereken hastalar
– Prostatı mobil
– Üretral meatusta kan olan
– Skrotal / perineal ekimozu olan
Retrograd
üretrogram
– Pelvik fraktürü olan hastalar
• Globu olan hastalara Sistostomi katateri
www.mavilotus.org
Slide 67
Tedavi etkinliğinin tekrar
değerlendirilmesi
• ABC sürekli bir döngü
• Temel fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk olursa
ikinci değerlendirme
• Tekrar ilk değerlendirmeye geçilmeli
www.mavilotus.org
Slide 68
Travmalı çocuğun ikincil
değerlendirilmesi
• Göz ardı edildiğinde mortalite ve morbiditeye yol açabilecek
hasarlanmaları ve travmatik olmayan tıbbi sorunları saptamak
• Mortalite %10
• İkincil değerlendirme
– Travmanın oluş biçimi hakkında da kesin bilgi
– Tepeden-tırnağa fizik muayene
– Uygun radyolojik ve diğer tanısal testler
– Kesin tedavi
www.mavilotus.org
Slide 69
Vital bulguları stabilse !!!
www.mavilotus.org
Slide 70
Kafa ve yüz
•
Kafa travmalarının değerlendirilmesi
– Bilinç düzeyi
– Laserasyon, abrazyon, subgaleal hematom
– Kulak veya burundan kan veya BOS gelmesi
– Detaylı göz incelemesi
•
Kafa kaidesi kırığı:
– Mastoidde ezilme olması (Battle bulgusu),
– Hemotimpanium
– Periorbital hematom (rakun gözleri)
•
Kranial sinir muayeneleri
www.mavilotus.org
Slide 71
Boyun
• Aksi kanıtlanana kadar servikal vertebra hasarı (+)
• Spinal cord injury without radiographic
abnormality (SCIWORA)
• Normal servikal bir omuriliğin en iyi göstergesi
– Nörolojik defisit
– Hassasiyet
– Servikal vertebra grafisi normal
www.mavilotus.org
Slide 72
Göğüs
• Kot kırığı olmadan pulmoner kontüzyon !
• Pnömotoraks hızlı – kötü !!
• Sternum kırıkları Kardiak kontüzyon ve aort hasarı
• Travmatik asfiksi :
– Retinal hemoraji, vücudun üst kısmında diffüz siyanoz,
peteşi ve ödem
– Eşlik eden pulmoner kontüzyon ve karaciğer kontüzyonu sık
– Dramatik görünüme rağmen prognozu iyi
www.mavilotus.org
Slide 73
Travmatik asfiksi
www.mavilotus.org
Slide 74
Göğüs
• Tam yan çevrilmeli
–
–
–
–
Açık yara
Hematom
Abrazyon
Spinal kolonda basamak
belirtisi
www.mavilotus.org
Slide 75
Abdomen
• Yumuşak, düz, karnı rahat,alert bir çocukta Hasar ihtimali düşük
• Alert bir çocukta fokal hassasiyet veya diffüz peritonit ise önemli
• Distansiyon Hava yutma, pnömoperitoneum, hemoperitoneum
veya retroperitoneal/pelvik hematom
www.mavilotus.org
Slide 76
Lomber bölgede ekimoz
• Retroperitoneal kanama
• Splenik kanama
• Geç bulgu olarak pankreas hasarında
www.mavilotus.org
Slide 77
Emniyet kemeri hasarı
Alt abdominal bölge hasar (özellikle içi boş organ
perforasyonu ve lumbar vertebra hasarı)
www.mavilotus.org
Slide 78
Kontrastlı Abdomen BT
•
Stabil bir çocukta endikasyonları :
– Güvenilir bir fizik muayene ve hikaye ile visseral hasar şüphesi
– Alert bir çocukta şüpheli bulgular
– Muayene edilememesi (2-3 yaştan küçük, kafa travması vb)
– Emniyet kemeri işareti
– Açıklanamayan kan kaybı/sıvı ihtiyacı
– AST > 200 veya ALT > 125 olması
– Asemptomatik hastada gros hematüri veya 50 RBC/HPF olması
– Hct düşmesi veya <30 olması
www.mavilotus.org
Slide 79
Abdomen
• Diagnostik peritoneal lavaj:
– BT’den daha az kullanışlı
– Komada, anstabil bir hastada hemostabil instabilitenin nedeninin
intraabdominal kanama olduğunu kanıtlamada başarılı
– Pozitif bulgular
• İlk yerleştirmede >10 cc kan gelmesi
• Aspirasyon sıvısında cc’de 100.000 RBC veya 500 WBC olması
• Safra, amilaz ve bakteriye rastlanması
– %24-67 gereksiz laparatomiye yol açtığı için tercih edilmemektedir
www.mavilotus.org
Slide 80
Yarı açık teknik ile diagnostik
peritoneal lavaj uygulanması
www.mavilotus.org
Slide 81
Abdomen
• Ateşli silah yaralanmaları :
– Abdominal duvar fasyasını delen ASY Operasyon
• Bıçaklanma :
– Stabil hastalarda Nonoperatif
– Eğer serbest hava, peritoneal sıvı, barsak duvarı veya mezenter
kalınlaşması ve peritonit bulguları yok ise BT ve seri muayenelerle
izlem
www.mavilotus.org
Slide 82
Soru
• Pelvis stabilitesine nasıl bakarsınız?
www.mavilotus.org
Slide 83
Pelvis
• Pelvis stabilitesi muayenesi ehil kişi tarafından tek sefer
yapılmalıdır
• Umbilikus
altı
distansiyon
ve
ekimozlar
hematomun preperitoneal yayılımı
• Rektal muayenede pelvik ring Kırık ve duyarlılık
• Anstabil pelvis kırık Operasyon
• Pelvis stabilize edilirse kan kaybı hemen azalır
• Ortopedi erken çağrılmalı
www.mavilotus.org
Pelvik
Slide 84
Perine ve rektum
• Perine değerlendirilmesi :
– Üretra hasarında
• Perinede hematom veya üretral meada kan
– Hemoperitoneum veya pelvik fraktürde
• Skrotum veya labium majörlerde kan
• Rektal muayene
– Üretra hasarında mobil prostat
– Pelvis fraktüründe hassasiyet ve kırık palpe edilmesi
www.mavilotus.org
Slide 85
Ekstremiteler ve kırıklar
• Kırık ve abrazyon
• Krepitasyon
• Periferik nabız
• Kırıklar immobilize et
• Acil cerrahi kararı
• Antibiyotik profilaksisi
www.mavilotus.org
Slide 86
Nörolojik hasar değerlendirilmesi
•
Son basamak
•
Üç komponent :
•
1.
GKS’yi içeren kortikal fonksiyon
2.
Kranial sinir ve beyin sapı refleksleri
3.
Ekstremite fonksiyonları
Morbidite ve mortalite ile çok ilgili
www.mavilotus.org
Slide 87
Nörolojik hasar değerlendirilmesi
• BT endikasyonu: Kortikal fonksiyonlarda bozulma
• GKS<8 : Prognoz kötü, ET uygulanmalı
• İntrakranial hipertansiyon -> Sec. beyin hasarı
• Kranial sinir ve beyin sapı reflekslerinin değerlendirilmesi
– Pupiller cevap
– Ekstraoküler hareketler
– Korneal refleksler
– Soğuk su ile vestibüler refleks testi
– Gag refleksi
• Bilateral pupil muayenesi
www.mavilotus.org
Slide 88
Eve götür mesajı
• AAAAA- BEEEEE- CEEEE ‘yi hiç aklınızdan çkarmayın
• Dinamik olun
İlk öncelik hipovolemik şokun önlenmesi
İkinci öncelik şokun kesin nedeni
Üçüncü öncelik hasarı kalıcı olarak onarmak
•
Tekrar tekrar muayene edin
•
Görünen hasara takılmayın, resmin bütününü görün
•
Çabuk, kolay ve kalıcı olarak stabilize olmayan hastalarda operasyon düşünün
www.mavilotus.org
Slide 89
Dinlediğiniz için teşekkürler...
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
Pediatric Surgery (Seventh Edition). Grosfeld, O’neill, Fonkalsrud;
2012.
Trauma (Seventh Edition). Mattox KL,Moore EE, Feliciano DV; 2012.
Operative Pediatric Surgery (Seventh Edition). Spitz, Coran;2013
UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of
Medicine. Trauma Section. Updated Dec 2013
www.mavilotus.org
Anstabil Pediatrik Travma
Hastasına Yaklaşım
Dr. Mustafa Onur ÖZTAN
Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği
www.mavilotus.org
Slide 2
Epidemiyoloji ve Problemin
Değerlendirilmesi
• Çocuk ölümlerinde travma %62
• A.B.D.’de her yıl 9.200.000 travma
30.000 kalıcı hasar
12.000 ex
• Çocuklardaki travmaların % 90.8’i künt
% 8.7’si penetran
www.mavilotus.org
Slide 3
Travmanın en sık şekli
www.mavilotus.org
Slide 4
Travmaların spesifik etkenleri
www.mavilotus.org
Slide 5
Travmada etkilenen vücut bölümleri
www.mavilotus.org
Slide 6
Çeşitli sebepler dolayısıyla ölüm
yüzdeleri
www.mavilotus.org
Slide 7
Anstabil Pediatrik Travma Hastası
kimdir?
• Anormal vital bulgular
• Vital fonksiyonların kesintiye uğraması
– Havayolu
– Solunum
– Dolaşım
– Mental fonksiyon
• Gözle görülen kritik yaralanma olması
www.mavilotus.org
Slide 8
Zaman neden önemli ?
• Travmada “ 3’lü Ölüm Dağılımı”
1. Saniyeler-dakikalar: Travmanın oluş anı (Önlem!)
2. Dakikalar-saatler: (Altın saat) Hızlı ulaşım ve tedavi ile
sonuçlarda belirgin iyileşme
3. Günler-dakikalar: Enfeksiyon, multi sistem organ
yetmezliği – İyi klinik iyi sonuçlar
www.mavilotus.org
Slide 9
Travma Mekanizmasına Göre Yüksek
Riskli Hastalar Kimlerdir?
Künt
Motorlu araç çarpışması
⊲ Araçtan fırlama
⊲ Aynı araç bölümünde başka yolcunun ölmesi
⊲ Araç takla atması
⊲ Yüksek hızlı kazalar
» Hız > 65 km/sa
» Araçta 50 cm’den fazla çökme
» Yolcu kabininde 30 cm’den fazla çökme
⊲ Araçtan çıkarılmanın 20 dk’yı geçmesi
⊲ Motorsiklet kazası (> 35 km/sa hızda veya motordan ayrılma olması)
Yaya-motorlu taşıt çarpması
⊲ Üzerinden geçme veya fırlama
⊲ Otomobile 10 km/sa üzerinde hızla çarpma
Düşmeler : > 3m veya çocuğun boyunun 2-3 katı yüksekten düşme
Penetran
Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede penetran travma
www.mavilotus.org
Slide 10
Kritik yaralanma indikatörleri
GKS < 14
Vital bulgular ve bilinç düzeyi
Şok (Kompanse veya dekompanse)
Solunum sayısının düşük ya da yüksek olması
Solunumu bozan havayolu travması
Solunumu bozan veya şoka yol açan göğüs travması
Şokun eşlik ettiği abdominal ağrı veya distansiyon
Pelvik kırık
Yaralanmanın anatomisi
2 veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı
El bileği ya da ayak bileğinden daha proksimalden
ampütasyon
Ezilmiş, dönmüş ya da deglove olmuş ekstremite
Açık ya da deprese kafa kırığı
Paralizi
Kafa, boyun, göğüs, abdomn veya proksimal ekstremitede
penetran travma
www.mavilotus.org
Slide 11
Travma yönetimi
• Amaç:
– Yaralanmalara hızlı ulaşma
– Tedavi önceliklerinin belirlenmesi
– Kritik girişimlerin yapılması
• Yaklaşım
– Primer bakı
– Vital fonksiyonların resüsitasyonu (ABCDE)
A
– Sekonder bakı
– İleri bakıma geçiş
B
C
E
D
www.mavilotus.org
Slide 12
Travmalı çocuğun ilk değerlendirilmesi
• Airway - Havayolu
• Breathing – Solunum
• Circulation – Dolaşım
• Disability (Yetersizlik) - Nörolojik muayene
• Exposure - Soyma ve Environment – Ortam
www.mavilotus.org
Slide 13
Airway - Havayolu
• Mortalite :
– Havayolu tıkanıklığı: 3-4 dakika
– Havayolu açıldığında solunum yok: 5-7 dakika
– Hipovolemik şok: 10 dakika
www.mavilotus.org
Slide 14
Çocuk havayollarının erişkinden
farkları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En dar bölge subglottik bölgedeki krikoid halka
Dil ve tonsiller daha büyüktür
Epiglottis daha kısa, daha az esnek
Larinks daha küçük, yumuşak, daha yüksek ve önde
Vokal kordlar daha oblik
Hiperfleksiyonu veya hiperekstensiyon obstrüksiyon
Trakea term infantta 5 cm, 1.5 yaşında 7.5 cm
Trakea ve bronşlar yumuşak ve kolayca komprese edilebilir
Membranöz trakea ince ve kolayca hasarlanabilir
www.mavilotus.org
Slide 15
Soru
• Havayolunu açmadan da önce neye dikkat
edersiniz?
www.mavilotus.org
Slide 16
Çocuklarda servikal immobilizasyon
endikasyonları
• Omurga hasarına yok açabilecek mekanizma (araç-yaya, araçbisiklet, yüksekten düşme, emniyet kemeri bağlı olmaması)
• GKS < 13
• Bilinç durumunda bozukluk
• Boyunda hassasiyet veya boyunu koruma
• Nörolojik defisit
• Anatomik yatkınlık (Down sendromu, eski ameliyat öyküsü vb.)
www.mavilotus.org
Slide 17
Servikal immobilizasyon
www.mavilotus.org
Slide 18
Havayolunun değerlendirilmesi
• Ağlama / konuşma rahatlatıcı
• Havayolu devamlılığı sürekli kontrol edilmeli
• Oral kavitenin inspeksiyonu
• Yüz kemiklerinde veya trakeal/laringeal kıkırdaklarda kırık olması
• Yabancı madde, kırık diş, veya yumuşak dokuların elle
temizlenmesi
• Kan, kusma veya sekresyonların dikkatli mekanik aspirasyonla
temizlemesi
www.mavilotus.org
Slide 19
Havayolu yönetimi
• Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
• Sekresyonların aspirasyonu
• Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma
• Endotrakeal entübasyon
• Laryngeal mask airway (LMA)
• İğne veya cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Slide 20
Havayolu yönetimi
• Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu)
• Sekresyonların aspirasyonu
• Orofaringeal airway ve maske ile havalandırma
• Endotrakeal entübasyon
• Laryngeal mask airway (LMA)
• İğne veya cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Slide 21
Endotrakeal entübasyon (ETT)
• Nörolojik olarak normal
• Konuşması veya ağlaması normal
• Stridor yok ve zorlanmadan soluyorsa
•
•
•
•
•
•
ETT yok
Havayolu koma, ajitasyon nedeniyle güvende değil
Direkt havayolu travması
Hipokseminin eşlik ettiği pulmoner kontüzyon
Yelken göğüs deformitesi
Hemorajik şok
Ağır kafa travması (GKS ≤ 8)
www.mavilotus.org
ETT var
Slide 22
Endotrakeal entübasyon
• 8 yaşından küçük çocuklarda kaflı tüpler kullanılmaz (krikoid
halka)
• Endotrakeal tüpün boyutu :
– Çocuğun serçe parmağının kalınlığı
– Yenidoğan veya küçük infantlar için : 2,5-3-3.5 no tüpler
– < 1 yaş : 3-3,5-4 no
– > 1 yaş : 4 + (yaş / 4) no
www.mavilotus.org
Slide 23
Endotrakeal entübasyon
(Video)
www.mavilotus.org
Slide 24
LMA veya Combi tüp yerleştirilmesi
(Video)
www.mavilotus.org
Slide 25
Cerrahi havayolu açılması
1. İğne krikotirotomi : < 10 yaş çocuklarda
•
Krikoid kıkırdak daha narin
•
14-16 G iv katater 12 l/dak %100 oksijen ile jet akım
•
Y konnektör bir ucu manuel kontrol
•
İ:E oranı 1:3 olarak ayarlanabilir
•
40 dakika ile sınırlı Trakeostomi
www.mavilotus.org
Slide 26
İğne krikotirotomi – Quicktrach
(Video)
www.mavilotus.org
Slide 27
Cerrahi havayolu açılması
2. Cerrahi krikotirotomi: > 10 yaş çocuklarda
•
Cilt vertikal
•
Krikotiroid membran horizontal
•
Acil trakeostomiden daha az venöz kanama
•
Subglottik stenoz riski: 48 saat sonra trakeostomi
www.mavilotus.org
Slide 28
Cerrahi krikotirotomi
www.mavilotus.org
Slide 29
Cerrahi havayolu açılması
3. Trakeostomi :
•
Trakeanın daha derin yerleşimi
•
Venöz veya tiroidal yaralanma riski
•
Tercih edilmez
www.mavilotus.org
Slide 30
Breathing - Solunum
•
Solunum bozukluğu;
– Kafa travması
– Torasik travma
•
İnspeksiyon
– Solunum sayısı ve derinliği
– Trakeal deviasyon
– Anormal göğüs duvarı hareketi
– Aksesuar kasların kullanımı
– Toraks ve boyunda laserasyon veya kontüzyon olması
•
Oskültasyon: Aksilla
www.mavilotus.org
Slide 31
Solunum yönetimi
• Yüksek konsantrasyonda oksijen başla
• Solunum eforunun yetersiz olduğu durumlarda maske ile
havalandır
• Tansiyon pnömotoraksı dekomprese et
• Açık pnömotoraksı kapat ve toraks tüpü yerleştir
• Oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 ve kan gazı ile kontrol et
www.mavilotus.org
Slide 32
Breathing - Solunum
• Mediasten hareketli
• İntraplevral basınlardaki küçük
oynamalar
• Mediastinal shift
• Kalbe venöz dönüşü bozulması
• Basit bir pnömotoraks
bile çocuklarda çok
tehlikeli !
www.mavilotus.org
Slide 33
Soru
• Çocuklarda %40’a kadar kan volümü kaybında
kan basıncında düşmemesinin sebebi nedir?
www.mavilotus.org
Slide 34
Circulation – Dolaşım
• Kan volümü :
– Yenidoğanda 90 ml/kg
– 1 yaşında 80 ml/kg
– Erken adölesan 70 ml/kg
• Farklılık: Damarlar ve kalp daha etkin
• %15-25 kan kaybında Taşikardi, kardiak outputta
düşme, periferik vasküler dirençte artma
• Orta ve küçük arter damarlarındaki kasılma Normal kan
basıncı idamesi
Kompanse Şok
www.mavilotus.org
Slide 35
Circulation – Dolaşım
• %40 kan kaybında
Vasküler kasılma artık yetmez
• Kan basıncı hızla düşer
• Bradikardi gözlenir
Dekompanse şok
www.mavilotus.org
Slide 36
ŞOK… ŞOK… ŞOK…
Hangi hastada düşünelim?
• Taşikardi
• Nabız basınçlarının 20 mm Hg’den fazla daralması
• Ciltte lekelenmeler
• Soğuk ekstremiteler
• Bilinç düzeyinde azalma
• Ağrıya cevapta azalma
• Hipotansiyon
www.mavilotus.org
Slide 37
Hipovolemik şokta progresyon
www.mavilotus.org
Slide 38
Soru
• Nereye kanar?
www.mavilotus.org
Slide 39
Dışa kanar
www.mavilotus.org
Slide 40
İçe kanar
www.mavilotus.org
Slide 41
Pelvisten kanar
www.mavilotus.org
Slide 42
Kırıktan kanar
www.mavilotus.org
Slide 43
Kanamaz, kanamış gibi bulgu verir
www.mavilotus.org
Slide 44
Damar yolu açılması
• Azalan tercih sırasına göre :
– Perkütanöz (üst ekstremite) periferal
– İntraosseöz
– Perkütan femoral ven
– Perkütan subklavian ven
– Perkütan eksternal juguler ven
– Venöz cutdown (ayakta safen ven)
– İnternal juguler ven (perkütan veya cutdown)
www.mavilotus.org
Slide 45
Sağ safen vene cutdown açılması
www.mavilotus.org
Slide 46
Sıvı replasmanı
• Hemen 20 cc/kg salin/RL (5-10 dak.)
• Vital bulgu + periferal perfüzyon ikinci 20 cc/kg
• Hala gerekli ise 3. bir bolus veya kan
• Kan hazırlat
• Kan : Eritrosit süspansiyonu
• Hastanın kan grubunda 10 cc/kg ES
• Bulunamazsa krosslanmamış O Rh (-) kan
www.mavilotus.org
Slide 47
Ek kan ürünleri
• Tartışmalı
• Oran?
– Kan : TDP : Trombosit = 1:1:1
• Masif transfüzyonda özellikle
– < 5 kg (YD) – 55 ml/kg
– 5-25 kg (infant) – 50 ml/kg
– 25-50 kg (çocuk) – 45 ml/kg
– >50 kg (adölesan) – 40 ml/kg veya 6 Ü ES
www.mavilotus.org
Slide 48
Kontrollü hipotansiyon
• Penetran travmalarda
– Periferal nabız alınana kadar sıvı titre edilir
– Hasta hipotansif kalabilir
• Hasarlanmış kan damarlarında spazm
• Trombüs oluşumuna izin verilir
– Agresif sıvı verilmesi
• Kan basıncında artış ve trombüsün oynaması?
• Pıhtılaşma faktörlerinin dilüasyonu
• Hipotermi nedeniyle koagülasyonun bozulması
www.mavilotus.org
Slide 49
Soru
• Beck Triadı nedir?
www.mavilotus.org
Slide 50
Perikardial tamponad
• Hipovolemik şok ve tansiyon pnömotoraksa benzer
• Sağ kalbin dolumu engellenir ve kardiak output
• Beck triadı
– Juguler venler dolgunlaşır
– Kalp sesleri derinden duyulur
– Hipotansiyon
• Tedavi : Perikardiosentez
• Operasyon odasına kadar katater yerinde tutulmalı
www.mavilotus.org
Slide 51
Perikardiyosentez
www.mavilotus.org
Slide 52
Sıvı replasmanı etkinliği
• Kalp hızının diğer fizyolojik bulguların eşliğinde normale doğru
inmesi
• Sistolik kan basıncında artma
• Nabız basıncında artma
• Deri renginin normale dönmesi
• Ekstremite ısısının artması
• Bilincin açılması
• İdrar çıkışında artma ile 1-2 ml/kg/sa’ya gelmesi
www.mavilotus.org
Slide 53
Disability - Nörolojik değerlendirme
• Bilinç düzeyi : AVPU - USAY
– A = Alert ve oryante (Uyanık)
– V = Verbal – voice (Sözlü) uyarana cevap veriyor
– P = Painful (Ağrılı) uyarana cevap veriyor
– U = Unresponsive (Yanıtsız)
• Pupillerin durumu: İzokori ve ışığa cevap verme
www.mavilotus.org
Slide 54
www.mavilotus.org
Slide 55
Ne zaman beyin cerrahı?
• GKS ≤ 8 resüsitasyon gerekli
• GKS ≤ 12 NRŞ değerlendirmeli
• Serebral herniasyon şüphesi olan hastalarda
– iv Mannitol
– %3 NaCl
www.mavilotus.org
Slide 56
Exposure - Soyma
Environment - Ortam
• SOY !
• ÖRT !
• Acil serviste istenmeyen ısı kaybı sık görülür
• Hipotermi Bilinç kaybı, kardiak aktivite ve pıhtılaşma
• Optimal ısı 35C-36C°
• Verilen sıvılar uygun ısıda olsa da Soğurlar !
• Sıcak battaniyeler ve radyant ısıtıcılar
• Hipotermik hastada uygun resüsitasyon sağlanamaz !
www.mavilotus.org
Slide 57
Kütük çevirme manevrası
www.mavilotus.org
Slide 58
Soru
• Geliş hemotokritinin önemi nedir?
www.mavilotus.org
Slide 59
Laboratuvar testleri
•
•
•
•
•
Kan grubu ve cross match
Hemogram
Glukoz
Karaciğer enzimleri (AST>200-ALT>125)
TİT
• Gross hematüri
• ≥ 50 RBC her alanda
• Kan gazı
• PT, PTT, INR
• Elektrolitler, Üre-Cr, Amilaz
www.mavilotus.org
Slide 60
Görüntüleme
• İlk değerlendirmede sadece 3 grafi:
1.
Lateral servikal grafi
2.
AP akciğer grafisi
3.
Abdomen - pelvis grafisi
www.mavilotus.org
Slide 61
Lateral servikal grafi
www.mavilotus.org
Slide 62
PA akciğer grafisi
www.mavilotus.org
Slide 63
Abdomen – Pelvis grafisi
www.mavilotus.org
Slide 64
FAST
• Hızla
– Sağ üst kadran
– Sol üst kadran
– Perikardial alan
– Pelvis
• Çocuklarda güvenilirliği
tartışmalı
www.mavilotus.org
Slide 65
Dekompresyon tüpleri
• Akut gastrik dilatasyon Solunum zorluğu ve vagal bradikardi
• Mide dekompresyonu Kusma ve aspirasyon
• N/G : Büyük, yüz ortasında travması, BOS rinoresi veya epistaksisi olmayan
• O/G: Daha küçük ve ağır maksillofasiyal travmalı çocuklarda
www.mavilotus.org
Slide 66
Dekompresyon tüpleri
• Üriner katater
• Takılmaması gereken hastalar
– Prostatı mobil
– Üretral meatusta kan olan
– Skrotal / perineal ekimozu olan
Retrograd
üretrogram
– Pelvik fraktürü olan hastalar
• Globu olan hastalara Sistostomi katateri
www.mavilotus.org
Slide 67
Tedavi etkinliğinin tekrar
değerlendirilmesi
• ABC sürekli bir döngü
• Temel fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk olursa
ikinci değerlendirme
• Tekrar ilk değerlendirmeye geçilmeli
www.mavilotus.org
Slide 68
Travmalı çocuğun ikincil
değerlendirilmesi
• Göz ardı edildiğinde mortalite ve morbiditeye yol açabilecek
hasarlanmaları ve travmatik olmayan tıbbi sorunları saptamak
• Mortalite %10
• İkincil değerlendirme
– Travmanın oluş biçimi hakkında da kesin bilgi
– Tepeden-tırnağa fizik muayene
– Uygun radyolojik ve diğer tanısal testler
– Kesin tedavi
www.mavilotus.org
Slide 69
Vital bulguları stabilse !!!
www.mavilotus.org
Slide 70
Kafa ve yüz
•
Kafa travmalarının değerlendirilmesi
– Bilinç düzeyi
– Laserasyon, abrazyon, subgaleal hematom
– Kulak veya burundan kan veya BOS gelmesi
– Detaylı göz incelemesi
•
Kafa kaidesi kırığı:
– Mastoidde ezilme olması (Battle bulgusu),
– Hemotimpanium
– Periorbital hematom (rakun gözleri)
•
Kranial sinir muayeneleri
www.mavilotus.org
Slide 71
Boyun
• Aksi kanıtlanana kadar servikal vertebra hasarı (+)
• Spinal cord injury without radiographic
abnormality (SCIWORA)
• Normal servikal bir omuriliğin en iyi göstergesi
– Nörolojik defisit
– Hassasiyet
– Servikal vertebra grafisi normal
www.mavilotus.org
Slide 72
Göğüs
• Kot kırığı olmadan pulmoner kontüzyon !
• Pnömotoraks hızlı – kötü !!
• Sternum kırıkları Kardiak kontüzyon ve aort hasarı
• Travmatik asfiksi :
– Retinal hemoraji, vücudun üst kısmında diffüz siyanoz,
peteşi ve ödem
– Eşlik eden pulmoner kontüzyon ve karaciğer kontüzyonu sık
– Dramatik görünüme rağmen prognozu iyi
www.mavilotus.org
Slide 73
Travmatik asfiksi
www.mavilotus.org
Slide 74
Göğüs
• Tam yan çevrilmeli
–
–
–
–
Açık yara
Hematom
Abrazyon
Spinal kolonda basamak
belirtisi
www.mavilotus.org
Slide 75
Abdomen
• Yumuşak, düz, karnı rahat,alert bir çocukta Hasar ihtimali düşük
• Alert bir çocukta fokal hassasiyet veya diffüz peritonit ise önemli
• Distansiyon Hava yutma, pnömoperitoneum, hemoperitoneum
veya retroperitoneal/pelvik hematom
www.mavilotus.org
Slide 76
Lomber bölgede ekimoz
• Retroperitoneal kanama
• Splenik kanama
• Geç bulgu olarak pankreas hasarında
www.mavilotus.org
Slide 77
Emniyet kemeri hasarı
Alt abdominal bölge hasar (özellikle içi boş organ
perforasyonu ve lumbar vertebra hasarı)
www.mavilotus.org
Slide 78
Kontrastlı Abdomen BT
•
Stabil bir çocukta endikasyonları :
– Güvenilir bir fizik muayene ve hikaye ile visseral hasar şüphesi
– Alert bir çocukta şüpheli bulgular
– Muayene edilememesi (2-3 yaştan küçük, kafa travması vb)
– Emniyet kemeri işareti
– Açıklanamayan kan kaybı/sıvı ihtiyacı
– AST > 200 veya ALT > 125 olması
– Asemptomatik hastada gros hematüri veya 50 RBC/HPF olması
– Hct düşmesi veya <30 olması
www.mavilotus.org
Slide 79
Abdomen
• Diagnostik peritoneal lavaj:
– BT’den daha az kullanışlı
– Komada, anstabil bir hastada hemostabil instabilitenin nedeninin
intraabdominal kanama olduğunu kanıtlamada başarılı
– Pozitif bulgular
• İlk yerleştirmede >10 cc kan gelmesi
• Aspirasyon sıvısında cc’de 100.000 RBC veya 500 WBC olması
• Safra, amilaz ve bakteriye rastlanması
– %24-67 gereksiz laparatomiye yol açtığı için tercih edilmemektedir
www.mavilotus.org
Slide 80
Yarı açık teknik ile diagnostik
peritoneal lavaj uygulanması
www.mavilotus.org
Slide 81
Abdomen
• Ateşli silah yaralanmaları :
– Abdominal duvar fasyasını delen ASY Operasyon
• Bıçaklanma :
– Stabil hastalarda Nonoperatif
– Eğer serbest hava, peritoneal sıvı, barsak duvarı veya mezenter
kalınlaşması ve peritonit bulguları yok ise BT ve seri muayenelerle
izlem
www.mavilotus.org
Slide 82
Soru
• Pelvis stabilitesine nasıl bakarsınız?
www.mavilotus.org
Slide 83
Pelvis
• Pelvis stabilitesi muayenesi ehil kişi tarafından tek sefer
yapılmalıdır
• Umbilikus
altı
distansiyon
ve
ekimozlar
hematomun preperitoneal yayılımı
• Rektal muayenede pelvik ring Kırık ve duyarlılık
• Anstabil pelvis kırık Operasyon
• Pelvis stabilize edilirse kan kaybı hemen azalır
• Ortopedi erken çağrılmalı
www.mavilotus.org
Pelvik
Slide 84
Perine ve rektum
• Perine değerlendirilmesi :
– Üretra hasarında
• Perinede hematom veya üretral meada kan
– Hemoperitoneum veya pelvik fraktürde
• Skrotum veya labium majörlerde kan
• Rektal muayene
– Üretra hasarında mobil prostat
– Pelvis fraktüründe hassasiyet ve kırık palpe edilmesi
www.mavilotus.org
Slide 85
Ekstremiteler ve kırıklar
• Kırık ve abrazyon
• Krepitasyon
• Periferik nabız
• Kırıklar immobilize et
• Acil cerrahi kararı
• Antibiyotik profilaksisi
www.mavilotus.org
Slide 86
Nörolojik hasar değerlendirilmesi
•
Son basamak
•
Üç komponent :
•
1.
GKS’yi içeren kortikal fonksiyon
2.
Kranial sinir ve beyin sapı refleksleri
3.
Ekstremite fonksiyonları
Morbidite ve mortalite ile çok ilgili
www.mavilotus.org
Slide 87
Nörolojik hasar değerlendirilmesi
• BT endikasyonu: Kortikal fonksiyonlarda bozulma
• GKS<8 : Prognoz kötü, ET uygulanmalı
• İntrakranial hipertansiyon -> Sec. beyin hasarı
• Kranial sinir ve beyin sapı reflekslerinin değerlendirilmesi
– Pupiller cevap
– Ekstraoküler hareketler
– Korneal refleksler
– Soğuk su ile vestibüler refleks testi
– Gag refleksi
• Bilateral pupil muayenesi
www.mavilotus.org
Slide 88
Eve götür mesajı
• AAAAA- BEEEEE- CEEEE ‘yi hiç aklınızdan çkarmayın
• Dinamik olun
İlk öncelik hipovolemik şokun önlenmesi
İkinci öncelik şokun kesin nedeni
Üçüncü öncelik hasarı kalıcı olarak onarmak
•
Tekrar tekrar muayene edin
•
Görünen hasara takılmayın, resmin bütününü görün
•
Çabuk, kolay ve kalıcı olarak stabilize olmayan hastalarda operasyon düşünün
www.mavilotus.org
Slide 89
Dinlediğiniz için teşekkürler...
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
Pediatric Surgery (Seventh Edition). Grosfeld, O’neill, Fonkalsrud;
2012.
Trauma (Seventh Edition). Mattox KL,Moore EE, Feliciano DV; 2012.
Operative Pediatric Surgery (Seventh Edition). Spitz, Coran;2013
UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of
Medicine. Trauma Section. Updated Dec 2013
www.mavilotus.org