Transcript Üriner Diversiyonlar

Üriner Diversiyonlar
Turhan Çaşkurlu
İstanbul Medeniyet Üniversitesi
Üroloji Anabilim Dalı
Üriner diversiyonda barsak
segmenti kullanımı
• Cerrahi anatomi iyi bilinmelidir
• Barsak hazırlığı
– Mekanik
– Antibiyotikli
• Barsak anostomozu
– Tek kat
– Çift kat
– Stapler ile
Diversiyon tipleri
• NONKONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR
– Ürterokutenostomi
– Üreterosigmoidostomi
– Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
• KONTİNAN ÜRİNER DİVERSİYONLAR
– Kontinan kutenöz diversiyonlar
– Ortotopik yeni mesaneler.
Üreterokutenostomi
• Loop diversiyonlara
göre kısa dönem
sonuçları daha iyidir.
• Transüreteroüreterosto
mi ile birlikte tek
yapılabilir
• Yo-yo fenomen!!
• En sık görülen problem
stoma stenozu
• Pyelonefrit!
Üreterointestinal anastomozlar
• Üreterokolonik
•
•
•
•
Kombine leadbetter ve Clarke teknikleri
Strickler tekniği
Pagano tekniği
Cordonier ve Nesbit teknikleri
• Üreterointestinal
•
•
•
•
•
•
Bricker anastomozu
Wallace tekniği
Tunelli ince barsak anastomozu
Split nipple tekniği
Le Duc tekniği
Hamak anastomozu
Üreterointestinal anostomozlar
Kombine Leadbetter-Clarke
Bricker
üreterointestinal anostomozlar
Strickler
Wallace
Üreterointestinal anostomozlar.
Le Duc
Split nipple
Loop diversiyonlar(Konduit’ler)
•
•
•
•
•
Gastrik konduit
Jejunal konduit
İleal konduit
Transfer kolonik konduit
Sigmoid konduit
Gastrik konduit
• Avantajları
• Mide’nin kan dolaşımı çok
iyi,
• Mukozadan absorbsiyon
minimaldir
• Mide mukazasından
salınan asitin idrarı
asidifiye etmesi.
• Dezavantajları
• Çok sınırlı deneyim olması
• Ağır metabolik alkoloz
sendromu
• Loop’ta ülser gelişimi,
perforasyon ve takip eden
ölüm!
İleal konduit
• En sık yapılan
• 15-20 cm distal ileum
segmenti
• Üreterler proksimal uca
inplante edilir
İleal konduit: Stoma tipi ve yerinin
seçimi
• Op öncesi işaretleme
yapılmalıdır!
– Cilt katlantısı ve skar
olmamalı
– SİAS-göbek arası çizgi
üzerinde
– Rektusun içinden
geçmeli, rektus
lateralinde olmamalı
– Orta hattan en az 5 cm
uzakta
Jejunal Konduit
• Jejunumun absorbsiyon karakteristiği
diversiyonlarda kullanılmasına uygun değil!
• Jejunal konduit sendromu:
•
•
•
•
Hipokloremi
Hiponatremi
Hiperkalemi
Asidoz
• Diğer barsak segmentlerinin kullanılamadığı
zorunlu durumlarda kısa bir segment izole
edilerek kullanılabilir
Kolon Konduitleri
• Ilk 1952 de tarif edilmiştir
• Sigmoid kolon:
– 1952 Übelhör
– 1967 Mogg
– 1975 Morales ve Golimbu
• Transfers kolon:
– 1970 Hohanfelner
Sigmoid kolon konduitleri
• 12-15 cm segment izole
edilir
• Kolon-kolon
anostomozu ve
devamlılığı tek kat
seromusküler sütürlerle
sağlanır
• Üreterlerin anostomozu
reflüksif veya
(tercihen)antireflüksif
yöntemlerle yapılabilir
Transfers kolon konduiti
• Avantajları
– Abdomino-pelvik Radyoterapi
yapılanlarda tercih edilir.
– Pedikülü uzun ve uygundur
– Renal pelvis direk bağlanabilir
• Dezavantajları
– Daha fazla barsak segmenti
mobilizasyonu gerekir
Kunduit diversiyonlu hastalarda
takip:
• Zaman geçtikçe komplikasyon insidensi
arttığından üriner diversiyonlu hastalar ölene
kadar takip devam ettirilir.
• Stoma terapisti sürekli işin içinde olmalıdır
• Düzenli aralıklarla üst üriner sistem kontrol
edilmelidir(USG/IVP)
• Renal fonksiyonlar(üre, kreatinin) takibi
• Elektrolitlerin takibi(öz: renal fonksiyon
bozulmuşsa)
Kontinan Diversiyonlar
• KontinanKutanöz Diversiyonlar
• Rektum, rektosigmoid bölge veya sigmoide
yapılan diversiyonlar
• Anostomoz üretero-sigmoidostomi
• Mainz pouch II
Kontinan kutenöz diversiyonlar
• İlk 1969 da Kock
tarafından
tanımlanmıştır
• Hasta seçimi ve
endikasyonlar:
• Eksternal üretral
sifinkterin korunamadığı
durumlar
• Hasta motivasyonunun
self kateterizasyona
uygun olması
• El becerilerinin uygun
olması
Kontinan kutenöz diversiyonlar
Mainz Pouch 1
Indiana Pouch
Kontinan kutenöz diversiyonlar
• Kesin ve göreceli kontrendikasyonlar:
– Yetersiz el becerileri
– Zihinsel rahatsızlığı olanlar
– Renal fonksiyonların yetersiz olması
• Kreatinin >2mg/dl, klirens <%50
– Kronik barsak rahatsızlıkları
• Kr enflamatuar barsak hastalıkları varlığı
• Önceden yapılmış barsak rezeksiyonları
• Radyoterapinin olumsuz etkilerinin varlığı
KontinanKutenöz Diversiyonlar:
Preop hazırlık:
• Renal fonksiyonların yeterliliğinin
değerlendirilmesi(biyokimya, sintigrafi)
• IVP/BT/MR görüntüleme
• Kolonoskopi veya kontrastlı kolon grafileri
• Barsak hazırlığı ve antibiyotik başlanması
• SC Tromboz profilaksisi
• Varis çorabı veya kompressif çorap kullanımı
Konduit ve kontinan kutenöz
diversiyonlar: Postop hasta bakımı
• Paranteral besleme(barsak haraketleri dönene
kadar)
• Metronidazol içeren antibiyotik tedavisini 5
gün daha sürdürülür+amoksisilin sonda
çekilene kadar devam edilir
• Üreter kateterleri 8-14 gün kalır
• Rezervuar irrigasyonu(x2)
• Sonda tecihen poşogram yapılarak 2-3 hafta
bırakılır sonrasında başlangıçta 2 saatte bir
TAK
KontinanKutenöz Diversiyonlar:
Hasta takibi
• Asid-baz dengesi takibi yapılır
• Asid baz dengesi -2.5 ve +2.5 mmol/L olmalıdır
• Asidoz olursa alkali solusyonla düzeltilmelidir
• İlk yıl 3 ayda bir serum elektrolitlerine bakılır
ve USG ile üst üriner sistem kontrol edilir
• Hidronefroz varsa MAG3 sintifigarfisiyle
obstrüksüyonun derecesi değerlendirilir
• 5 yıldan sonra yılda bir poşoskopi önerilir
• Üreter-kolon bileşkesinde tümör gelişebilir!
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta seçim kriterleri: Absolü ve relatif
kontrendikasyonlar:
– Kronik renal yetmezlik(kreatinin >150-200mmol/L)
– Ciddi hepatik disfonksiyon
– Enflamatuar barsak hastalıkları
– Mental özürlülük
– Eksternal sifinkter disfonksiyonu
– Tekrarlayan üretra darlıkları
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta seçim kriterleri:
– Relatif kontrendikasyonlar
• Komorbiteli yaşlı hastalar
• Kurtarma sistektomisi yapılan veya daha önce açılmış
hastalar
• Neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi almış
nükslü hastalar
Ortotopik yeni mesaneler
• Onkolojik kontrendikasyonlar
– Eş zamanlı üretrektomi gerekmesi
– Pozitif cerrahi sınır
– Prostatik stromal invazyon
• Bu KE tartışmaya açıktır. Hautmann’a göre her türlü
prostatik tutulum varlığında ortotopik mesane
YAPILABİLİR.
Hautman RE, Textbook of bladder Cancer 2006
Ortotopik yeni mesaneler
• Hasta faktörleri
• Artılar
• Primer faktör hastanın isteğidir(stoma ve torba
istememek)
• Eksiler
• Yaşlı hastalar
• Hasta en az komplikasyonla sedanter hayatına dönmek
isterse
• Vücut imajı önemli değilse
Ortotopik yeni mesaneler: Hangi
segment?
• Metabolik açıdan Kolon ve ileum arasında açık fark
yoktur; ancak ileumdan elektrolit emilimi daha azdır.
• Sigmoid rezervuar daha kolay elde edilir; ancak
basınç ileumdan yüksektir
• İleokolonik rezervuar daha başlangıçta yüksek
volümlü olma avantajı taşır; ancak ileoçekal valvın
kaybı ve daha geniş barsak mobilizasyonu gerekir
• Mide ve sigmoid kolon kullanılarak yapılanlarda
inkontinans en fazladır.
Ortotopik yeni mesaneler: Hangi
segment?
• Dünyada ONB için en sık kullanılan segment
ileumdur.
– Hemikock
• orjinal ilk tanımlanandır. Skinner popülerize etmiştir.
• Son modifikasyon T pouch: Kompleks ve zaman alıcı
– Studer ONB
– Hautmann ONB(W pouch)
• Hassan modifikasyonu
Tarihsel olanlar veya Daha az tercih
edilenler:
-Camey I ve II
Sağ kolon pouch’u
Sigmoid Pouch
Mainz ortotopik rezervuar
Le Bag ONB
Studer ONB
Hautman ONB
Orijinal tarif
Hasan modifikasyonu
Mainz ONB ve Le Bag ONB
Ortotopik yeni mesanelerde reflü
• Antireflü mekanizmanın ONB’lerde gerekliliği
ve önemi tartışmalıdır! (kontinan
diversiyonlarda ve üreterosigmoidostomilerde
gereklidir, hatta konduitler bile düşük basınçlı
sistemler değildirler)
• ONB’lerde 300-500ml dolulukta basınç 25
cmH2O yu geçmez…
• ONB’lerde antireflü mekanizma oluşturulursa
obstrüksüyon ihtimali 2 kat artar, bunların
yarısında sekonder revizyon gerekebilir!!!
• Anastomoz darlıkları kısa ve uzun vadede
böbreği (reflüye göre) daha fazla bozar
Ortotopik NB sonuçlar:
• Kontinans ve üriner retansiyon
– 3-6 ayda gündüz kontinansı giderek gelişir. Her iki
cins %80-90 kontinan
– Israrcı noktürnal inkontinans %20-50 (Postop 12.
ayda düzelmeye başlar)
– Yaş, kullanılan segment ve sinir koruyucu teknik
kontinas oranlarını etkiler
– %4-25 hastada üriner retansiyon görülür
(kadınlarda daha sık!)
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Reoperasyon
İnsizyonel herni(öz:ortotopik NB’larda)
Fistüller(intestinal ve veya kutenöz)
NB rüptürü
Mukus oluşumu
Elektrolit dengesizliği ve asidoz
Kullanılan segmente göre vitamin B12 eksikliği
Ortotopik mesane hasta takibi
• İlk yıl 4 ayda, 3. yıla kadar 6 ayda sonrasında
yılda bir
• FM(pelvik/rektal)
• Kan biyokimyası ve tam kan sayımı
• Yılda bir
• İdrar ve üretral yıkama sitolojisi
• B12 seviyesi ve konkomitan Prostat Ca da varsa PSA
• Sistektomi patolojisine bağlı:
• >pT2 yada N+: her vizitte BT ve AC grafisi
• <pT2: 4. ve 12. aylarda BT ve AC grafisi, sonra yılda bir
(3 yıldan sonra USG yeterli)
Sonuç
• İleal konduitle kıyaslandığında ortotopik
diversiyonların erken evre morbidite ve
mortalite oranları benzerdir.
• Yayınlanmış literatürdeki yaşam kalitesi
sonuçları herhangi bir üriner diversiyon
biçiminin diğerinden üstün olduğu sonucuna
varmak için yetersizdir.
Dikkatiniz için TEŞEKKÜRLER…