Transcript PowerPoint Presentation - Başkent Üniversitesi Adana Hastanesi

Vaskülitik Nöropatiler
Uzm. Dr. Sibel Karaca
Başkent üniversitesi Adana
Araştırma ve Uygulama Merkezi
Nöroloji A.D.
Tanım-1
• Vaskülit damar duvarında inflamasyon ve
yapısal hasar sonucunda meydana gelen
iskemik değişikliklere bağlı ortaya çıkan
patolojik ve klinik tablodur.
Tanım-2
• Vaskülitin klinik bulguları, etkilenen
damarın yeri, büyüklüğü ve tipi,
patogenezi, hastalığın hızı ve kişinin
immün cevabına bağlıdır.
• Vaskülit, periferik sinir sistemi gibi tek
bir organla sınırlı kalabileceği gibi birden
fazla organı da etkileyebilir.
Tanım-3
• Vaskülitler primer hastalık süreci
olabileceği gibi, bağ dokusu hastalıkları
ya da enfeksiyon hastalıklarına sekonder
olarak da gelişebilirler.
Tarihçe-1
• Periferik nöropati, 1866’da Kussmaul ve
Maier’in tanımladığı nekrotizan vaskülit
hastasının en belirgin özelliği olarak
bildirilmiştir.
• ‘Periarteriris nodoza’ olarak tanımlanan
klinik, 1903’de Ferrari tarafından
enflamasyonun damarların tüm katlarını
tuttuğunun gösterilmesi ile ‘poliarteritis’
olarak değiştirilmiştir.
Tarihçe-2
• 1952’de Zeek tarfından tutulan damar
boyutlarına göre yapılan sınıflama
önerilmiştir.
Tarihçe-3
• 1972’de Dyck ve arkadaşları tarfından
vaskülitik sendrom ve periferik
nöropatili 14 hastanın sural sinir
biyopsisinin ayrıntılı histopatolojisi
yayınlanmıştır.
Tarihçe-4
• Daha sonra yapılan pek çok çalışmadan
elde edilen en önemli bilgi; periferik
nöropatilerin vaskülitik sürecin en erken
ve tek göstergesi olabileceğidir.
Epidemiyoloji
• Vaskülitik nöropatilerin nadir
görülmesinden dolayı kesin insidans ve
prevelans içeren epidemiyolojik çalışma
bulunmamaktadır.
Patofizyoloji-1
• Endojen ve eksojen antijenleri içeren
immün kompleks oluşumu pek çok
vaskülit için benzer mekanizma olarak
kabul edilmektedir.
• Damarlardaki inflamasyona bağlı
oklüzyon ile iskemik enfarkt ve
Walleryan dejenerasyon gelişmektedir.
Patofizyoloji-2
• Endotelyal ve lökosit hücre adezyon
molekül ekspresyonundaki artış
patogenezin ana özelliğidir.
• Lökositoklastik reaksiyon, bu hastalıkta
damar zedelenmesindeki primer
mekanizma olarak kabul edilmektedir.
Patofizyoloji-3
• Damar duvarlarındaki antijene karşı gelişen
antikorların yapmış olduğu immün kompleksler
kompleman kaskadını başlatmaktadır.
• Kemotaktik faktörler aracılığı ile alana gelen
pmnl’lerin degranülasyonu, proteolitik
enzimlerin ve damar duvarında zedelenme ile
hücre membranlarında bozulmaya neden olan
serbest radikallerin salınımına neden olur.
• Membran atak kompleks oluşumu ile sonlanan
kompleman sistemini aktive eder.
Patofizyoloji-4
• Hücre aracılı vaskülitte, enfektif
hücreler primer olarak T sitotoksik
hücrelerdir. Epinöral ve endonöral
damarlara karşı T hücre aracılı cevap
sürecinin vaskülitik nöropatilerin
patogenezinde önemli olduğu
bilinmektedir.
Patofizyoloji-5
• Endotel hücre fibroblast ve düz kas
hücre proliferasyonu, damar duvarı
kalınlaşması, sekonder tromboz ve
damar tıkanıklığı ile sonuçlanır.
• Periferik sinirler, otoregülasyon
kapasitesinin az olması nedeniyle
vaskülitik süreçlerde oluşan perfüzyon
basıncındaki değişikliklere hassastır.
• Gelişen sinir iskemisi asıl patolojik süreç
olan aksonal dejenerasyon ile sonlanır.
Patofizyoloji-6
• Sinir hasarı, en çok proksimal sinirler ve
ana ekstremiteleri besleyen arterler
arasındaki ortak sulama alanında
belirgindir.
Sınıflama-1
• 1994 yılında Sistemik Vaskülit Terminolojisi
konulu Chapel Hill Konsensus Konferansı’nda
damar büyüklüğü ve patolojisine dayalı
sınıflandırma kriterleri önerilmiştir.
• Damarların doğrudan bakteriyel, fungal ya da
viral ajanlarla gelişen inflamasyonu ve uyaranı
bilinmeyen primer immünolojik
mekenizmalardan kaynaklanan damar hasarı
olarak ikiye ayıran sınıflama ile kombine
edildiğinde bu çalışma daha da değer
kazanmıştır.
Sınıflama-2
I- Direkt enfeksiyona bağlı gelişen
vaskülitler
1- Bakteriyel (B hem. Strep., IE, Lyme)
2- Viral (CMV, HIV, HTLV-1, HZV)
3- Riketziyal
4- Fungal (Kriptokok, aspergillus)
Sınıflama-3
II- İmmunolojik mekanizmalar ile oluşan vaskülitler
A- Sistemik nekrotizan vaskülitler
1- Klasik PAN
2- Hepatit B’ye bağlı PAN
3- ANCA ile ilişkili vaskülitler
a-Mikroskopik polianjitis
b-Churg-Strauss sendromu
c-Wegener granülomatozisi
4- Bağ dokusu hastalıkları ile birlikte olanlar
a-R.A.
b-Sjögren sendromu
c-SLE
d-Mikst konnektif doku hastalıkları
Sınıflama-4
II B- Hipersensitivite vaskülitleri
1- Henoch-Schonlein purpura
2- İlaca bağlı ( amfetaminler, kokain)
3- Enfeksiyonlara bağlı
4- Kriyoglobülinemik (hepatit C)
(kriyoglobülinemi %50 hastada nöropati ile
beraberdir)
5- Maliniteye bağlı
6- Diyabetik ve idyopatik lumbosakral
radikülopleksonöropati
Sınıflama-5
II C- Dev Hücreli Arteritler
1- Temporal arterit ( hastaların %15’inden
azında periferik nöropati saptanır)
2- Takayasu arteriti
II D- Sınırlı Vaskülitler
1- İzole periferik sinir sistemi vasküliti
2- İzole santral sinir sistemi vasküliti
3- Diğer organların izole vaskülitleri
ANCA
-anti nötrofil sitoplazmik antikor• ANCA’lar nötrofil ve monositlerin sitoplazmik
proteinlerine karşı gelişen antikorlardır
• İmmun floresan ile boyanma özelliklerine göre
2 tip ANCA paterni tanımlanmıştır;
cANCA ve pANCA
• cANCA aktif Wegener granlümatozisi için çok
spesifik ve sensitif bir belirleyicidir
• pANCA özgün değildir
• ANCA’lar için hedef antijenler proteinaz 3 ve
MPO’dur. Bu hedefler ELİSA ile ayırt
edilebilinir
PAN
• En sık gözlenen ve PSV ile en sık
birliktelik gösteren vaskülittir
• Hastaların %60’ında nöropati gelişir
• Organ tutulumu yanında Multipl
mononöropati ya da distal simetrik pnp
sıktır
• %30 hastada HBsAg (+)
• Sıklıkla renal, hepatik ve viseral kan
damarlarında anevrizma saptanır
Mikroskobik Polianjitis
• Aretriolleri, kapiller damarları ve venülleri
etkileyen, patoloji preparatlarında immün
depolanma saptanmayan (ya da minimal) nongranülomatöz sistemik bir vaskülittir
• Klinik PAN’a benzer ancak hızlı ilerleyen
glomerülonefrit ve %50 hastada pulmoner
tutulum varlığı ayırdedicidir
• HBsAg ve viseral anevrizmalar çok nadirdir
• %60’ında pANCA + MPO, %30’unda PR3
spesifiktir
• Hastaların %20’sinde nöropati gelişmektedir
Churg-Strauss Sendromu
(Allerjik anjitis ve granülomatozis)
• Nadir, eozinofili ve astım ile karakterize
vaskülit
• Pulmoner damarları etkileyen vaskülit
sonucunda pulmoner infiltrasyonlar
izlenmektedir
• PAN’a göre daha küçük arterler, kapiller
damarlar ve venüller etkilenir
• PAN gibi; ANCA(+), %60 nöropati ve bxp’de T
hücre baskın histolojik görünüm var
• Sinirlerde eozinofilik infiltratlar bulunur ama
granülom yoktur
• Organ bxp ile %20, otopsi ile %40 eozinofilik
granülom gösterilebilir
Wegener Granülomatozisi
• Hem böbrekleri hem de akciğerleri tutan,
granülom gelişimi ile seyreden ve mikroskopik
polianjitisten farklı olarak küçük ve orta çaplı
arter ve venleri etkileyen nekrotizan
vaskülittir
• Aktif hastalıkta cANCA (+) çok sık, %25
oranında MPO-cANCA (+) olabilir
• %15 hastada periferik nöropati gelişir
• %10 hastada kranyal sinir ( özellikle 2,6,7)
tutulur ve bu durum vaskülitten çok
menenjiyal granülomun yayılması ile ortaya
çıkar
Polianjitis sendromları
• Hhb majör vaskülit grubuna dahil olmaya
yetecek özelliklere sahip olmayan
sistemik nekrotizan vaskülit grubudur
• Hastalar sistemik nekrotizan vaskülit alt
gruplarından en az bir özelliğe sahiptir
Romatoid Artrit
• Konnektif doku hastalıklarından en sık
vaskülite neden olan RA’dır
• RA toplumun %1’ini etkilemektedir
• %5-10 hastada vaskülit gelişir ve bu durum
hastalık başlamasında sonraki 10-15 yıl içinde
ortaya çıkar
• Patogenez?
• Nöropati gn romatoid nodülleri, kronik deri
değişiklikleri ve eklem dışı belirtileri ile
şiddetli RA çerçevesinde gelişmektedir
• Tipik olarak hastalar ateş, halsizlik ve kilo
kaybı yanında cilt ve gis tutulumu gösterirler
Sjögren Sendromu
• Primer Sjögren, kerotokonjunktivitis sicca ve
kserostomi ile karakterizedir
• Diğer bağ dokusu hastalıkları ile birlikte olan
sicca sendromu ikincil sjögren adını alır
• Tanı; seroloji, Schirmer testi, korneal
abrazyonları rose bengal ile boyanması ve alt
dudaktan yapılan bxp’de minör tükrük
bezlerinde lenfoid infiltrasyonların görülmesi
ile konur
• %10-20 nöropati vardır ve nöropati hastaların
%40’ında sicca belirtilerinden önce ortaya
çıkar
• Duysal ve trigeminal nöropatiyi de içeren geniş
spektrumlu nöropatik sendromlar
saptanmaktadır
SLE
• SLE nöropati insidansı %10-15 olarak tahmin
edilmesine rağmen prospektif bir çalışmada
hastaların %85’inde PS tutulum bulgularının
olduğu bildirilmiştir
• Böbrek, cilt ve eklem tutulumu nedeniyle
nöropati göreceli olarak daha hafiftir
• Tipik olan DS nöropati, ancak %50 hastada
sadece duysal nöropati bulunmaktadır
• Küçük bir grup hastada multipl mononöropati
gösterilmiştir
HSP
• En sık görülen hipersensitivite vaskülitidir
• Tipik olarak kalça ve bacakları tutan
palpabl purpura ile karakterizedir
• Artralji, gis tutulumu ve glomerülonefrit
saptanabilir
• Hastalarda saptanan immün kompleksler
gn IgA içermektedir
• PS tutulumu nadirdir
İlaca bağlı vaskülitler
• İlaç ya da metabolitlerinin oluşturduğu
immün komplekslerden kaynaklanan
vaskülit tipidir
• Çoğu SSS’nde gelişir
• Bazı hastalarda multipl mononöropati de
bildirilmiştir
Neoplazi
• Giderek artan sıklıkta hematolojik
malinitelerle beraber izlenmektedir
• Vaskülit tümörün direkt etkisinden çok
ortaya çıkardığı immün mekanizmalardan
kaynaklanan paraneoplastik bir süreçtir
• Şüphelenilen hastalarda meme, GÜS ve
GİS taranmalıdır
İzole PS tutulumu ile giden sistemik
olmayan vaskülitik nöropatiler
• Vaskülitik nöropatin 1/3’ünün nedenidir
• PAN gibi, epinörium ve perinöriumun küçük ve
orta çaplı arterlerini tutar
• PAN’ın lokalize ya da sınırlı formu olduğu
düşünülmektedir
• Gerçekten bu hastalarda sinir bxp (-) olsa de
kas bxp vasküliti gösterebilir
• AT’da önemli nokta izole PSVN’de daha ağrısız
gidişli ve selim seyirlidir
KLİNİK-1
• Sistemik vaskülitlerde en sık etkilenen
organlar; cilt, böbrekler, eklemler,
karaciğer ve daha az olarak gis ile
akciğerdir
• Ortalama görülme yaşı 60’tır
• Erkek ve kadın cinsi arasında farklılık
bulunmaz
KLİNİK-2
• 273 hastada kilo kaybı, anoreksi, halsizlik, artralji, miyalji ve
ateş görülebilir
• %75 hastada en az 1 atak izlenmekle beraber %25 olguda
başlangıçtan itibaren ilerleyici klinik izlenmektedir
• Belirtilerin başlangıcından 3 hafta- 5 yıl sonra tanı konulmaktadır
• Tipik olarak birden fazla PS dağılımında ağrı, duyu ve kuvvet
kaybı vardır
• Asimetrik ya da multifokal ağrılı SM tutulum en sık görülür
• Hem ince hem de kalın duysal lifler tutulur
• %80 hastada nöropati ağrılıdır
• Derin duyu bozukluğu kalın duysal liflerin etkilenmesine bağlı
gelişir
• Simetrik ya da asimetrik olarak DTR’lerde azalma ya da kayıp
bulunabilir
KLİNİK-3
• Hastalığın başlangıcı haftalar ve aylar
içinde olurken, akut ya da yıllarca devam
eden sinsi bir seyir de gösterebilir
• Tipik olarak etkilenen alanda lokalize
akut ağrı ile başlar
• Birkaç yıl içinde etkilenen sinirde derin
ağrı ve yanma hissi gelişmektedir
• Ardından kaslarda kuvvetsizlik gelişir
KLİNİK-4
• %20-40 hastada multipl pnp klinik olarak
tanımlanabilecek kadar büyük sinirlere ait bulgularla
prezente olur
• Sırasıyla; peroneal sinir ( %90), tibial sinir ( %38),
ulnar sinir (%35) ve median sinir (%26) tutulumu en
sık gözlenmektedir
• Neden bazı sinirlerin daha sık etkilenir?
Belki de kollateral kan akımı farklılıkları bunda önemli
olabilir
• Distal simetrik pnp %25-30 oranında ve 2. sıklıkla
saptanan klinik prezentasyon şeklidir
• En sık 7. olmak üzere 3., 6. ve 10. kranyal sinirler de
tutulabilmektedir
Laboratuvar-1
• Yapılması zorunlu testler; CBC, ESR, AKŞ (Hb
A1c), BFT, KcFT, TİT, PA akciğer grafisi,
ANA, RF, serum kompleman düzeyleri, serum
immünofiksasyonu ve serum kantitatif Ig’leri
• Yapılması tüm hastalarda zorunlu olmayan
testler; ANCA, kriyoglobülinler, Anti dsDNA,
Anti SSA (Ro) ve SSB (La), Anti Sm, Anti Scl
70 ve sentromeri, Anti HIV, Anti HTLV-1,
Lyme, Hepatit B serolojisi, Hepatit C
serolojisi ve RNA, ACE
Laboratuvar-2
• Elektrofizyolojik çalışmalar ( duyu sinirleri ve bileşik kas aksiyon
potansiyellerinde multifokal aksonal hasar belirlenir)
• Sinir biyopsisi ( tercihen süperfisyal peroneal sinir seçilmelidir,
beraberinde peroneus brevis kasından örnek alma imkanı da
sağlar)
• Tek bir sinir biyopsisi ile en iyi merkezlerde bile %50-60
oranında tanı konulabilmektedir
• Patolojik olarak %80 oranında Ig ve kompleman birikimi
gösterilebilmektedir
• BOS incelemelerinde 1/3 hastada orta derecede protein artışı
saptanmaktadır. Hücre varsa SSS’nin de etkilendiği düşünülür
Multifokal Nöropatilerde Ayırıcı Tanı
-1
A- İskemik nöropatiler
PS vasküliti
Diyabetik LS radikülopleksus nöropatisi
B- İnflamatuar/İmmün aracılı nöropatiler
Sarkoidoz
MF SM demiyelinizan nöropati ( Lewis-Sumner sendromu)
MMN
İdyopatik brakiyal ve LS pleksopati
C- Enfeksiyöz Nöropatiler
Lepra
Lyme
Viral ( HIV, HTLV-1, VZV, CMV )
Diğer ( grup A beta hem strep, HAV, MP)
Multifokal Nöropatilerde Ayırıcı
Tanı -2
D- İlaca bağlı nöropatiler
Antibiyotikler ( penisilin, sülfonamidler)
İnterferon Alfa
Amfetaminler, kokain, eroin
E- Herediter nöropatiler
Basınç palsisinden sorumlu herediter nöropati (
tomaküloz nöropati)
Herediter nöraljik amyotrofi
Tangier Hastalığı
F- Multipl PS hasarı
G- Malignite ile ilişkili nöropatiler
Sinirin tm ile infiltrasyonu ya da kompresyonu
TEDAVİ -1
•
•
•
•
1- Antijenin uzaklaştırılması
2- Damar oklüzyonlarının engellenmesi
3- İmmün supresif tedavi
4- Yan etkilerin önlenmesi ve
destekleyici yaklaşımlar
TEDAVİ -2
Antijenin uzaklaştırılması:
a- İlaca bağlı vaskülitlerde ilacın kesilmesi
yanında ağır durumlarda immün supresif tedavi
b- Paraneoplazi durumunda tümörün tedavisi
ile hastalar sıklıkla düzelmektedir
c- Kronik viral enfeksiyonlarda; antiviral
ajanlar, plazmaferez ve ancak ağır
vaskülitlerde steroid eklenir ( tek başına
immün supresan tedavi hastalığı ağırlaştırır)
TEDAVİ -3
Damar oklüzyonlarının engellenmesi;
-HT, DM ve HL tedavisi
-Sigara ve vazokonstriktif ilaçların
kesilmesi
- Düşük doz aspirin kullanılması
TEDAVİ -3
• İmmünsupresif Tedavi; Ana Tedavidir
- Nöropati olsun ya da olmasın sistemik vaskülit varsa
Steroid+siklofosfamid
- İzole SSS’nde duysal ağırlıklı nöropati varsa tedavi
kortikosteroid monoterapisi, takipte ilerleme olursa
siklofosfamid eklenir
- Siklofosfamidi tolere edemeyen hastalarda remisyon sağlamak
için MTX, remisyonu sürdürmek için AZT+MTX
- Plazmaferez, İVİG gündemde
Ayrıca; lenfosit deplesyonu sağlayan monoklonal antikorlar ve
antitimosit globülini, infliximab (anti TNF-alfa AK), rituximab ( B
hücre CD 20 AK), mycophenolate mofetil, interlökin reseptör
antagonistleri ve otolog kök hücre transplantasyonu araştırma
aşamasında olan tedavi yöntemleridir.
TEDAVİ -4
Yan etkilerin önlenmesi ve destekleyici
yaklaşımlar:
- Ağrı kontrolü
-FTR ve uygun egzersiz proğramı
- Depresyon ve diğer psikolojik
rahatsızlıkların tedavisi
PROGNOZ
• Genel olarak altta yatan sistemik
vaskülite bağlı olarak prognoz
değişmektedir
TEŞEKKÜRLER