Transcript HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ

Tanımlama
The Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)’ye göre:
Basınç odasında, 1 ATA* (760mmHg) den daha
yüksek basınç altında hastaya maske, özel başlık,
endotrakeal tüp ile veya ortamdan aralıklı olarak
%100 oksijen solutulması işlemidir
* ATA: Atmosphere Absolute
2
Hiperbarik oksijen tedavisi;
Solunumun ventilasyon, transport veya diffüzyon
fazlarındaki aksaklıklara bağlı ortaya çıkan
hipoksinin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir
3
Tarihçe
1662 Henshaw “domicilum”(ilk oda)
1872 Klinik uygulama
1930 Drager dekompresyon hastalığı
Behnke Shaw Amerikan ordusunun
araştırmaları
1950-60 HBO tedavi modalitesi
Türkiyede ise 1950 li yıllarda deniz
kuvvetlerine basınç odalı kurtarma
gemileri alınarak başlanmıştır
4
Türkiye
GATA
HAYDARPAŞA ASKERİ HASTANESİ
ESKİŞEHİR HAVA HASTANESİ
GÖLCÜK DENİZ HASTANESİ
İ.Ü.İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
TSK REHABİLİTASYON MERKEZİ
5
HBO Tedavisinin Etki Mekanizması
OKSİJENİN
Plazmada çözünürlüğünün, parsiyel
basıncının ve konsantrasyonunun 20 kat
artmasına dayanır
6
Atmosfer bir gaz karışımıdır. Bu karışımın;
Oksijen
Nitrojen
CO2
Diğer gazlar
%20.94
Pratik açıdan
%78.08
%0.04
%21 i oksijen
%79 u nitrojendir
7
HBO Tedavisinin Fizyolojik Temeli
1 gr Hb
100ml kan
1.34 ml O2
15 gr Hb
1 ATA’da hava
3 ATA’da %100 O2
20.1 ml O2
%100sature olursa
0.3 ml O2 plazmada çözünür
6.8 ml O2 plazmada çözünür
8
• 1 ATA da 100 ml arteryel kanda 20 ml O2
• 100 ml venöz kanda 14 ml O2
• 6 ml O2 dokuda kalır
Aynı zamanda 3 ATA
% 100 O2 solumada plazmada
çözünen O2 miktarıdır
9
İki atmosfer basınçta oksijen normal
seviyedekinin birkaç katı daha fazla oranda
eriyebilmekte ve doku oksijenasyonunu
belirgin şekilde arttırmaktadır.
Plazmada eriyen oksijen yüksek bir potansiyel
ile kapillerlerden etrafını çeviren dokuya diffüze
olabilmektedir.
10
Basınç Odaları
Monoplace
O2
Multiplace
O2+Hava
11
Odaların Karşılaştırılması
Monoplace
Klostrofobik
Full O2 içerir
Yangın riski
Düşük maliyet
Portabl
Multiplace
Hasta ile temas olası
Girişim olanağı
O2 maske ile verilir
Daha az yangın riski
Kros infeksiyon riski
12
Gaz kanunları
Boyle kanunu
Basıncın artışıyla, dolaşımdaki ve
dokulardaki gazların hacimleri ve gaz
kabarcıklarının çapları küçülür
Dalton kanunu
Bir gaz karışımının basıncı, karışımı
oluşturan gazların parsiyel basınçlarının
toplamına eşittir
Henry kanunu
Eriyen gazın
yoğunluğu=(Basınç)X(Erime katsayısı)
Basınç artınca plazmada oksijenin
çözünürlüğü artar
13
Karşılaştırma
Normal
PaO2
:
100 mmHg
PtO2
:
55 mmHg
C(a-v)O2:
3 ml/L
3ATA
2000 mmHg
500 mmHg
60 ml/L
Hb olmadan doku oksijenasyonunu sağlayabilmek
Daha uç noktalara ulaşabilmek
14
HBO Tedavisinin Etkisi
Doğrudan doğruya basınca
Kan akımındaki değişikliğe,
Dokulara ve hücrelere bağlıdır.
Oksijen farklı dozlarda farklı etkiler
ortaya çıkaran bir ilaç gibi etkili olur
15
HİPERBARİK OKSİJEN UYGULAMASI İLE İKİ TEMEL ETKİ OLUŞUR
Mekanik etki veya basıncın direk etkisi,
Vücuttaki tüm dokularda, kanda ve hücrelerde
oksijen parsiyel basıncının artışı
16
Basıncın Direk Etkisi
Boyle kanununa göre, basıncın artışıyla,
dolaşımdaki ve dokulardaki gazların hacimleri ve gaz
kabarcıklarının çapları küçülür.
Kabarcıklar küçüldükce yüzey gerilimi
artacağından, çap belli bir değere düştükten sonra
kollabe olup absorbe edilir.
Dekompresyon hastalığı
İatrojenik hava embolisi
17
Artmış Oksijen Konsantrasyonu
ve Basıncının Etkileri
Hiperoksijenizasyon etkisi
Yara iyileşmesine etkisi
Vazokonstrüksiyon etkisi
(anti ödem etki)
Neovaskülarizasyon
Enfeksiyonlara olan etki
18
Primer Etkileri
Hiperoksijenasyon
Gaz kabarcığının küçültülmesi
Kitle etkisi
Sekonder Etkileri
Vazokonstriksiyon
Anjiogenezis
Fibroblast proliferasyonu
Lökosit oksiditatif öldürme
Toksin inhibisyonu
Antibiyotik sinerjisi
19
Hiperoksijenizasyon- I
Tüm dokularda ve vücut sıvılarında oksijen
konsantrasyonu ve parsiyel basıncı yükselerek
çok etkili bir oksijen diffüzyonu sağlanır
20
Hiperoksijenizasyon- II
Mitokondrial O2 parsiyel basıncını
enzimatik reaksiyonların devamını sağlar.
artırıp
Tüm hücrelerde aerobik metabolizmanın devam
etmesi sağlanır
21
Hiperoksijenizasyon- III
Doku kan akım hızı dokulara oksijeni taşıması
bakımından doku oksijen parsiyel basıncı ile ilgilidir.
En etkili hücresel oksijenlenme çok yüksek arteriel PO2
de ve çok düşük kan akımı hızında olur.
HBO tedavisi vazokonstriksiyonla kan akımını azaltıp
çok yüksek arteriyel PO2 oluşturup en etkili ve en iyi
hücresel oksijenlenmeyi sağlar.
22
Vazokonstrüksiyon
O2 dokuda PO2 artırırken, eş zamanlı olarak da
vazokonstrüksiyon yapan tek ilaçtır
Alfa adrenerjik reseptörlere etki yapar,
Hasarlı dokuda kan akımı ve diapedezi %10-25 azaltıp,
plazma O2 içeriğini 10 kat artırır
Oksijenin kapiller difüzyon mesafesini artırıp greft yerlerinde
intertisyel ödemi azaltır, yanık, crush injuri ve kompartman
sendromunda kullanılır
23
Antiödem Etki
HBOnun oluşturduğu vazokonstruksiyonla;


kapiller kan basıncı düşer
diapedez ve vasküler permeabilite azalır
24

Böylece transkapiller sıvı geçişi azalarak ekstravasküler sıvı
rezorpsiyonu hızlanır.

Intersitisyel sıvı basıncı düşer hipoksi ve iskeminin yaptığı
ödem geriler.
HBO nun anti ödem etkisinden;





Yanıklarda,
Serebral ödemde,
Periferik travmalarda,
Embolilerde,
Purpura fulminans tedavisinde faydalanılmaktadır.
25
Yaraya Etki - I
Yaralanmış doku hipoksiktir.
Parsiyel oksijen basıncı 5-15
mmHg’ya hatta sıfıra düşer.
26
Yaraya Etki - II
Yara iyileşmesi için gerekli
kollajenin fibroblastlarca
sentezlenmesi için minimum
30-40 mmHg ortalama 80
mmHg parsiyel oksijen
basıncı gereklidir
27
Yaraya Etki - III
HBO yaralı dokuda
oksijen parsiyel basıncını
250-300 mmHg ya
yükselterek fibroblast
proliferasyonunu artırıp ,
kollajen sentezini ve kollajen
matriksin gelişimini sağlar
28
Kemik Dokuya Etki
Osteoblastik ve osteoklastik aktivasyonu artırarak
osteogenezisi hızlandırır.
HBO Tedavisi Oksijen Parsiyel Basıncını
Enfekte kemikte
23 mmHg dan--------250 mmHg ya çıkarmış.
Sağlam kemikte
45 mmHg den-------322 mmHg ya çıkarmıştır
29
Neovaskülarizasyon Etkisi


Hiperbarik ortamda oksijen
kapiller proliferasyonu uyarır
(anjiogenesis) Fibroblastların
uyarılması kollajen sentezini
artırarak yeni kapiller ağa zemin
desteği sağlar.
Damar yapımının temel maddesi
olan mukopolisakkarit sentezini
hızlandırıp artırarak yeni kapiller
ağın gelişimini hızlandırır
Greft/flap korunması
Osteoradyonekrozis
Radyoendoartrites obliterans
Kronik yaralar
30
Enfeksiyonlara Etki- I
PMNL ve makrofajlar bakteriel enfeksiyonlara
karşı savunma mekanizmalarının en önemlileridir
PMNL’lere antimikrobik aktiviteleri için oksijen
gerekir
31
Enfeksiyonlara Etki -II
Oksijene bağlı mikrop öldürücü aktivite, moleküler
oksijenin indirgenmesiyle oluşan süperoksit anyonhidroksil radikalleri ve tek oksijen atomunun
oluşmasıyla gerçekleşir.
Fagositozis:
NADPH oksidaz ile aktive edilir ve oksijenin süperoksit
anyona indirgenmesi ile de katalize edilir
32
Enfeksiyonlara Etki -III
HBO tedavisi ile enfeksiyon bölgesinde hiperoksi
oluşturulup PMNL’nin çok fazla serbest oksijen
radikali oluşturması sağlanarak enfeksiyonla
mücadeleye yardımcı olunur.
33
Enfeksiyonlara Etki -IV
HBO tedavisi sırasında hipoksik enfeksiyon
bölgesinde oluşan aşırı oksijen radikalleri
bakterinin amino asit metabolizmasını ve
protein sentezini bozarak enfeksiyonlarla
mücadeleye yardımcı olur.
34
35
Antibiyotik Aktivitesine Etki
HBO antibiyotiklerin optimal bir etki yapabilmeleri için gerekli
olan doku oksijen basıncını sağlar. Örneğin; aminoglikozitlerin
etkisi anoksik ortamda azalır. Çünkü oksijen ilacı bakteri içine
taşımak için gereklidir.
O2 indirekt sinerji ile yaralı dokunun düşük pH’ını yükselterek
Ortamı hiperoksik yaparak
Sinerjik etkiyle bazı antibiyotiklerin (vankomisin, aminoglikozid,
sülfonamid, kinolon) etkinliğini artırır
36
Anti Toksik Etki
HBO toksinlerin direk üretimini engelleyerek yada etki
metabolizmasını etkileyerek antitoksik ozellik gösterir
Clostridial alfa toksin
Lesitinaz
Clostridial alfa toksin
Lesitinaz
CO zehirlenmesi
Hemoglobine ve sitokrom enzimlerine bağlanmış olan CO’ nin
eliminasyonunu hızlandırır.
Plazmada yeterince çözünmüş oksijen taşınarak doku
metabolizmasının ve yaşamının devamını salar.
Normobarik şartlarda COHb in yarılanma ömrü 5.5 saat iken, 3
ATA da HBO tedavisi ile 23 dk’ya iner.
37
Kitle Etkisi(gas wash out)
Bir gaz vücutta artınca diğerleri uzaklaştırılır
Özellikle basınç altında yani HBO tedavisi esnasında
gerçekleşir
Bu durum CO ve siyanid intoksikasyonu tedavisinin
temellerini oluşturur
38
HBO-Hipoksi
Neden ne olursa olsun oksijen defisiti beyin
dokusundaki patolojik değişikliklerin kötü döngüsünü
başlatır.
Primer beyin harabiyeti- hipoksi- ödem- hipoksinin
artışı- sekonder beyin harabiyeti
Bu zinciri kırmak için beyin dokusuna uygun oksijeni
ulaştırabilmek amacı ile hipokside HBO tedavisi
uygulanmaktadır.
39
İskemi
Post-iskemik ödemde azalma
ATP’de azalmayı kısıtlar
Laktat birikimini azaltır
40
HBO ?
İmmun sistem
Oksijen transportu
Hemodinami
Hipoksi /Ödem azaltma
İskemi/İnfeksiyon’a karşı konak yanıtını
artırma
41
HBO’nun KVS’e Etkileri
Kalp hızı
Kontraktilite
Strok volum
C.O.
AKB
SVR
42
Vital organlara kan akımı ve oksijen
sunusunun azaldığı her yer HBO için
uygulama alanıdır
43
Mutlak Endikasyonları
Dekomprasyon hastalığı
Arteryel gaz embolisi
Karbon monoksit intoksikasyonu
44
UHMS Endikasyonları
CO, siyanid, duman intoksikasyonu
Klostridial myositis ve myonekrozis
Crush injurüler
Bazı problemli yaralar
İleri derecede ciddi anemiler
İntrakranial apseler
Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonları
Refraktör osteomyelit
Deri flap/greftleri
Gecikmiş radyasyon injirüsü
Termal yanıklar
45
Arteryel Gaz Embolisi
Gaz sıkıştırılınca hacmi azalacaktır. Örneğin; basınç 3
kat artınca hacimde 2/3 azalacaktır
Gazın hacmindeki bu azalma gaz embolisi ve
dekompresyon hastalığında tedavi yaklaşımı olarak
kullanılmaktadır.
46
Akut Dekompresyon Hastalığı
Dekompresyon sonucu dokularda oluşan ya da
pulmoner barotravmayla dolaşımda serbeştleşen inert
gaz baloncukları, akut dekompresyon hastalığı (DKH)
olarak bilinen durumu ortaya çıkarabilir.
Baloncuklar direk ya da dolaylı olarak doku hasarı
oluştururlar
47
CO İntoksikasyonu
Karbonmonoksid (CO) zehirlenmeleri kazaen veya intihar amacı ile
olmaktadır.
ABD’de ilk yardım servislerine CO zehirlenmesi nedeni ile yılda 40.000
dolayında başvuru olmakta, 1000 kadarı ölümle sonlanmaktadır.
İlk yardımda değerlendirilen olguların %5-6 sı HBO tedavisi görmektedir.
CO oksijene bağlanarak dokulara oksijenin gitmesine engel olmaktadır.
Oksijen, özellikle hiperbarik oksijen CO’in vücuttan atılımını hızlandırmakta,
beyin ve kalp gibi duyarlı dokulara oksijenin gitmesini sağlamaktadır.
CO zehirlenmesinde geleneksel olarak HBO tedavisinin kullanılma mantığı
budur.
48
CO tetiklediği sitrik oksitten oluşan oksidanlar damar
zedelenmelerine neden olmaktadır.
CO aynı zamanda hücre enerji metabolizmasında bozulmaya ve oksijen
serbest radikallerin intrasellüler üretimine neden olarak SSS hücrelerinde
zedelenmeler oluşturmaktadır.
Hayvan deneyleri normobarik oksijenin değil ama, hiperbarik oksijenin bu
mekanizmaları bloke ettiğini göstermiştir.
Hafif-orta derecede CO zehirlenmesi olan ve HBO tedavisi gören 30 olguda
3 aylık takipte hafıza kaybı, kognitif bozukluk veya diğer geç olarak ortaya
çıkan nörolojik sekel saptanmamış, ancak normobarik oksijen verilen 30
olgunun 7 sinde istatiksel olarak anlamlılık gösteren bu tür komplikasyonlar
görülmüştür
(Thom S R et al.Delayed neurologic sequela after carbonmonoxide poisoning:prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med.1995;
25:474-480).
49
Bütün olgulara yüksek akımlı, geri dönümlü olmayan
(nonrebreathing) maske aracılığı ile %100 Oksijen
başlanmalıdır.
Zehirlenme şiddetli ise ve %100 oksijen verilirken
semptomlar 4-6 saat içinde hala devam ediyor ise
HBO tedavisine geçilmelidir.
%100 oksijen ile semptomlar kayboluyor ise daha
fazla tedaviye gerek yoktur.
50
Klinik Manifestasyonları
Başağrısı
Konfüzyon
Bulanık görme
Bulantı/kusma
Taşikardi/taşipna/ataksi
Konvulsiyonlar
Kardiyak ritm bozuklukları /iskemi
Koma
51
Nörolojik Hasarları
Kronik başağrısı
Kognitif defisitler
Kişilik bozuklukları
Afazi
Kortikal körlük
Psikoz
Hareket bozuklukları
Parkinson hastalığı
52
53
Anemi
Major kan kaybı/hemoliz
Hipoksi/iskemi
Replasman yapılamıyorsa
HBO Hb’yi kompanse edebilir
25 hasta %50 volum kaybı %70 survival (Hart)
UHMS: 3 ATA ,2-4 saatlik peryod,3-4/gün
54
Nörolojik Patolojiler
Serebral ödem
Koma
Migren
Beyin abseleri
Serebral palsy
Spinal kord yaralanmaları
Multipl Sklerozis
Periferik nöropati
Demans
Musküler distrofiler
Miyasthenia Gravis
STROKE ?
55
Beyin Ödemi-1
Kortikosteroidler
Ozmotik diüretikler
Hiperozmolar ajanlar
Hipervantilasyon
Barbiturat koması
Ventriküler direnaj
Konvansiyonel
tedavi
56
Beyin Ödemi-2
Konvansiyonal tedavi yetersiz ise
Oksijenasyonu bozmadan serebral kan akımını azaltarak
Hipoksinin engellenerek hipoksi/ödem döngüsünün
kırılması ile endike olmaktadır
57
İskemi/Anoksi/Koma
Gerek deneysel gerekse klinik çalışmalarda
bilinçin düzelmesinde yararlı olduğu gösterilmiştir
İlk 3 saat içinde uygulanmaya başlanmışsa
olguların %75 inden fazlasında düzelme ileri derecede
anlamlı veya tam olmaktadır.
24 saati aşmışsa sınırlı yararı olup düşük basınç
ve uzun süreli tedavi gerekmektedir
58
Beyin Abseleri
Cerrahi teknik olarak yeterli olmayabilir
Antibiyotikler abseye penetre olamayabilirler
Genellikle ajan patojen anaerobtur
Bu nedenlerden HBO tedavisi yararlıdır
Ölüm oranı %20 den 2’ye inmiştir
59
Kafa Travmaları
Serebral ödemi ve artan intrakraniyal basıncı
azaltıcı etkisinden yararlanmak için yardımcı tedavi
olarak
Post operatif serebral ödemin problem olduğu
durumlarda yardımcı tedavi olarak
Akut spinal kord yaralanmalarında kullanımı
anektodaldir ve erken dönemde (4 saat) tedaviye
başlandığı zaman etkin olmakta
60
Periferik Nöropati
Spinal kök ganglionlarında intoksikasyona
uğramış nöronların ölümünü engellemekte ve
periferik bölümde rejenerasyonu hızlandırmaktadır
Streptozin ile oluşturulan diyabetik ratlarda
gelişen nöropatinin 4 haftalık (2 ATA, 2 saat, haftada
5 gün) HBO tedavisinin nöropatiyi kısmen düzelttiğini
bildirmişlerdir.
61
Komplikasyonlar

Oksijen toksisitesi

SSS toksisitesi

Ortakulak ve sinüs barotravması
Otitis media /timpanik rüptür
Pulmoner barotravma

Dental barotravma


Klostrofobi

Yangın
Fetüs
Tümör
Ø
62
Hiperbarik Oksijen Tedavisinin uygulanımı süresince
en sık rastlanan komplikasyon ortakulak
barotravmasıdır.
Daha çok üst solunum infeksiyonunun varlığında ve
valsalva ile orta kulak basınç eşitleme hareketinin
doğru yapılmamasından kaynaklanmaktadır
63
Zorlu valsalva sonrasında kulakta oval veya yuvarlak
pencere rüptürü, sinüs sıkışması, myopi, oksijenin
santral sinir sistemi ve pulmoner sisteme toksisitesi
görülebilecek diğer komplikasyonlardır.
Yapılan çalışmalarda 2- 2.4 ATA basınçta hava molalı
oksijen tedavisiyle pulmoner semptomlar
görülmemiştir.
2.4 ATA’da konvülsiyon görülme sıklığı ise 1.3/10.000
64
Oksijen Toksisitesinin Kliniği
SSS
Bulantı/Kusma
Konvülsiyonlar
Terleme
Solgunluk
Kas kontraksiyonları
Anksiyete
Görsel değişiklikler
Tinnitus
Pulmoner
Kuru öksürük
Substernal gögüs ağrısı
Bronşitis
Nefes darlığı
Pulmoner ödem
Pulmoner fibrozis
65
Kontrendikasyonlar
Tek mutlak kontrendikasyonu
Tedavi edilmemiş TANSİYON PNÖMOTORAKS
66
Relatif Kontrendikasyonlar
Ağır aritmiler
KOAH
ÜSYE
Yüksek ateş
Konjenital sferositoz
Epilepsi
Geçirilmiş toraks operasyonu
Kondüktif tip sağırlıkla ilgili geçirilmiş cerrahi
Gebelik
67
Tedavi Protokolları
2.0 ATA 02 90 dak.
3.0 ATA 02 90 dak.
Yara iyileşmesi
Flep/greft
Termal yanıklar
Osteomyelit
Crush injurü
Karbon monoksit
Klostridial gangren
68
HBO tedavisi 60-90-120 dakikalık seanslar halinde uygulanır
Endikasyona göre günde 2-3 veya daha fazla seans
uygulanabilir.
Olumlu etkilerinin görülmesi için en az 10-15 saat tedavi
uygulanmalıdır.
Toplam tedavi süresi bazı hastalıklarda 80-120 saati bulabilir.
69
Tedavi sırasında Hasta Ne Hisseder ?
Tedavinin ilk evresi kompresyondur, yani kabin basıncı yavaşça
artar.
Sıcaklık artmaya başlar.
Hasta kulaklarında bir dolgunluk hisseder, fakat bu his geçicidir.
Kabin içinde hasta uyayabilir, TV seyredebilir, müzik dinleyebilir.
Tedavi bittikten sonra basınç yavaşça azaltılır
70
Yoğun Bakım Hastaları
Y.Bakımda planlama
Hasta onamı
Tüm hatların güvenceye alınması
Sedo/analjezi
Transport esnasında resüsisatif destek
Basınç odasında aparatların kontrolu
71
Maliyet
 ABD’lerinde ortalama 90 dk.lık bir HBO tedavisinin
maliyeti $300 ve $400 arasındadır
 30 ile 40 seanslık radionekroz ya da yara
tedavisinin maliyeti ise $9,000 ile $16,000
arasındadır.
 Osteoradyonekroz tanısı alan bir hastanın hastane
ve tedavi masrafları ile kıyaslandığında, HBO
tedavisiyle $96,000 daha az para harcanmaktadır.
72
73
Sonuç
HBO pahalı, evrenselleşmemiş, risklerde taşıyan bir
tedavi modalitesi
Dekompresyon ve Emboli dışında kullanımları yeterli
kanıta dayanmamakta
Nörolojik hastalıklarda özelliklede iskemik strokda
yararlı değil
Etkinliği ve güvenirliğini değerlendirmek için ileri
araştırmalara gereksinim vardır
74
75